Ранни знаци за аутистични тенденции при бебета и малки деца

М. Лазарова, Д. Гъдева, Д. Циркова

Асоциация „Българско психоаналитично пространство“

В края на 2017 г. в международното научно издание PLOS One бяха оповестени резултатите от мащабното изследване на PREAUT – Асоциацията за подкрепа, изследвания и информация в областта на аутизма.

Изследването е проведено в периода 2006-2011 г., като са обхванати над 12 000 деца. Инициирано и организирано е от екип, включващ детски психиатри, психоаналитици и психолози. Директното изследване на бебетата и малките деца е реализирано от педиатри и общопрактикуващи лекари. За целта е използвана решетка от скрининги (приложение 1, 2 и 3), които идентифицират потенциалния риск от аутистично разстройство.

Заключението от представеното изследване е категорично: разпознаването на бебета, които са склонни да се оттеглят в себе си, в рамките на редовните педиатрични прегледи във възрастта от 4-тия до 9-тия месец, ще направи възможно предприемането на мерки в момент, в който пластичността на мозъка е най-голяма и аутистичната картина все още не се е инсталирала напълно. В действителност, на този етап все още не може да се постави диагноза аутизъм в тесния смисъл, тъй като е нужно етапите на развитие на кърмачето да са напълно завършени. Става дума по-скоро за това да се попречи на аутизма или на други трудности на невро-развитието да се инсталират.

Въпросът за ранното откриване на аутистичните тенденции е пряко свързан с психичното страдание на бебето – нещо, за което се е подозирало, но което никога не е било признато официално преди публикациите на д-р Рене Шпиц, който описва след Втората световна война състоянието на депресия при бебетата. Малко по-рано, през 1943 г. Лео Канер описва ранния детски аутизъм и показва, че много малкото дете също може да страда психически. През последните десет години чрез научни дискусии и изследвания на екипи, включващи различни специалисти, се наложи мултифакторния модел при етиопатологията на аутизма. Все повече за аутизма се говори в множествено число, имайки се предвид процеси с различна патологизираща природа и завършващи в клиничната картина на аутистичния спектър. Въпреки че съвременните генетични изследвания непрекъснато търсят генетични фактори, асоциирани с аутизма, до този момент все още не е открит специфичен ген, предопределящ аутистичното развитие. Откритите пренареждания, загуби, добавяния или повреди на единични гени обикновено са във взаимодействие с пренатални, перинатални и постнатални  фактори.

Като рискови фактори, които се появяват по време на бременността или в момента на раждането, се определят: хеморагии и кръвотечения, диабет, прееклампсия, седалищно предлежание, планирано цезарово сечение, както и злополучни фактори, засягащи бебето – преждевременно раждане, хипербилирубинемия, ниско тегло при раждане, енцефалопатии и малформации по рождение; развитието на мозъка на вътреутробно и ранно постнатално ниво, с всички реорганизации на архитектурата на мозъка.

Това са рисковите фактори на повредените невробиологични траектории, които биха могли да доведат до разстройство на развитието, свързано с епилепсия, интелектуално изоставане, двигателни проблеми, проблеми на сензомоторната интеграция и познатите аутистични симптоми.

Рисковите фактори по отношение на средата са повишена възраст на родителите при първо раждане, семейства на мигранти, изолация на семейството и психическа нестабилност на майката.

Аутизмът може да се дефинира като най-тежкият провал на процесите на достъп до интерсубективността или на диференциацията, които позволяват на детето да признае съществуването на другия. Тази дефиниция е приета от всички професионалисти, независимо от техния теоретичен хоризонт (невробиолози, психиатри, психопатологичен, когнитивен или аналитичен подход). В наши дни все по-широка популярност добива схващането, че аутистичното дете не успява да изгради синхронна полисензитивност, която да учлени и да настрои сензорните потоци, произхождащи от обекта или от другия, и поради това, детето не успява да ги усети като външни нему – това е дефиницията на интерсубективността.

Всяка аутистична организация вероятно се разиграва в междинното пространство на първични ендогенни фактори на уязвимост (най-вече генетични) и на вторични външни екзогенни фактори на декомпенсация (на обкръжението в широк смисъл) с много бързо установяване на аутизиращ процес, в който вниманието е насочено:

• върху психомоторните белези(нарушение на тоничния диалог, липса на изпреварващи движения, феномени на хипо или на парадоксална хипертония);
• върху проблеми със съня, където класика е „веселото безсъние” или спокойното безсъние;
• върху проблеми в основните функции, а именно хранителни, каквито са някои тежки анорексии;
• върху нарушения на погледа (анормално, продължително втренчване,фиксация на погледа или отклоняване на погледа);
• върху аномалии на плача (много монотонен, не интерактивен) или съмнение за глухота;
• върху архаични страхове, понякога организирани в атипични и масивни фобии.

Никое от гореизброените смущения не е само по себе си специфично и патогномонично. Ето защо ключова роля има клиницистът, който би могъл да отчете наличието и групирането на определен брой белези при дадено бебе и на базата на тях да изгради диагностична хипотеза.

Наблюдава ли се тенденция към увеличаване на патологията от аутистичния спектър или сме свидетели само на по-широка дефиниция и по-системно засичане на случаите?

През последните 20 години широко се обсъжда въпросът за провеждането на ранен скрининг за откриване на белезите на аутистичен риск. Трудността на този вид скрининги идва от това, че част от отчетените белези са присъщи на широковариращите нормални граници на развитие на бебето. В този смисъл не е достатъчно да се изброят и запомнят списъците с патогномични белези и фактори. Необходимо е специално умение за тяхното отчитане в съвкупността им от всички общи белези на сензомоторното развитие на бебето. Способността за изострено внимание към детайлите в първичните форми на общуване между бебето и възрастния е единственият начин за разпознаване на интерактивните „изкривявания“ и за  изграждането на хипотези, основани върху смисъла на събраните данни.

Изследване на Давид Коен и сътрудници показва, че през първото шестмесечие от развитието на бебето най-важни стимули от страна на обгрижващите детето са вокализациите, мимиката и докосванията [1]. През този период отговорът на бебето е преди всичко чрез рецептивни знаци и по-малко експресивни. През второто и третото шестмесечие бебетата стават много по-активни чрез експресивни знаци и чрез по-разнообразни междуличностни поведения в търсене на комуникация с обекта. Изследването показва, че аутистичните тенденции водят не до забавяне, а до отклонение в развитието именно на междуличностните поведения, което се наблюдава още от второто шестмесечие.

Посредством анкета с отворени въпроси екипът на Коен събира данни от 459 родители, като целта на допитването е да бъдат описани ранните знаци за проблеми в развитието, които родителите са забелязали. В много от анкетите родителите описват проблеми, които не са специфични за аутизма. Най-ранните прояви, съобщени от родителите, са двигателни проблеми и пасивност (забелязани около средна възраст 14.6 месеца). Втората група прояви описват емоционални проблеми, хиперактивност и нарушения в съня (забелязани около средна възраст 15.3 месеца). Третата група посочват проблеми в комуникацията, социалното взаимодействие и аутистични поведения (забелязани около средна възраст 22.3 месеца).

Изследването потвърждава, че тревогите на родителите по отношение на развитието на бебето им не трябва да остават без отговор и че именно те са ключови партньори на специалистите в диагностицирането на проблема. Също така се налага и изводът, че попълването на въпросници от родителите и анализът на заснети семейни видофилми могат да са в помощ при диференцирането на трудностите в развитието на бебето.

За целите на своето изследване екипът на PREAUT също анализира заснети в семействата филми [2]. Във видеокадрите може да се види, че като бебета децата, които впоследствие са станали аутистични, понякога по време на смяна на пелени, хранене и къпане се усмихват и поглеждат отново, но не търсят да бъдат гледани, тоест не се опитват да провокират у родителите си реакции на удоволствие. Търсенето на погледа на „другия“, за да бъдеш гледан за удоволствие, обичайно се случва още преди 4-месечна възраст. Скалата, която PREAUT предлага (виж приложенията), цели да регистрира именно наличието или липсата на две поведения при бебетата, които обичайно са характерни за възрастта между 4 и 9 месеца:

• бебето търси да бъде гледано от своята майка или друг значим възрастен, когато тя/той не го стимулира и не привлича вниманието му;
• бебето търси да провокира реакция на удоволствие у своята майка или друг значим възрастен, когато тя/той не го стимулира (Приложение 1).

Защо тези фактори имат толкова важна разграничаваща способност относно ранните отклонения в развитието? Преаутистичните знаци се основават на хипотезата, предложена от Мари Кристин Лазник, а именно, че бебето, което е в риск, ще има неуспех в третата фаза от цикъла на нагона [3].

Според З. Фройд нагонният процес, за да завърши своя цикъл, преминава през три фази [4]:

Фаза 1: активна. Бебето търси обекта на задоволяване (това е гърдата или шишето);

Фаза 2: автоеротична. Бебето използва част от своето собствено тяло като обект за задоволяване (палец, пръсчета, юмруче);

Тези две фази са добре познати на педиатрите, които ги приемат за важни маркери в развитието. Но третата фаза от цикъла на оралния нагон не е добре позната и наблюдавана.

Фаза 3: преминаване към пасивност на нагона. Бебето се превръща в обект на значимия „друг“ (обикновено майката) и търси задоволството у „другия“. Това е въвеждането на нов субект, на когото да се показваш, за да бъдеш разглеждан от него за удоволствие. Бебето предлага част от своето тяло на майка си, за да „пробва“ тя дали е добро за ядене – краче, ръчичка, пръстче, коремче. Майката наужким пробва и казва, изпълнена с удоволствие: „Как човек да не изяде тези сладки пръстчета“! Накрая бебето изразява своята радост от това, че е предизвикало удоволствие, изразено на лицето на майката (скопичен нагон) и в нейния глас (зовящ нагон).

Тази трета фаза е необходима, за да позволи на втората фаза да се превърне в „авто-еротична“. Децата, които ще станат аутистични, могат да сучат палеца си, което е успокояваща процедура, но това не е автоеротично, тъй като еротиката, която се отнася до значимите „други“, обичайно  родителите, е липсваща.

В играта наужким също може да се наблюдава провал в третата фаза на нагона. Например (виж скалата за проходили деца) на детето е предложено да приготви нещо „добро“ и след това да се почерпят с него. Нормално развитите деца изпълняват тази задача много лесно и правят още нещо – те хранят, черпят с „доброто нещо“ майката или възрастния, който играе с тях. Важно е да се обърне внимание не само дали детето приготвя храна, а дали може да я предложи, да нахрани „другия“. Когато това липсва, значи, че цикълът на нагона не е завършен, не е цялостен.

Когато детето играе на предлагане на нещо хубаво на майката, то е отвъд регистъра на задоволяване на нужди. Малкото бебе предлага пръсчетата и крачето си, а по-голямото дете предлага да задоволи нагонното удоволствие на „другия“ със сублимиран обект – поднася в играта „чай“, „кафе“, „сладкиш“.

В заключение

Изследователският екип на PREOUT предлага сборът от трите въпросника като комплект от последователни инструменти, идентифициращи ранни комуникативни затруднения, които биха могли да доведат до аутистична еволюция (Приложение 1, 2, 3).

Идентифицирането на ранните затруднения би позволило адекватно адресиране към специалистите, работещи с бебета и семейства. Именно подкрепата за родителите и персонализирането на подхода за работа с трудностите на бебето и малкото дете, като се отчита процеса на развитие и се набляга върху изграждането на автономността на субекта, са съществени елементи от превенцията на аутистичните състояния.

В приложенията е представен изследователския инструментариум на екипа PREOUT.

Забележка: Допълнителна информация по темата и сътрудничество при идентифицирани подобни проблеми може да получите от авторите на статията. За контакт: bgabpp@gmail.com