Преданестезиологична подготовка на дете с придружаващи заболявания

Пл. Христова, Н. Гаврилова

Клиниката по детска анестезиология и интензивно лечение с противошокова зала и операционен блок, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

 

Качествената преданестезиологична оценка и подготовка трябва да осигури максимално безопасна, пациент-ориентирана и ефективна анестезия. Въпреки че по-голямата част от децата, които постъпват за оперативно лечение, са в отлично здраве, немалка част от тях са с комплексни придружаващи заболявания или физиологични отклонения. Следва списък с най-често срещаните придружаващи заболявания.

 

Инфекция на горни дихателни пътища (ИГДП)

Toва е един от добре известените рискови фактори за възникаване на периоперативни респираторни усложнения като ларингоспазъм, бронхоспазъм, десатурация, тежка кашлица и обструкция на дихателните пътища. Повечето от тях са преодолими и рискът от дълготрайни последици е минимален [1-11].

Приблизително 65% от децата с ИГДП са с вирусна инфекция, а останалите 35% – с бактериална. За да е сигурно, че патологичният ефект на причинителите върху малките дихателни пътища е отзвучал, децата, прекарали скорошна ИГДП, би следвало да не се подлагат на елективна хирургия поне 4 седмици след инфекцията. Тъй като малките деца имат средно по 6-7 ИГДП годишно, повечето клиницисти одобряват пристъпването към анестезия да бъде 2-4 седмици след инфекцията [9]. Някои автори препоръчват отлагане на анестезията за елективна хирургия на дете с ИГДП, ако е налице, който и да е от изброените критерии [12]:

• температура >38⁰С;
• променено поведение (не се заиграва, отпуснато) и навици (намален апетит);
• гноевидни секрети от горните дихателни пътища;
• симптоми от страна на долните дихателни пътища (свиркане, хрипове, крепитации), които не отшумяват след откашляне.

Всеки един от изброените критерии увеличава риска от периоперативни инциденти от страна на дихателните пътища. Допълнителни рискови фактори са: пасивно тютюнопушене, атопия, астма, недоносеност, малка възраст, хронична секреция от ГДП, аденоидни вегетации, деца с вродена сърдечна малформация (ВСМ) за елективна кардиохирургия [9, 10]. Типът на предвидената хирургия също трябва да се включи в преценката – УНГ-хирургия и манипулации на дихателните пътища (напр. бронхоскопия) увеличават риска за респираторни усложения при деца с или без ИГДП. Макар и с най-малка тежест, при определени случаи не бива да се пренебрегва и голямото социално, емоционално и икономическо влияние, което оказва отлагането на планирана хирургия за някои пациенти и техните семейства.

Не трябва да се пропуска и фактът, че скоро започнала ИГДП (24-48 ч.) може да е предвестник на серизно заболяване, което тепърва ще се разгръща.  Децата <1 год. са с особено висок риск за сериозни инфекции на долните дихателни пътища и подлежат на преглед с нисък праг за отлагане на елективна хирургия, тъй като периоперативните респираторни усложнения в тази възраст са по-чести и тежки по характер [13]. Инфекцията с RSV може бързо да прогресира до бронхиолит и удължено възстановяване с трахеална интубация и лечение в интензивно отделение [14].

Децата с бистра секреция, дължаща се на лека ИГДП или алергичен ринит, трябва да се лекуват с 1-2 капки медикамент, съдържащ ксилометазолинов хидрохлорид (0.1%) или фенилефрин (0.25%) във всяка ноздра с цел намаляване на назофарингеалната секреция по време на анестезия. При тези деца се препоръчват анестетични техники с минимална манипулация на дихателните пътища, включващи неинвазивно средство – лицева маска. Когато това не е възможно, пред интубационната тръба се предпочитат супраглотични средства (ларингеална маска) за вентилация, тъй като те с по-малка вероятност биха тригерирали рефлекторни реакции от страна на дихателните пътища  [9,15].

 

Бронхиална астма

Цитираната честота на сериозни респираторни усложнения при астматичните пациенти е ниска, но при разгръщане на бронхоспазъм, той може да е животозастрашаващ [16, 17]. Белодробният им статус трябва да бъде максимално оптимизиран преди хирургия. Счита се, че интраоперативните усложнения са по-чести при неконтролирана астма (анамнеза за скорошни пристъпи, скорошна необходимост от приложение на бронходилататор и/или хоспитализация, при наличието на която, астмата се счита за тежка) [16]. Тъй като бронхиалната хиперреактивност персистира в продължение на седмици след овладяване на астматичния пристъп, препоръчва се отлагане на елективната хирургия с 4-6 седмици [18, 19]. Същото се отнася и за децата с астма, които са със скорошна инфекция на ГДП.

Ако в момента на преданестезиологичния преглед детето е със свиркащи хрипове, се препоръчва дълбока кашлица за изчистване на задържаните секрети и приложение на бронходилататор. Ако свиркането персистира, предвижданата хирургия се отлага и детето се насочва към наблюдаващия пулмолог за преоценка.

Счита се, че провеждането на кратък курс с кортикостероиди намалява честотата на периоперативен бронхоспазъм, без това да увеличава риска от ранева инфекция или трудно заздравяване на оперативната рана  [20-22]. Препоръчва се орален метилпреднизолон 1 mg/kg дневно, поне 48 ч. предоперативно [23]. Препоръчва се и периоперативна бронходилататорна терапия, дори и при отсъствие на аускултаторна находка – в деня на операцията и непосредствено преди увод в анестезия. Счита се, че това намалява с до 25% съпротивлението на дихателните пътища по време на севофлуранова анестезия и интубация [24].

Подобно на децата с налична или скорошна инфекция на ГДП, и при децата с астма се препоръчват неинвазивните или минимално инвазивните техники за вентилация, ако условията позволяват.

 

Кърмачета, които са родени недоносени

Кърмачетата, които са родени <37 г.с. (гестационна седмица) и са на възраст <60 п.к.с. (постконцептуална седмица, определена като сумата на гестационната възраст и постнаталната възраст в седмици), независимо от оперативната интервенция се нуждаят от 12-24 ч. мониториране след анестезия за регистриране и овладяване на апнея и десатурация [25]. Факторите, които увеличават риска от постоперативна апнея при тях, са възраст (<60 п.к.с.), анемия (хемоглобин <120 g/l) и допълнителни усложнения във връзка с преждевременното раждане (напр. интравентрикуларни кръвоизливи), [25, 26].

При тези деца се пепоръчва отлагане на елективната хирургия до навършване на възраст 60 п.к.с. Ако отлагането на оперативната намеса поставя тези кърмачета под висок риск за хирургични усложнения, тя не се отлага, но се избягва приложението на опиоиди и седативи и се предпочита регионална анестезия.

 

Бронхопулмонална дисплазия (БПД)

Въпреки подобрената неонатална интензивна грижа, броят на кърмачетата с БПД не е намалял значително вероятно заради увеличената преживяемост на родените недоносени кърмачета.

Свиркащите хрипове може да не са налице при аускултация, тъй като хиперреактивността на дихателните пътища е предимно в периферията на белите дробове, в резултат на увеличена дебелина на стената на дихателните пътища. В допълнените на обструкцията на долните дихателни пътища, кърмачетата, които са били интубирани дълго време, са склонни към развитие на субглотична стеноза, трахеомалация и бронхомалация.

Предоперативната профилактика с бронходилататор би могла да предотврати тежък бронхоспазъм в периоперативния период. С израстването на детето симптомите при леката форма на БПД могат да изчезнат, но според някои автори те продължават да са с реактивни дихателни пътища до 4-годишна възраст.

 

Захарен диабет

Невроендокринният отговор към хирургичната интервенция води до освобождаване на контрарегулаторни хормони (кортизол, катехоламини), които водят до хипергликемия (сама по себе си увеличаваща риска от ранева инфекция) и потенциална кетоацидоза при диабет тип 1. Предоперативното гладуване и необходимото прекъсване на терапията допълнително усложняват ситуацията.

За да бъде извършена елективна хирургия при тези деца, е необходима консултация с наблюдаващия ги ендокринолог, по време на която да се обсъди конкретната планирана оперативна интервенция и да се планира постоперативния ход на възстановяване. С помощта на ендокринолога и съобразно наличните болнични протоколи се оформя поведението по отношение на антидиабетните медикаменти, флуидната терапия и захранването на конкретния пациент. Предоперативната оценка включва измерване на хематокрита, електролитните нива и кръвната захар. Предоперативното гладуване при тези пациенти не се различава от това при другите деца – 6-8 ч. за твърда храна, 6 ч. за мляко и сокове и 2 ч. за бистри течности, като е желателно да се стимулира приема на бистри течности до 2 ч. преди интервенцията.

Медикаментозната терапия се продължава и в деня на хирургията с изключение на метформин, чийто прием се преустановява 24-48 ч. преди това. Оперативната намеса се планира възможно най-рано сутринта с цел избягване на хипо/хипергликемия (таргетна кръвна захар 5.6-10 mmol/l), флуидни и електролитни нарушения и кетоза.

 

Епилепсия

Гърчовете в детска възраст са често срещано нарушение, особено при децата с абнормна мозъчна морфология и/или изоставане в развитието (напр. церебрална парализа). Честотата на периоперативните гърчове може да бъде завишена от хирургичния стрес, гладуването, нарушението в обичайния лекарствен режим и приложението на медикаменти, понижаващи гърчовия праг (напр. трамадол, лидол). От изключителна важност е предоперативното да бъдат установени вида и честотата на гърчовете, специфичните тригери и качеството на контрола с медикаменти. Терапията на тези пациенти може да включва антиепилептични медикаменти, кетогенна диета, стимулация на вагусния нерв и предходни хирургични интервенции. Препоръчва се всички медикаменти да бъдат продължени и в деня на хирургията и да не се прилагат глюкозни разтвори (при дете с кетогенна диета). Вагалните стимулатори не трябва да се пренастройват или изключват предоперативно, но трябва да се вземат стандартни мерки във връзка с използването на електрокаутери (подобно на пациентите с постоянни пейсмейкъри) и следоперативно да се провери функцията на стимулатора.

 

Деца с ВСМ за несърдечна хирургия

Изискванията на нашата клиника за децата с ВСМ са:

• при некоригирана ВСМ – консултация с наблюдаващия кардиолог поне 1 месец преди планираната хирургия;
• при ВСМ, които са радикално или палиативно коригирани в рамките на 1 година от интервенцията – консултация с наблюдаващия кардиолог поне 3 месеца преди планираната хирургия;
• при ВСМ, които са радикално или палиативно коригирани в периода след първата година от интервенцията – консултация с наблюдаващия кардиолог поне 6 месеца преди планираната хирургия.

Според последната ревизия на  Европейското дружество по кардиология (ESC) децата с най-висок риск за инфекциозен еднокардит (ИЕ) могат да бъдат включени в три категории [27]:

• Пациенти с протезна клапа или протезен материал, използван за корекция на сърдечна клапа – тези пациенти имат най-висок риск за ИЕ, най-висока смъртност от ИЕ и най-много усложнения в резултата на ИЕ. Това съображение влиза и за пациентите с транскатетърно-имплантирани протези и хомографти.
• Пациенти с преживян ИЕ – те също са с повишен риск за ИЕ, повишена смъртност и усложнения от ИЕ, спрямо пациенти с първи епизод на ИЕ.
• Пациенти с некоригирана цианотична вродена сърдечна малформация и пациенти с ВСМ, които имат постоперативни палиативни шънтове, кондуити или други протези. След оперативна намеса без резидуален дефект се препоръчва профилактика през първите 6 месеца след процедурата до ендотелизация на протезния материал.

Системната антибиотична профилактика при тези пациенти не се препоръчва при недентални процедури. Тя е показана само при извършване на инвазивни процедури в контекста на инфекция.

При поцедури на респираторния тракт: препоръчва се антистафилококов антибиотик.

При гастроинтестнинални или генитоуринарни процедури: при установена инфекция, при стартиране на антибиотик за превенция на ранева инфекция или при сепсис, асоцииран с процедура на ГИТ или генитоуринарния тракт, е удачно включването на антибиотичен режим активен срещу ентерококи (напр. ампицилин, амоксицилин или ванкомицин при пациенти, които не толерират перорален бета-лактам).

При дерматологични и мускулоскелетни процедури: при рисковите пациенти, които подлежат на хирургична процедура, ангажираща инфектирана кожа или лигавица, е удачно антибиотичният режим да включва антибитици, активни срещу стафилококи и бета-хемолитични стрептококи.

При сърдечни или съдови манипулации: при пациенти, подлежащи на имплантация на сърдечна клапа, какъвто и да е вид протезен графт или пейсмейкър, периоперативната профилактика трябва да стартира непосредствено преди процедурата, да се повтори след нея и да продължи в рамките на 48 ч. Най-често срещаните причинители са коагулазо-негативни стафилококи (CoNS) и Staph. aureus. Препоръчва се предоперативен скрининг за назално носителство на Staph. aureus, за целите на ранна деконтаминация.

ИЕ асоцииран с медицински грижи: представлява приблизително 30% от всички случаи на ИЕ. За повечето инвазивни процедури не се препоръчва рутинно приложение на антибиотична профилактика, но се препоръчва стриктна асептика по време на поставянето и манипулирането на венозни катетри и по време на всяка инвазивна манипулация, включително и на тези, извършвани в доболничната помощ.

Подчертават се епидемиологичните промени, маркирани от увеличението на ИЕ, причинен от стафилококи, и ИЕ, асоцииран с медицински грижи, което показва важността на мерките за неспецифичен инфекциозен контрол.

 

Анемия

Минималният хематокрит, който е необходим за осигуряване на адекватен кислороден транспорт при деца, не е ясно определен. При децата с хронична анемия, например пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, не се налагат периоперативни трансфузии заради компенсаторните механизми, като увеличение на 2.3-ДФГ, увеличена кислородна екстракция и сърдечен дебит. При елективна хирургия на деца с анемия трябва да се имат предвид анамнезата, подлежащото заболяване (хемоглобинопатии, дефицит на фактор на Вилебранд и други факторни дефицити), предвидената оперативна намеса и нейната неотложност. Повечето детски анестезиолози препоръчват Hct >25-30% преди елективна хирургия при отсъствие на хронично заболяване. Ако се предвижда значителна кръвозагуба при интервенцията, анемията предварително се уточнява и лекува, а оперативната намеса се отлага до достигане на нормални стойности на хематокрита.

Поради физиологичната анемия във възрастта 2-4 месеца, при тези деца се приемат за нормални по-ниски стойности на хемоглобина. Както беше споменато по-горе, кърмаче, което е родено недоносено с анемия с Hct <30%, е част от специфична категория пациенти, които са със завишен риск от постоперативна апнея, но и при тях не се препоръчва трансфузия.

 

Алергии

Честотата на анафилактични реакции в периоперативния период е около 1/10000-20000 случая. Около 90% от тях възникват при увод в анестезия, като най-често отключващи агенти са недеполяризиращите мускулни релаксанти (50-70%), латексът и антибиотиците [28-37]. Децата с атопия, астма, анамнеза за хранителна или медикаментозна алергия и алергия към инсекти са със завишен риск. Подготовката на тези деца за анестезия задължително трябва да включва консултация с алерголог. Ако те приемат H1 антихистамини, трябва да ги преустановят една седмица преди тестуването, а Н2-блокерите се преустановяват 2 дни преди тестуването. Медикаменти, които нямат отношение към кожната реактивност при тестуване, са левкотриен-рецепторните антагонисти, деконгестанти, кратко- и дългодействащи бета-агонисти, теофилинови и кромолинови препарати, инхалаторни, интраназални и перорални кортикостероиди.

При позитивиране на тестуването за конкретен анестетик, приложението му се избягва и се използва алтернатива. Повечето проучвания сочат, че нито един режим на премедикация не е особено надежден да предотврати повечето IgE- медиирани анафилактични реакции [38].

Не се препоръчва тестуване за опиоиди, тъй като реакциите към тях почти винаги са не-IgE-медиирани, а се наблюдава неимунологична дегранулация на кожните мастоцити или неспецифична вазодилатация при тестуването. Фентанилът е уникален заради липсата на мастоцит/базофил-стимулиращи свойства и е добра алтернатива, но макар и изключително рядко може да предизвика анафилаксия.

 

В заключение

Оптимизирането на състоянието на деца с придружаващи заболявания, при които се предвижда планова хирургична намеса, е задължителна стъпка в преданестезиологичната подготвка. Добрата колаборация между отделните педиатрични специалисти би могла да сведе до минимум рисковите фактори за перианестетични усложнения при тези деца, да гарантира оптимално използване на ресурсите, по-добри резултати и по-голяма удовлетвореност на пациента и неговото семейство.

 

Библиография:

1. Cohen, M.M., Cameron, C.B., Duncan, P.G. Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period. Anesth Analg. 1990. 70:160-
2. Schreiner, M.S., O’Hara, I., Markakis, D.A., Politis, G. Do children who experience laryngospasm have an increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology. 1996. 85:475-80.
3. Olsson, G.L., Hallen, B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136 929 patients. Acta Anaesthesiol Scand. 28:567-75.
4. Flick, R.P., Wilder, R.T., Pieper, S.F. et al. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia. Paediatr Anaesth, 2008. 18:289-96.
5. Rolf, N., Coté, C.J. Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without upper respiratory infections. J Clin Anesth. 1992. 4:200-3.
6. Olsson, G.L. Bronchospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study of 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand. 31:244-52.
7. Levy, L., Pandit, U.A., Randel, G.I., Lewis, I.H., Tait, A. Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children. Peri-operative complications and oxygen saturation. Anaesthesia. 1992. 47:678-82.
8. DeSoto, H., Patel, R.I., Soliman, I.E., Hannallah, R.S. Changes in oxygen saturation following general anesthesia in children with upper respiratory infection signs and symptoms undergoing otolaryngological procedures. Anesthesiology. 1988. 68:276-9.
9. Von Ungern-Sternberg, B.S., Boda, K., Chambers, N.A. et al. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010. 376:773-83.
10. Tait, A.R., Malviya, S., Voepel-Lewis, T., Munro, H.M., Selwert, M., Pandit, U. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology. 2001. 95:299-306.
11. Coté, C.J. The upper respiratory tract infection (URI) dilemma: fear of a complication or litigation? Anesthesiology. 2001. 95:283-5.
12. Tait, A.R., Malviya, S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: Still a dilemma? Anesth Analg. 100:59-65.
13. Cohen, M.M., Cameron, C.B. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg. 1991. 72:282-288.
14. Pavia, A.T. Viral infections of the lower respiratory tract: Old viruses, new viruses, and the role of diagnosis. Clin Infect Dis. 2011. 52(suppl 4):S284-S289.
15. Tait, A.R., Pandit, U.A., Voepel-Lewis, T., Munro, H.M., Malviya, Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg. 1998. 86:706-11.
16. Warner, D.O., Warner, M.A., Barnes, R.D. et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology. 1996. 85:460-7.
17. Cheney, F.W., Posner, K.L., Caplan, R. Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits. A closed claims analysis. Anesthesiology. 1991. 75:932-9.
18. Von Ungern-Sternberg, B.S., Habre, W. Pediatric anesthesia – potential risks and their assessment: part I. Paediatr Anaesth. 2007. 17:206-15.
19. Whyte, M.K., Choudry, N.B., Ind, P.W. Bronchial hyperresponsiveness in patients recovering from acute severe asthma. Respir Med, 1993. 87:29-35.
20. Silvanus, M.T., Groeben, H., Peters, J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology. 2004. 100:1052-7.
21. Pien, L.C., Grammer, L.C., Patterson, R. Minimal complications in a surgical population with severe asthma receiving prophylactic corticosteroids. J Allergy Clin Immunol. 1988. 82:696-700.
22. Kabalin, C.S., Yarnold, P.R., Grammer, L. Low complication rate of corticosteroid-treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med, 1995. 155:1379-84.
23. Von Ungern-Sternberg, B.S., Habre, W. Pediatric anesthesia – potential risks and their assessment: part I. Paediatric Anaesth. 2007. 17:206-15.
24. Scalfaro, P., Sly, P.D., Sims, C. et al. Salbutamol prevents the increase of respiratory resistance caused by tracheal intubation during sevolurane anesthesia in asthmatic children. Anesth Analg. 2001. 93:898-902.
25. Cote, C.J., Zaslavsky, A., Downes, J.J., et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy: A combined analysis. Anesthesiology. 1995. 82:809-822.
26. Murphy, J.J., Swanson, T., Ansermino, M., et al. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: Do they need overnight monitoring in the intensive care unit? J Pediatr Surg. 2008. 43:865-868.
27. 2015, ESC Guidelines for the management of infective endocarditis European Heart Journal. 36, 3075-3123.
28. Reisacher, W.R. Anaphylaxis in the operating room. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008. 16:280-4.
29. Sampson, H.A., Munoz-Furlong, A., Campbell, R.L. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report: Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006. 117:391-7.
30. Lane, R.D., Bolte, R.G. Pediatric anaphylaxis. Pediatr Emerg Care. 2007. 23:49-56.
31. Dewachter, P., Mouton-Faivre, C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol. 2008. 21:363-8.
32. Bohlke, K., Davis, R.L., DeStefano, F. et al. Vaccine Safety Datalink Team. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol. 2004. 113:536-42.
33. Wiener, E.S., Bajaj, L. Diagnosis and emergent management of anaphylaxis in children. Adv Pediatr. 2005. 52:195-206.
34. Sampson, H.A. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003. 111(6 Pt 3):1601-8.
35. Lieberman, P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005. 95:217-
36. Lee, J.M., Greenes, D. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000. 106:762-6.
37. Harper, N.J., Dixon, T., Dugue, P. et al, Working Party of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia. 2009. 64:199-211.
38. Dennis, K. L. Perioperative anaphylaxis: Evaluation and prevention of recurrent reactions. Literature review current through.Dec 2017. <https://www.uptodate.com/contents/perioperative-anaphylaxis-evaluation-and-prevention-of-recurrent-reactions>