По въпроса за задължителните имунизации в Р България и правото на информирано съгласие

М. Вълканова, Т. Димитрова

МУ – Варна

Общият нормативен акт, който урежда обществените отношения в сферата на здравеопазването в Р България, е Законът за здравето (ЗЗ) [1]. Негова основна цел, заложена в разпоредбата на чл. 2, е опазване на здравето на гражданите. Нещо повече – то е въздигнато в национален приоритет и се гарантира от държавата.

Според ЗЗ имунизациите в Р България са задължителни. Разпоредбата на  чл. 58, ал. 2 и 3 от Закона задължава министъра на здравеопазването да определи с наредба лицата, които подлежат на имунизации, както и реда, начините и сроковете за:

• задължителни планови имунизации и реимунизации, включени в Имунизационния календар на Р България;
• целеви имунизации и реимунизации, които се извършват по специални показания;
• препоръчителни имунизации.

Това императивно правило е заложено и в чл. 1, ал. 1 от Наредба №15 от 2005 г. за имунизациите в Р България, която указва реда за задължително имунизиране [3].

Българският законодател е отдал превес на целокупния обществен интерес пред интереса на отделните лица.

Освен в България задължителни планови имунизации се прилагат в Чехия, Унгария, Полша, Италия, Румъния, Словакия, Словения, Малта. В страни като Германия, Холандия, Люксембург, Белгия, Великобритания, Дания, Ирландия, Гърция, Испания, Португалия, Австрия, Финландия, Швеция, Швейцария, Норвегия, Кипър, Естония, Литва и Латвия плановите имунизации не са задължителни.

В тази връзка следва да се направи разграничение между въвеждането на задължителност на ваксинирането като превантивна мярка за опазване на здравето на населението и принудителното поставяне на ваксина.

Никой не може да бъде ваксиниран въпреки неговата воля. В този смисъл задължителният характер на ваксинирането не се намира в противоречие с правото на самоопределение на личността в медицината.

В същото време, когато лицата не изпълнят това императивното изискване за ваксиниране, те подлежат на юридическа санкция. Неизпълнението на това императивно правило носи след себе си и други неблагоприятни последици – като например това неваксинираните деца да не бъдат допускани до системата на детските заведения. Това е така, защото в подобни случаи общественият интерес се поставя над личния и отказвайки да изпълни това задължение, лицето пренебрегва всъщност задължението си към останалите български граждани и тяхното здраве.

За осигуряване на имунизацията чрез разпоредбата на чл. 209, ал. 1 от ЗЗ е въведено и задължението за отделните граждани, подлежащи на имунизация, да се явят за извършването й. Ал. 3 на чл. 209 от ЗЗ пък предвижда и отговорност за родителите или настойниците, които не осигуряват провеждането на задължителните имунизации на децата си. В състава на този текст от ЗЗ е предвидено административно нарушение, чието изпълнително деяние се осъществява чрез бездействие – неосигуряване за провеждане на задължителни имунизации на дете от родител, като в тези случаи нарушението се осъществява само от особен по вид субект – родителят (независимо кой) на детето. В тези случаи конкретното изпълнително деяние се състои именно в липсата на законово предписано поведение – осигуряване от родителя на присъствие на детето за извършване на имунизация или реимунизация. Следователно, всяко неявяване от страна на подлежащото на имунизация или реимунизация лице, съответно неосигуряване от страна на родителите на възможност за извършване на имунизация поради неявяване на детето, дава основание за реализиране на административно-наказателна отговорност.

Предвидените санкции са в изпълнение на задължението на Държавата по  чл. 52, ал. 3 от Конституцията да закриля здравето на гражданите. В този смисъл е и разпоредбата на чл. 35 от Хартата на основните права на Европейския съюз, съгласно която всеки има право на достъп до здравна профилактика, както и да ползва медицински грижи при условията, установени от националните законодателства и практики, като при определянето и осъществяването на всички политики и действия на Съюза се осигурява висока степен на закрила на човешкото здраве. Или – недопускането на неваксинирано дете в детско заведение не е дискриминационна мярка или нарушаване на „човешки права”, а грижа за здравето в ситуация на съществуващ риск от заразяване с опасни болести [4]. Обратното би било превратно тълкуване на установените нормативни положения.

В светлината на разглежданата проблематика в обществото се поставя и въпросът за прилагане на т. нар.  информирано съгласие при имунизирането. Пита се изискуемо ли е такова съгласие с оглед действащото законодателство. Върховният административен съд е имал вече възможността да се произнесе в тази насока.

Вярно е, че съгласно чл. 5 от Конвенцията за правата на човека и биомедицината (КПЧБ) всяка интервенция, свързана със здравето, се извършва само със свободно и съзнателно изразеното съгласие на заинтересованото лице [2]. Това лице получава предварително необходимата информация за целта и естеството на интервенцията, както и за произтичащите от нея последствия и рискове.

Този текст на Конвенцията обаче е относим към чл. 87, 88 и 89 от Глава трета, раздел ІІ на ЗЗ, озаглавен „Права и задължения на пациента“, а не към чл. 58 от Глава втора, раздел V, наименован „Надзор за заразните болести“, където се намира уредбата на имунизациите.

Съгласно чл. 58 от ЗЗ е необходимо и в интерес на обществото за предпазване на гражданите от заразни болести да се правят задължителни имунизации. Спрямо тази разпоредба е релевантен чл. 26, ал. 1 от Конвенцията, съгласно който упражняването на правата и разпоредбите за защита, съдържащи се в тази конвенция, не подлежат на никакви ограничения, освен на тези, установени от закона и необходими в едно демократично общество в интерес на обществената сигурност за предотвратяване на престъпления, за защита на здравето или правата и свободите на другите [5].

Хартата на основните права на Европейския съюз също предвижда, че е допустимо ограничаване на упражняването на правата и свободите, признати от нея, когато е предвидено в закон и се зачита основното съдържание на същите права и свободи. При спазване на принципа на пропорционалност ограничения могат да бъдат налагани само ако са необходими и ако действително отговарят на признатите от Съюза цели от общ интерес или на необходимостта да се защитят правата и свободите на други хора.

В дадената хипотеза като юридически аргумент се използва т. нар. системно тълкуване в правото. Предвид правилото pro subjecta materia, при което смисълът на тълкуваните правни норми се изяснява с оглед на мястото, което те заемат в определената съвкупност от норми, се налага следния извод.

Разпоредбите относно информираното съгласие са поместени в раздел ІІ, глава 3 на ЗЗ, озаглавен „Права и задължения на пациентите“, а императивната норма, уреждаща ваксинирането, се съдържа в чл. 58 от ЗЗ, който се намира в глава ІІ от Закона и в Раздел V „Надзор за заразните болест [7]. С оглед и правилото „a rubrica“ може да се заключи, че институтът на информираното съгласие е приложим само при пациенти. В тази връзка от изясняване се нуждае въпросът кога едно лице има качеството на пациент.

Съгласно чл. 84, ал. 1 от ЗЗ пациент е всяко лице, което е потърсило или на което се оказва медицинска помощ. Следователно в тези случаи се касае за осъществяването на медицински дейности на пациенти. В този смисъл предвид систематичното тълкуване на двата текста се налага изводът, че „информираното съгласие”, предоставено доброволно след запознаване с определена медицинска информация, е задължително само при лечение на пациенти. Обратно – задължителните, целевите и препоръчителните имунизации срещу посочени заразни болести и върху определени лица и възрастови групи се извършват не върху лекуващи се пациенти, за да се говори за свобода на избора на лечение [7]. Тоест, отговорът на поставения въпрос следва да е отрицателен. Правилата относно информираното съгласие не са приложими спрямо ваксинирането [8].

От анализа на съдебната практика може да се обобщи следното:

Първо, ваксинирането не е тъждествено на лечение. Съгласието е изискуемо при лечение на пациенти. В този смисъл е актуалната съдебна практика [8].

Второ, изискуемото писмено съгласие е за хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му.

Ваксинирането не е нито хирургична интервенция, нито диагностичен или терапевтичен метод. То не е и инвазивен метод.

По смисъла на ЗЗ „инвазивни методи” са диагностични и лечебни инструментални методи, при които чрез нарушаване целостта на кожата и лигавиците или през естествени отвърстия се прониква в човешкото тяло. При ваксинирането е налице нарушаване целостта на кожата и лигавиците, но целта на ваксинирането не е нито диагностична, нито лечебна. Тя е свързана с предотвратяване на заболявания. Имунизациите целят имунопрофилактика с лекарствени продукти, предназначени за създаване на активен или пасивен имунитет или установяване състояние на имунитет на възрастова група лица, както и на лица, изложени на риск от зарязване вследствие контакт със заразноболни или експозиция на причинител [8].

Източници:

1. Закон за здравето. Обн. ДВ., бр. 70, 10 август 2004 г.
2. Конвенция за защита на правата на човека и на човешкото достойнство във връзка с прилагането на постиженията на биологията и медицината: конвенция за правата на човека и биомедицината. Ратифицирана със закон, приет от XXXIX Народно събрание на 26 февруари 2003 г. – Обн ДВ, бр. 21, 2003 г. В сила за Р България от 1 август 2003 г., Обн. ДВ, бр. 32, 12 април 2005 г.
3. Наредба №15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Р България. Обн. ДВ, бр. 45, 31 май 2005 г.
4. Решение №32 от 03.01.2012 г. по адм. д. №11433/2011 г., 5-чл. с-в на ВАС.
5. Решение №3229 от 06.03.2012 г. по адм. д. №15263/2011 г., 5-чл. с-в на ВАС.
6. Решение №32 от 03.01.2012 г. по адм. д. №11433/2011 г., 5-чл. с-в на ВАС.
7. Решение №10423/12.07.2011 г. по адм. д. №8288/2010 г. на ВАС.
8. Решение №1568 от 12.06.2012г. по НАХД №2239 по описа на Районен съд-Пловдив за 2012 г., Х-ти наказателен състав. Решение №2278 от 24 октомври 2012 г., Пловдивски административен съд, XXIII-ти състав.