Клиничен случай на дете с болест на Брутон

 

И. Цочева, С. Лесичкова, Н. Гешева, Е. Наумова, П. Переновска       

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София

Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки, Експертен център по редки болести – ПИД, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София

 

 

Х-свързаната агамаглобулинемия (XLA) се отнася към групата на хуморалните имунни дефицити. Пациент с това заболяване е описан за първи път през 1952 г. от д-р Брутон. XLA се дължи на различни мутации в btk гена на Х-хромозомата (Xq21.3-q22) – кодиращ цитоплазмена тирозин протеин киназа. Брутон тирозинкиназата е специфичен ензим, необходим за зреенето и диференциацията на В-лимфоцитите от пре-В стадий в зрели В-лимфоцити. В резултат на това в периферната кръв не се откриват зрели В-лимфоцити, установява се липса на плазматични клетки в костния мозък и вторичните лимфоидни органи. Това води до липса на серумни имуноглобулини от всички изотипове или се установяват само следи от тях. Естествени антитела като кръвногруповите изохемаглутинини не се откриват. Имунизациите не предизвикват нормален имунен отговор. Т-лимфоцитите са нормални или повишени. Заболяването се проявява обикновено през първите месеци и години от живота.

Честотата на заболяването в световен мащаб е 1:250 000. Боледуват само индивиди от мъжки пол. В България за последните десет години има диагностицирани 5 пациента, което предполага значителен брой недиагностицирани случаи, като очакваният брой болни за нашата страна е около 28 момчета. Преживяемостта се определя от вида на мутацията и адекватността на приложената терапия. Водеща причина за смърт е ентеровирусния менингоенцефалит. Други причини за смърт могат да бъдат хронично белодробно заболяване, амилоидоза, септицемия в хода на неовладяна инфекция и IBD (inflammatory bowel disease).

Клинично Х-свързаната агамаглобулинемия се характеризира с  рецидивиращи, тежки  и трудно овладяващи се с антибиотици пиогенни инфекции след 6-месечна възраст (отити, синузити, бронхити, пневмонии, менингити, артрити, остеомиелит, сепсис, хронична диария), когато се наблюдава изчерпване на трансплацентарно преминалите майчини имуноглобулини. Всяко инфекциозно и соматично заболяване при болен с агамаглобулинемия протича тежко, протрахирано и често с усложнения.

Инфекциите, предизвикани от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и Staphylococcus aureus, засягат предимно дихателната система. Campylobacter jejuni може да бъде причина за поява на гастроинтестинални нарушения, както и за развитието на кожни лезии (еризипелоподобни), перикардити и рекурентни фебрилини състояния. Друг чест причинител, засягащ гастроинтестиналния тракт, е Giardia lamblia. Някои атипични причинители като например Ureaplasma urealyticum могат да причинят развитие на ставна симптоматика или да засегнат урогениталната система.  Въпреки рецидивиращите инфекции не се наблюдават тонзили, увеличени лимфни възли и спленомегалия. Вирусните инфекции обикновено протичат нормално, но някой болни развиват тежки ECHO вирусни инфекции – енцефалити, артрити и други. Като усложнение на хроничнен среден отит и/или менингоенцефалит може да възникне вторична загуба на слуха. Често се наблюдава и закъснение в развитието на речта. При част от болните освен мутации в btk гена се наблюдават и мутации в съседния TIMM8A ген, предизвикващи сензорно-неврологична манифестация.

Диагнозата може да бъде дефинитивна, вероятна и възможна според диагностичните критерии на ESID.

 

Клиничен случай

Момче на 5 год. и 4 мес., родено от първа патологично протекла бременност по оперативен механизъм поради седалищно предлежание, тегло при раждането – 2 400 г, ръст – 48 см. Детето е фамилно необременено за хронични белодробни заболявания. Неонаталният период е протекъл без отклонения, редовна имунизация до 12-месечна възраст. От навършването на 1 година детето е с чести инфекции на горните дихателни пътища (ИГДП), отити, бронхиолити, 4-5 пневмонии. Поради рецидивиращите инфекции, имунизацията срещу морбили, паротит и рубеола е осъществена на 2 год. и 8 мес., като не са наблюдавани странични реакции. При пациента са отбелязани обриви след прием на Клацид и локално приложение на мед. През април 2016 г. в хода на тежка чревна инфекция детето развива сепсис, с екстремна левкоцитопения и тромбоцитопения, който се усложнява с гангренозен апендицит и дифузен гноен перитонит. Следва операция в УМБАЛСМ „Пирогов”. По време на хоспитализацията е проведено лечение с прясно замразена плазма, имуновенин, рекомбинантен човешки гранулоцит-колониостимулиращ фактор, широкоспектърни антибиотици. През февруари 2017 г. след поредната прекарана пневмония детето е с непрекъсната секреция от носа и продуктивна кашлица с различен интензитет и отделяне на обилно количество гноевидни храчки. През последвалата половин година двукратно месечно се налага лечение с антибиотици поради фебрилитет и засилване на кашлицата и експекторацията.

През юли 2017 г. поради поредно влошаване на състоянието детето постъпва за първи път в Клиниката по педиатрия на УМБАЛ „Александровска“. При хоспитализацията пациентът е фебрилен, с честа влажна кашлица и гноевидна експекторация. Теглото е под долна граница на нормата – 14 кг (SDS=-2.01/), ръстът е 103 см (SDS=-1.15), BMI<5p. Детето е с тахипнея (ДЧ 32/мин.), дишането е везикуларно, с разнокалибрени влажни хрипове двустранно. Без отклонения от страна на сърдечния статус (СЧ – 128 уд/мин. RR – 95/60mm/Hg). Тонзилите са хипопластични, черен дроб и слезка не се палпират. Гръдният кош е леко деформиран по тип пектус каринатум, набелязано заобляне на ноктите.

От параклиничните изследвания се установява левкоцитоза (WBC – 27.4×10³/mm³) и тромбоцитоза (PLT – 757×10³/mm³), увеличен СRP (54.9 mg/l) и ускорена СУЕ (55 мм). Сеpумните електролити и биохимичните показатели са в референтни граници.

Потен тест и туберкулинова проба – в норма за възрастта.

 

Детето е насочено в Клиниката по клинична имунология за провеждане на имунологични изследвания.

 

Kлетъчен имунитет: При диагностиране на заболяването и в хода на активна инфекция се наблюдава относителна лимфопения (Ly 13%) и значително повишен процент общи Т-лимфоцити, за сметка на тяхната супресорно-цитотоксична субпопулация. Долногранични хелперно-индусерни Т-клетки с преобладаване на наивен фенотип. NK клетки в норма. Повишени NKT клетки. Липсват периферни В-лимфоцити (CD19+).

Контролните имунологични изследвания след овладяване на инфекцията и започване на терапия с интравенозен гамаглобулин (IVIG) се изразяват в подобряване на имунобиологичното равновесие с понижаване на CD8+ клетки и равномерно разпределение на наивен и паметов фенотип. Нормализиране на НКТ клетки. Липсват В-лимфоцити, (табл. 1).

 

Табл. 1. Имунофенотипизиране на лимфоцити.

Клетъчна популация	Резултат преди  терапия		Резултат след  терапия		Референтни граници Възраст 5 – 6 год.
	%	кл/μl	%	кл/μl	%	кл/μl
Общи Т-лимфоцити	88	1378	92	2834	62 ÷ 69	1100 ÷ 2800
Активирани Т-лимфоцити CD3+DR+	10	156	6	185	6 ÷ 16	80 ÷ 400
Хелперно/индусерни Т-лимфоцити	30	468	40	1232	38 ÷ 50	500 ÷1800
Oт CD4+ Т-клетки
•Наивни (CD45RA+CD62L+)	71.1	–	66.1	–	16 ÷100	–
•Централно паметови (CD45RA-CD62L+)	21.3	–	29	–	18 ÷ 95	–
•Ефекторно паметови (CD45RA-CD62L-)	5.5	–	4.3	–	1 ÷23	–
•Ефекторни (CD45RA+CD62L-)	2.1	–	0.6	–	< 6.8	–
Супресорно-цитотоксични Т-лимфоцити (CD3+CD8+)	56	874	47	1448	25 ÷ 32	400 ÷ 1200
Oт CD8+Т-клетки
•Наивни (CD45RA+CD62L+)	19	–	35.8	–	6 ÷ 100	–
•Централно паметови (CD45RA-CD62L+)	5.0	–	7.5	–	1 ÷20	–
•Ефекторно паметови (CD45RA-CD62L-)	44.4	–	23.3	–	14 ÷ 98	–
•Ефекторни (CD45RA+CD62L-)	31.6	–	33.5	–	7 ÷ 53	–
CD4/CD8 индекс	0.5		0.9		1.0 ÷ 1.6
В-лимфоцити (CD19+)	0		0		21 ÷ 28	300÷ 700
В-лимфоцити (CD20+)	0.7	11	0.3	6	–	–
NK клетки (CD3-CD16&56+)	10	156	8	246	8.0 ÷ 15	100 ÷ 600
NKT клетки (CD3+CD16&56+)	28	437	9	277	–	–

 

Хуморален имунитет:  Не се откриват серумни имуноглобулини IgG, IgE и IgA. Наличие на ниско ниво на IgM, (табл. 2). Липсва постваксинален отговор към дифтериен и тетаничен токсоид, както и естествени аглутинини при кръвна група 0, Rh (+).

 

Табл. 2. Нива на серумни имуноглобулини.

Тест	Резултат преди терапия	Резултат след  терапия	Референтни граници Възраст 2 – 6 год.
IgG	<0.171	10.9	3.70-16.10 г/л
IgА	<0.02	<0.02	0.30-2.00 г/л
IgМ	0.259	0.321	0.50-2.00 г/л
IgЕ	<30	<30	<120 U/ml

 

При проведените рентгенографии на гръден кош и синуси се визуализират двустранни пневмонични изменения и десностранен максиларен синузит.

 

Микробиологичното изследване на храчка: изолират се Haemophilus influenzae в обилно количество и единични колонии S. maltophilia.

 

Започна се етиологично антибиотично лечение с Amoksiklav 3×500 mg парентерално. След резорбиране на острите пневмонични изменения се проведе скенер на гръден кош за уточняване на тежестта на белодробните изменения, бяха визуализирани двустранни цилиндрични бронхиектазии (фиг. 1).

 

Фиг. 1. Цилиндрични бронхиектазии.

 

Въз основа на анамнестичните данни, физикалното изследване и имунологичните резултати за вероятна диагноза се прие Х-свързана агамаглобулинемия (болест на Брутон) на база на следните критерии:

Момче с <2%CD19+ В-клетки и изпълнени всички от следните критерии:

1. Рецидивиращи бактериални инфекции в първите пет години от живота.
2. Серумно ниво на IgG, IgМ и IgА под 2 SD от нормалните стойности за съответната възраст.
3. Липсващи изохемаглутинини и/или липсващ постваксинален антителен отговор.

За поставяне на дефинитивна диагноза се изчаква резултатa от генетичното изследване за установяване на мутация в Btk гена.

Стартира субституираща терапия с IVIG (Octagam 10%) в доза 400 mg/kg/месечно и лечение на бронхиектатичната болест по протокол – ежедневни инхалации с Вентолин и физиологичен серум, последвани от бронхиален дренаж, муколитици, антибиотична профилактика с Азитромицин 200 мг/дневно в понеделник, сряда и петък, за 6 месеца. След доброто понасяне на първите две апликации на IVIG, във връзка с белодробното ангажиране при пациента дозата се повиши на 500 mg/kg/месечно за следващите три месеца. За този период, успоредно с повишаване на серумното ниво на IgG, се постигна значително подобрение в общото състояние и белодробния статус на пациента. Детето повиши теглото си с 3 кг, а ръста си с 1 см, кашлицата и експекторацията силно намаляха, параклиничните показатели за възпалителна активност се нормализираха (СУЕ – 5 мм, WBC – 6.4×10³/mm³, CRP – 0.2 mg/l), поддържаше се прединфузионно ниво на IgG около 5 g/l. При пациента се обсъди и препоръча преминаване към субкутанно приложение на имунозаместителната терапия (фиг. 2) с препарата Gammanorm 16.5% (20 ml/1fl.) с цел поддържане на стабилна плазмена концентрация на IgG, избягване на честите хоспитализации и риска от инфекции. Отчете се значително подобряване в клиничния и имунологичния статус, без значими странични реакции.

 

Фиг. 2. Субкутанна апликация на човешки гамаглобулин.

 

 

Обсъждане

При пациенти със съмнение за Х-свързана агамаглобулинемия се прилага следният диагностичен алгоритъм:

1. Клинична оценка – снемане на анамнеза с насоченост към често рецидивиращи инфекции, фамилна анамнеза (родственици от мъжки пол по майчина линия).
2. Физикално  изследване – липса на тонзили, липса на увеличени лимфни възли и спленомегалия в хода на инфекция.
3. Специфични имунологични изследвания:

• оценка на хуморален имунен отговор – изследване на серумното ниво на всички имуноглобулинови класове, изследване на изохемаглутининов титър и постваксинален антителен отговор;
• оценка на клетъчен имунен отговор – имунофенотипизиранe на лимфоцитни популации (<2% CD19+ В-лимфоцити).

4. Клинико-лабораторни изследвания – пълна кръвна картина с ДКК, общ белтък, албумин, чернодробни ензими, остатъчно-азотни тела, АКР.
5. Микробиологично изследване на секрети (гърлен, носен, храчка, фецес).
6. Функционално изследване на дишането (ФИД).
7. Образни изследвания – Rо-графия на гръден кош, ултразвуково изследване на коремни органи, при показания – КАТ на корем и/или гръден кош.

При диференциална диагноза се взимат в съображение всички имунодефицити с нарушение в имуноглобулиновата синтеза. Поради наличие на IgМ, макар и в ниска концентрация, не може да се изключи и CVID.

При пациентите с Х-свързана агамаглобулинемия средство на избор за терапия е прилагането на интравенозен или субкутанен човешки имуноглобулин. Дозата и честотата на приложение се адаптират индивидуално, като се цели поддържане на серумно ниво на IgG >6 г/л. При пациенти с вирусни менингоенцефалити се прилагат по-високи дози с цел поддържане на серумно ниво над 10 г/л поради резистентност на невротропните вируси като ECHO 19 към конвенционални количества имуноглобулини.

Усложненията се лекуват със съответни антибактериални и антифунгиални медикаменти. В предклинична експериментална фаза е генна терапия чрез трансфер на нормалния ген в култивирани В-клетки. Във фамилии с болно с Х-свързана агамаглобулинемия момче се провежда генетична консултация и изготвяне на родословно дърво.

 

В заключение

Всеки пациент с XLA трябва да се проследява регулярно във връзка с неговото клинично състояние, настъпили усложнения и ефект от прилаганата терапия. На базата на получените клинико-лабораторни резултати се оптимизира дозата на имунозаместителния медикамент.

При необходимост във връзка с най-честите усложнения на болестта се налага консултация с други специалисти – пулмолози, гастроентеролози, хематолози и т.н. Животозастрашаващи усложнения са вирусните менингоенцефалити и септицемията вследствие на неовладяни бактериални инфекции.

 

Имунизация при имунокомпрометирани пациенти

Имунизациите при имунокомпрометираните пациенти се подчиняват на някои основни принципи. Живите атенюирани ваксини са контраиндицирани в повечето случаи поради това, че могат да причинят сериозни, дори фатални заболявания (BCG, ОPV). Инактивираните ваксини могат да се прилагат, но не предизвикват адекватен протективен имунен отговор.

 

Библиография

1. Gathmann, B., Binder, N., Ehl, S., Kindle, G., Party, E.R.W. The European internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies: update 2011. Clin Exp Immunol. 2012. 167: 479-491.
2. Kuijpers, T.W., Bende, R.J., Baars, P.A., Grummels, A., Derks, I.A., Dolman, K.M. et al. CD20 deficiency in humans results in impaired T cell independent antibody responses. J Clin Investig. 2010. 120: 214-222.
3. Mihailova, S., Gesheva, N., Lesichkova, S., Baleva, M., Temelkov, A., Naumova, E. Clinical presentation and treatment of patients with common variable immunodeficiency at University Hospital Aleksandrovska. Meditsinski Pregled/Medical Review. 2015. Vol. 51. 6:38-46.
4. Gesheva, N., Michaylova, S., Lesichkova, S., Michaylova, A., Naumova, E. Role of the JAK-STAT signal pathway disturbances in the development of primary immune deficiencies. Meditsinski Pregled/Medical Review. 2017. Vol. 53. 2:5-8.
5. Smith, C.I., Islam, K.B., Vorechovsky, I., Olerup, O., Wallin, E., Rabbani, H., Baskin, B., Hammarstrom, L. X-linked agammaglobulinemia and other immunoglobulin Immunol Rev. 1994. 138:159-183.
6. Epstein, C.J. Down syndrome. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York. McGraw-Hill. 2001.1223-1256.