Преглед на препоръките за ротавирусна ваксинация в Европа: аргументи за промяна

Vaccine (2018)

Повече от десет години след въвеждането на двете лицензирани ротавирусни ваксини, въпреки доказаната им ефикасност и силния положителен профил на съотношението полза-риск, ваксинационният обхват в Европа продължава да бъде нисък. Настоящата статия представя кратък преглед на състоянието на актуалните в момента в Европа препоръки за ротавирусна ваксинация, както и анализ на факторите, които възпрепятстват постигането на по-високо покритие.

Данните показват, че в страните, в които ротавирусната ваксина е влязала в задължителните имунизационни календари, се наблюдава намаляване на честотата на ротавирусната инфекция. Независимо от това глобалното покритие на ротавирусните ваксини се оценява едва на 25%, а в световен мащаб ротавирусните инфекции продължават да бъдат една от най-честите причини за тежка диария при децата под 5 години. Статистиката показва, че преди въвеждането на ротавирусната ваксина годишно в Европа са били отчитани 3.6 милиона случая на ротавирусна диария във възрастовата група на децата под 5 години, над 87 000 хоспитализации, приблизително 700 000 амбулаторни посещения и 231 смъртни случая. Наблюдава се още, че при децата с ротавирусен гастроентерит (RVGE) вероятността от тежко клинично протичане на инфекцията и дехидратация е значително по-голяма, отколкото при децата с остър гастроентерит (AGE). При близо 36% от децата с ротавирусна инфекция се е наложила хоспитализация. Родителите съобщават, че заболяването на децата им е протекло по-тежко от очакваното и е било съпроводено със загуба на тегло, перианални възпаления и болка.

Прегледът на литературните данни в Европа показва, че хоспитализациите на деца с RVGE съставляват 47% от всички хоспитализации на децата на възраст под 5 години и цели 69% от всички AGE-асоциирани хоспитализации с голяма продължителност на болничния престой от 4 до 12 дни.

Ротавирусни ваксини

И двете ротавирусни ваксини, които понастоящем са лицензирани и се предлагат в Европа, се прилагат перорално:

Rotarix (жива атенюирана човешка ротавирусна ваксина – HRV; GSK) – прилага се на кърмачета в две дози, с интервал от най-малко 4 седмици между тях; препоръчително е първата доза да се приложи на възраст между 6 и 12 седмици (по възможност в периода от 6-та до 8-та седмица), а  пълният курс да завърши на възраст 16 седмици и не по-късно от 24 седмици;

RotaTeq (жива човешко-говежда ротавирусна ваксина – HBRV; Merck и Co) – прилага се на кърмачета в три дози; препоръчително е първата доза да се приложи на възраст между 6 и 12 седмици (по възможност в периода от 6-та до 8-та седмица), а пълният курс да завърши на възраст 20-22 седмици и не по-късно от 32 седмици.

Клиничните проучвания сочат, че HRV и HBRV показват сходна ефикасност – благодарение на приложението им са предотвратени 70-73% от всички RVGE през първата година от живота, 77-80% от тежките случаи и 80% от случаите, изискващи хоспитализация.

Препоръки за ротавирусна ваксинация в Европа

Към този момент 14 европейски държави нямат въведени масови ротавирусни имунизационни програми, фиг. 1. В 13 страни в Европа ротавирусната ваксинация е напълно финансирана от съответната държава и е включена в националния имунизационен календар. В 5 страни съществуват непълно действащи програми за ротавирусна ваксинация, които са или финансирани само за определени рискови групи (Хърватия), или са финансирани в определени региони (Швеция), или са частично финансирани и изискват доплащане от семействата (Белгия, Гърция и Словакия).

Ползите от ротавирусната ваксинация

Първата европейска държава, която препоръча масова ротавирусна ваксинация на кърмачета и я въведе през 2006 г., бе Белгия. Обхватът на пълния курс на ваксинация (2 дози при HRV или 3 дози при HBRV) там е около 85%. Данните показват, че само за първите две години след въвеждането на ваксината хоспитализациите по повод ротавирусна инфекция във възрастта до пет години намаляват със 78%, а случаите на нозокомиален RVGE – със 76%.

Една година по-късно, през 2007 г., Австрия също въвежда масова ротавирусна ваксинация на кърмачетата. Според данни от 2011 г. постигнатият ваксинален обхват за изминалите четири години достига до 84%. В резултат на въвеждането на ваксинацията се наблюдава 73% спад в хоспитализациите по повод RVGE при децата под 5 години (в сравнение с периода преди ваксинация)].

Финландия започва масова ротавирусна ваксинация през 2009 г., като успява да достигне изключително висок обхват – повече от 95%. Данните отчитат намаляване на хоспитализациите, дължащи се на ротавирус, на деца на възраст под 1 година с 80.3% (в сравнение с периода преди ваксинацията), както и 78.8% намаляване на амбулаторните посещения по повод RVGE.

Великобритания въвежда ротавирусната ваксинация в имунизационния си календар през 2013 г. и само за няколко месеца постига 86% покритие (обхват на пълния курс на ваксинация). Данните, базирани на болничните извлечения, отчитат значително намаляване на броя на ротавирус-положителните проби, RVGE хоспитализациите и амбулаторните посещения. При целевата възрастова група за ваксинация – деца на възраст под 1 година, хоспитализациите по повод RVGE намаляват с 69-80%, а посещенията в доболничната помощ – с 94%. Наблюдава се драстично намаляване на RVGE хоспитализациите и при по-големите деца, които не попадат във възрастовата група на подлежащите на имунизация – с 69% при 2-4-годишните деца.

Събраните данни от европейските страни, в които се прилага масова имунизация срещу ротавирусна инфекция, категорично показват, че ефективността на ротавирусната ваксина не просто потвърждава, но и надминава очакванията от клиничните изпитания. Проспективно проучване на ефикасността на двудозовата ваксина HRV отчита намаляване на RVGE хоспитализациите с 90% (95% доверителен интервал). Данните от Финландия, Австрия и Германия варират между 79% и 97%.

Безопасност

Литературните данни установяват честота на инвагинацията от 74 случая на 100 000 деца под 1 година в световен мащаб. Това налага профилът на безопасност на HRV и HBRV да бъде подложен на сериозен контрол. По време на предварителните проучвания на HRV и HBRV, в които са включени над 60 000 кърмачета, не се отчита повишен риск от инвагинация в сравнение с плацебо групите. Въпреки това мониторингът на данните установява малък, но измерим риск.

Според препоръките на Европейското дружество по детски инфекциозни заболявания рискът от инвагинация през първите 7 дни след приема на  ротавирусна ваксина може да бъде сведен до минимум чрез ваксиниране в ранна възраст.

Профилът полза-риск на ротавирусните ваксини е благоприятен. Препоръчва се обаче родителите да бъдат добре информирани за необходимостта от внимателно наблюдение на кърмачето след прием на ротавирусна ваксина, за това какви са симптомите на инвагинация и кога трябва да се потърси консултация със специалист.

Защо обхватът на ротавирусната ваксинация в Европа не е по-висок?

В прегледа Rotavirus vaccination in Europe: drivers and barriers (2014 г.) Parez и сътр. отбелязват, че ваксиналният обхват в различните държави е пряко свързан със силата на препоръката за ротавирусната ваксинация в съответната страна, фиг. 2. През 2017 г. пречките пред ваксинацията срещу ротавирусна инфекция продължават да бъдат сходни с тези от предишните години – недостатъчна информираност относно икономическата ефективност, подценяване на тежестта на заболяването и опасения за безопасността (макар и по-рядко)

На фокус: пациентът

За да бъде постигнат по-висок ваксинален обхват, родителите трябва да бъдат информирани от здравните специалисти както за тежестта на заболяването, така и за ефикасността на ваксината и ползите от ваксинацията. Те трябва да знаят, че:

• 40% от детските хоспитализации за остър гастроентерит в Европа се дължат на ротавирус.
• Ротавирусният гастроентерит има съществена икономическа тежест, включваща ресурси в областта на здравеопазването (амбулаторни посещения и хосиптализации) и социални разходи.
• Повече от 10 години съществуват ефикасни ротавирусни ваксини.
• Страните, в които се прилага масова ротавирусна ваксинация на кърмачетата, са регистрирали 70-90% намаляване на RVGE хоспитализациите в целевата възрастова група.
• Световната здравна организация препоръчва ротавирусна ваксинация на всички деца.
• Най-прекият път родителите да бъдат убедени в необходимостта от ротавирусна ваксинация са медицинските специалисти, които са запознати в детайли както с инфекциозните заболявания и възможните усложнения от тях, така и с ползите от ваксинацията.