Нарушения в съня при бебето и детето
Д. Гъдева, Д. Циркова
Асоциация „Българско психоаналитично пространство“
Нарушенията в съня на бебето и малкото дете са често срещан проблем. Недостатъчният сън на детето, а оттам и на родителите, води след себе си редица негативни преживявания. Родителите се чувстват „на ръба на силите си“, в „безизходица“, търсят причините за честото будене на детето, както и изход от тази ситуация… Ето защо нарушенията в съня на детето представляват проблем, който изисква спешно и неотложно решение.
Характеристики на съня
Сънят се разделя на две основни фази:
- фаза на парадоксалния сън – позната още като фаза на очните движения и фаза на бързия сън. Наблюдава се отпускане на мускулния тонус и висок праг на стимулите на събуждане. ЕЕГ-вълните са близки на тези от будното състояние;
- фаза на бавния спокоен сън – протича без моторна активност. Тази фаза е разделена на четири стадия, в зависимост от амплитудите на ЕЕГ-вълните и тези стадии преминават от лек до дълбок сън.
По време на съня се наблюдава периодично редуване на различните фази: парадоксалната фаза се следва от фаза на бавния сън.
При новороденото парадоксалният сън заема близо 50% от времето за сън, за да достигне прогресивно до 20% при възрастните индивиди. Средната продължителност на един цикъл от съня (времето между две парадоксални фази) при детето е 60 мин., а при възрастния 90-120 мин. Бавният сън се наблюдава през първите 4 часа от съня, докато парадоксалният сън преобладава в края на нощта. Съновната дейност се случва през парадоксалната фаза.
Способността за сън и за сънуване не може да бъде сведена само да невробиологичното равнище на функциониране. Нарушенията в съня изискват подробен предварителен анализ на възможните органични нарушения, условията на живот (шум, неподходящо хранене и др.), нарушения от психо-емоционален характер.
Значение на съня за изграждането на чувството за себе си
Безсънието при бебетата е широко разпространено. Установяването на цикъла на сън и бодърстване е важен помощник за ранното развитие на чувството за себе си и примитивния Аз. В способността на бебето да заспива и да остава спящо се открива най-ранния прототип на психичната активност.
При някои кърмачета през първите седмици от живота им могат да се появят застрашаващи живота безсъния, тъй като те спят едва по 3-4 часа в денонощието. За този период от развитието на детето е характерно, че ритъмът на съня се определя от биологичните потребности – бебето се събужда от глад и заспива от удовлетворение. Процесът на заспиване и особено процесът на поддържане на съня са свързани с либидиналното инвестиране. Тези два процеса трябва да бъдат мислени като активност, която носи на бебето вътрешно усещане за комфорт и удоволствие. Ако бебето преживява заспиването като състояние на мъчително отхвърляне, съществува определен риск да възникнат нарушения, свързани със съня. Изведени са два модела на заспиване при бебето. При първия модел бебето е водено от усещането за удовлетвореност и сливане с майката към състояние на либидинална оттегленост и вътрешно спокойствие. Във втория модел сънят на бебето се предшества от фрустриращи преживявания, стрес и болезнено напрежение, след което то заспива в пълно изтощение.
Сънят като акт на отделяне на бебето от майката
Въпреки че проблемът с липсата на сън може да се променя с възрастта на детето, през всеки етап в основата му винаги се открива аспект, свързан с раздялата и индивидуацията между майката и бебето. Плачът на детето и други знаци, показващи стрес, карат майката да търси отговор на спешното искане на бебето и тя интуитивно търси начин да възпроизведе илюзията за единство – използвайки физическия контакт, гласа, ритъма, които създават у бебето чувство за защитеност. По този начин се изгражда жизненоважният вътрешен образ на майчиното обкръжение, който помага на бебето да се отпусне и да заспи. Джойс Макдугал описва как бебето се нуждае от моментите, в които да се научи да се справя със загубата на майка си (за определени интервали от време) чрез създаване на психически обекти, с които да компенсира тази загуба [3]. В началото тези обекти са свързани с усещането за топлотата и мириса на майчиното тяло, позволяващи на детето да заспи с илюзията за майчино присъствие. Впоследствие, при нормални обстоятелства, те се заместват с по-сложно асоциирани с майката заместители – плюшени играчки и специални ритуали. Способността на бебето да направи това може да бъде асистирана или ограничена от несъзнаваните страхове на родителите и техните желания. Честият задаваният от майките въпрос „Да го оставя ли да плаче?“ всъщност се отнася до пространството между незабавното откликване на плача и цялостното изоставяне, водещо до несигурност. Пространство, изпълнено със страхове, тревоги, съмнения и интерпретиране на знаците, които бебето предоставя.
Изследвания на Фейн и Крайслер хвърлят светлина върху един интересен парадокс в отношенията между майките и бебета, страдащи от почти пълна инсомния през първите седмици след раждането – бебета са в състояние да заспят и да поддържат съня само ако бъдат непрекъснато носени на ръце [1]. Проучванията показват, че техните майки частично не успяват във функцията си на защитен щит срещу вълнуващите стимули, защото те упражняват прекомерно тази функция. Поради тревоги, страхове, причини, свързани със собствената им история или с историята на детето, тези майки не позволяват на бебето да развие примитивна форма на психическа активност подобна на сънуването, която да му позволи да спи спокойно след хранене без присъствие на майката. Така бебето се нуждае от самата майката, която да бъде пазител на съня му.
Гневът, породен от проблеми със съня
Критичен проблем за родителите е да се справят с гнева на бебето през нощта, потискайки своя собствен гняв от това, че детето не им позволява да си починат и да се наспят. Повечето от тях се притесняват да не стигнат по-далеч от това да бъдат допустимо твърди с детето си.
Бебетата, които плачат през нощта, карат родителите си да се съмняват в качеството на своето родителство и на своите решения.
От една страна, диференцираната оценка на нарушенията в съня изисква провеждане на структурирано интервю относно режима на бебето, анализ на разказаната история относно бременността и раждането на детето, относно отношенията на родителите като двойка и отношенията на родителите с техните родители. От друга страна, е необходимо добро познаване на проявите на нарушенията на съня и тяхната етиология. Даниел Марсели предлага нарушенията на съня при децата да се разделят в две направления – трудности при заспиване и патологични поведения по време на съня, всяко от които има и свои клинични прояви [2].
Трудности при заспиване
Между втората и шестата година на детето, трудностите при заспиване са почти банални и са част от нормалното развитие на детето – в този период то се намира в пика на моторното си развитие и приема трудно регресията, която изисква заспиването. Освен това през този период се появяват и първите страшни сънища, което допълнително тревожи детето. В резултат то започва да се противопоставя на лягането, прави различни ритуали, иска някакъв контрафобичен обект (запалена лампа, преходен обект, смучене на палец), изпитва нужда да му бъде разказана приказка от родителя. Подготвянето на тази „преходна зона” между будното състояние и съня, който представлява един неконфликтен момент, трябва да позволи на детето да изгради своето чувство за всесилие и да повярва в способността си да контролира както своите нагони, така и регресирането. Родителите предусещат тази нужда и се опитват да създадат или да благоприятстват изграждането на тази преходна зона, като приемат и се съобразяват с желанията на детето. Повечето от трудностите при заспиване свидетелстват за проблем при изграждането на тази преходна зона. Причините могат да бъдат:
- дефектни външни условия: шум, споделена стая с родителите, крайна нерегулярност на часа на лягане;
- неадекватен външен натиск: крайна ригидност, противопоставяне на родителите, от детето което иска да запази господството си над ситуацията или своята автономност;
- тревожно състояние или организирането на външен конфликт, което прави регресията плашеща.
Обстойният анализ на тези фактори трябва да предшества каквато и да е терапия, без да се забравя, че едно просто реорганизиране на пространството може да направи така, че тези трудности да изчезнат.
Клиничните прояви могат да бъдат различни:
- Опозиране на лягането: детето вика, превъзбужда се, изправя се, когато го поставят легнало; понякога едва след дълга борба с родителите и когато вече е рухнало, то заспива;
- Ритуали на лягане: те са често срещани във възрастта 3 – 6 години; детето може да изисква възглавницата му, играчките му, кърпата му, пантофите или друг предмет да са подредени по определен начин, който винаги да бъде сходен. Друг път може да иска чаша с вода, бонбон, повтарянето на една и съща история. Тези дискретни натрапливи прояви изказват тенденцията за контрол над предизвикания страх от прекъсването на отношенията с другия и нагонната поява във възрастта на едипов конфликт;
- Фобия от лягането: тя може да бъде сведена до някакво контрафобично искане – да се запали лампата, вратата да е отворена, понякога обаче може да придобие такава интензивност, че детето да изпада в паника веднага щом започне да се успива и да иска да му се държи ръката, да заспива между родителите си или във фотьойл. Детето може да бъде преместено в леглото си едва след като заспи. Тази фобия от лягането най-често се появява след 2-3-годишна възраст след епизод от страшни сънища и нощни ужаси;
- Истинска инсомния: среща се по-рядко и се наблюдава при големи деца и юноши. Отчита се от родителите най-често поради късния час на заспиване на детето. ЕЕГ-записът показва, че в повечето случаи тези предюноши или юноши имат нормално количество и качество сън, но той е изместен към края на нощта или в началото на сутринта – децата заспиват между 2 ч. сутринта и спят до обяд, вместо между 22 ч. и 8 ч. Тези измествания в нощния ритъм на юношата са много чести. Причините са различни: желание за тотален контрол върху живота си, включително и върху циркадийния ритъм; събуждане от страхове, породени от интензивната нагонност; чувство за вина от съновния живот или от мастурбирането. Нерядко се наблюдават различни поведения при заспиване, които са били присъщи за ранното детство, и такива, които отчасти са изчезнали през латентния период. Това важи и за ритуалите при лягане, както и за фобиите от заспиване. Нуждата на тези деца да заспиват, слушайки музика или четейки до късни часове, се сравнява с изграждането на преходната зона при детето в ранната му възраст. Истинската инсомния, т.е. отчетливото намаляване на времето за сън е рядкост. Тя се случва в контекст на вътрешна страхова криза и може да е прелюдия към остри психотични кризи или състояния на обърканост.
- Хипнагогни феномени: наблюдават се между 6- и 15-годишна възраст и са много чести в момента на заспиване. Описани са сенестенични усещания (електрическо разтоварване, подскачания), визуални (геометрични фигури, неясни персонажи и животни), слухови (по-рядко). Поради техния плашещ характер, тези хипнагогни феномени могат да разсънят субекта и да доведат до други трудности при заспиването.
Патологични поведения по време на сън
Терминът „нощни страхове“ групира различни поведения и състояния, които често не могат да бъдат добре разграничени, още повече че съществува смесване между патологията при възрастния и тази при детето.
Нощни ужаси
Представляват нощно халюцинаторно състояние. Детето изпищява насън, очите му са облещени, лицето – ужасено лице. То не разпознава обкръжението си и родителите си, изглежда неподлежащо на вразумяване. Обичайно се отчитат блед тен на кожата, пот, тахикардия. Кризата продължава няколко минути, като след това детето може бързо да заспи. На следващия ден обикновено детето не си спомня нищо. Тези нощни ужаси са характерни за началото на едиповия период (3-4-годишна възраст). Разположени са в първия цикъл на съня. ЕЕГ-записът през нощта показва, че се случват през 4-я стадий на бавния сън и се характеризират с появата на мономорфни бавни вълни, които се наблюдават при реакцията на събуждане при децата. Честотата на поява е различна – при повечето деца подобни епизоди се наблюдават между 3- и 5-6-годишна възраст и после изчезват. Макар и рядко, понякога те могат да се проявяват почти ежедневно, като в тези случаи състоянието може да се асоциира с други фобични симптоми. В психопатологичен план нощният ужас, чиято поява съпътства едиповия конфликт, изразява крайният страх, който остава непреработим в психическия апарат. Може да се счита, че преходният му характер изразява трудностите и първите несръчни опити на субекта да преработи едиповите страхове. Но продължаването на нощните ужаси обозначава невъзможността на детето да изработи по-добра психична защита и може да бележи връщането към предедипови позиции.
Страшни сънища
Т. нар. страшни сънища са често срещани в детската възраст – 30% от децата разказват за подобни скорошни преживявания. Могат да се наблюдават още от втората година. Детето стене, плаче, вика за помощ, понякога се буди, но по-често разказва за страшния си сън на сутринта. Страшният сън кореспондира с парадоксалната фаза на съня. Подобно на нощния ужас, той е банално нещо, особено когато се случва след някакво травматично събитие – той е „свидетел“ на прогресивното структуриране на психичния апарат и на установяването на основните защитни механизми (изместване, кондензация). Честото му повтаряне обаче (всяка нощ), продължаването му след едиповия период или асоциирането му с други симптоми може да изразява невротично структуриране.
Тревожно събуждане
Това състояние е нещо преходно между нощния ужас и страшния сън. Детето се събужда тревожно, но без халюцинаторни прояви, често се мести в леглото на родителите си, за да заспи наново. ЕЕГ-записът показва, че тревожното събуждане се разполага или в 4-та фаза на бавния сън, или през фазата на парадоксалния сън.
В заключение
Заспиването отговаря на един момент, в който нуждите се срещат с противоречиви желания, момент, в който, както показват ЕЕГ-записите, се открива една чупливост на първичния сън при детето, белязана от една непълна, провалена парадоксална фаза.
Смущенията на съня винаги имат една специфична връзка с парадоксалната фаза, като я заменят, спъват или променят (нощен ужас, сомнамбулизъм, напикаване). Тази връзка с парадоксалната фаза обаче поставя въпроса за психичната функция на тези прояви, които на вид са безобидни, но които могат да представляват спънки пред свободното разцъфтяване на фантазмения живот. Представените нарушения и техните клинични прояви са набор от критерии за наблюдение, идеи за интерпретиране и за въвеждане на ролята на психичното при проблеми на детето, свързани със съня. Те очертават поле на сътрудничество между педиатри, детски психоаналитици и психолози.
Библиография:
- Daws, D. Infants’ sleep problems in Rolene Szur. Extending horizons. Psychoanalytic Psychotherapy with Children, Adolescents and Families. Karnac Books. 1991.
- Marcelli, D. Enfance et psychopathologie. Masson. 2006.
- Макдугал, Д. Театры тела. Когито-центр. 2007.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието