Рискове при анестезия в детската възраст

Б. Младенов

Клиника по детска анестезиология и интензивно лечение с противошокова зала и операционен блок, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

 

Проучванията на усложненията и смъртността, свързани с анестезия, ясно показват, че първите десет години от живота са най-рисковият период. През първата година на детето усложненията са четири пъти по-чести, отколкото при по-големите деца, а 20% от тежките усложнения възникват през първата седмица от живота.

Рисковете при анестезия са свързани не само с възрастта на пациента, но също и със зрелостта на системите и патологичните състояния, характерни за дадената възраст.

Най-чести са усложненията от страна на дихателната система (на първо място е ларингоспазъмът), а след тях тези на сърдечносъдовата (основно при увредени деца). При по-голямата възрастова група по-често се наблюдават гадене и повръщане.

 

Смъртност

Всички проспективни и ретроспективни проучвания показват, че през годините смъртността, причинена от анестезия, намалява – както при възрастните, така и при децата. Това се обяснява със съвременните медикаменти, подобрения мониторинг и високотехнологичната апаратура. Единствената група, при която се наблюдава слабо подобрение, е групата на децата до един месец. Смъртността при деца, подложени на не-кардиохирургични интервенции, е около 0.4-1.6 на 10 000. При бебетата, особено ако се касае за кардиохирургия, честотата е по-голяма.

 

Сърдечен арест

Отново най-засегната е групата на децата под едномесечна възраст. Честотата при новородените е 200 на 10 000, при кърмачетата – 15 на 10 000. След първата година честотата на това усложнение е 8.9 на 10 000, а смъртността – 26%.

Най-честите причини са две: на първо място, използваните медикаменти (особено при физически здрави деца), а на второ – сърдечносъдови причини (по-чести при деца с коморбидитети). Някои от медикаментите, допринесли за тези усложнения, вече не се използват – например, изпаряемият анестетик Халотан от няколко години е забранен за употреба в ЕС.

Извън възрастовото разпределение на риска, двете най-рискови групи по отношение на сърдечен арест са децата с тежки коморбидитети (основно сърдечни) и спешните пациенти (4 пъти по-голяма вероятност от плановите операции).

Проучванията показват много по-голяма честота на усложненията при анестезиолози с обща подготовка. Ето защо от важно значение е анестезиологът да бъде с педиатричен профил.

 

Хипотермия

Пациентите, подложени на анестезия, имат силно нарушен собствен контрол на температурата. Това се дължи на няколко основни причини. Общите анестетици нарушават хипоталамичните регулаторни процеси. Първо, хипоталамусът реагира много по-мудно на промените в температурата. Второ, при обща и особено при регионална анестезия се наблюдава вазодилатация в кожата и мускулите и повишаване на загубите. Трето, треперенето, което цели генериране на топлина, е невъзможно поради мускулна релаксация. Освен това има голяма експозиция – пациентът обикновено е гол, има експозиция на оперативното поле. Пациентът получава инфузионни разтвори, които често са на стайна температура. При децата съотношение обем-повърхност е 1.0, докато при възрастните то е 0.4. Колкото по-малко е детето, толкова по-бързо губи топлина.

Хипотермията има редица видими и невидими коварни ефекти – значително намалява коагулацията, води до брадикардия и хипотония, електролитни нарушения и забавяне в събуждането. Един от малкото позитивни ефекти е намаляването на метаболизма на мозъка, което в някои случаи е дори търсен ефект. Най-ефективният начин да бъде избегната хипотермията е операционната зала да е топла – минимум 26°С. На практика обаче това трудно може да се постигне, защото хирургичният екип е облечен със стерилни престилки и за тях комфортна температура в залата е 18°С. Този проблем най-често се разрешава чрез използването на подложка или завивка, през която активно преминава топъл въздух около 37°С.

 

Респираторни усложнения

Ларингоспазъм, бронхоспазъм и аспирация на стомашно съдържимо се получават при децата много по-често, отколкото при възрастните. Въпреки че при децата рефлуксната болест е рядкост, аспирацията е по-честа. Средната честота е около 4.7 на 10 000, като аспирация се наблюдава  средно в 50% от случаите на повръщане/регургитация.

Ларингоспазмът е едно от най-честите респираторни усложнения в детската възраст. Обикновено се среща при деца с активна или наскоро прекарана респираторна инфекция. Може да бъде частичен или пълен. В първия случай с помощта на позитивно налягане може да се осигури вентилация и да се даде време на епизода да отшуми. Когато обаче има тотален ларингоспазъм, вентилацията е невъзможна. Налага се допълнително прилагане на хипнотици или релаксанти, за да се преодолее състоянието.

Бронхоспазмът се среща по-рядко, но лечението му е по-трудно. Децата, при които се наблюдава, обикновено са с респираторна инфекция или астма или са били подложени на ендобронхиална процедура – бронхоскопия (диагностична, за чуждо тяло). По принцип, ендотрахеалните манипулации и пособия като ендотрахеалната тръба са много мощен стимул. Супраглотичните пособия, при които нямаме ендотрахеално дразнене, имат 50% по-малко епизоди на ларингоспазъм и бронхоспазъм. За съжаление, те не предпазват трахеята от аспирация и лесно се разместват, така че не могат да заместят ендотрахеалната интубация във всички случаи. Около половината общи анестезии, които се правят при деца, се извършват с подобно супра-глотично пособие (ларингеална маска).

 

Инфекции на горни дихателни пътища

В комбинация с ендотрахеална интубация инфекцията на горните дихателни пътища е честа причина за усложнения. При тези деца рискът от усложнения е от два до седем пъти по-висок спрямо здравите. По тази причина плановата хирургия винаги се отлага до минимум две седмици след оздравяване на детето.

 

Недоносени деца и апнея

Бившите недоносени деца имат риск от апнея след обща анестезия. По тази причина често при тях се практикува чиста регионална анестезия – спинална, каудална.  Вероятността да направят апнея след регионална анестезия е минимална. Най-честата хирургична интервенция, за която става въпрос в този случай, е ингвинална херния. За да се сведат рисковете до минимум, желателно е да се обсъди с хирурга дали хернията не може да почака, докато детето навърши 60-та постконцепционна седмица. Във всички случаи, когато се практикува регионалната техника, трябва да се избягват всички седативи – бензодиазепини, кетамин и т.н., защото дори и най-малки количества бига могли да провокират апнея в последващите часове. Някои автори препоръчват профилактично постоперативно приложение на кофеин цитрат.

 

Вродени сърдечни заболявания

Тези деца могат да бъдат с коригиран или некоригиран дефект. Безопасната анестезия при тях в голяма степен зависи от доброто познаване на физиологията на даденото състояние. Тези пациенти са с повишен риск от мозъчно-съдови инциденти, белодробна хипертония, сърдечно-белодробни взаимодействия. Пример за това е операцията на Фонтан при еднокамерно сърце, където след операция на три етапа, единствената камера отговаря за системното кръвовобръщение, а кръвообръщението на белия дроб е пасивно от горната и долна празна вена. Спонтанното дишане при тези деца не пречи, а даже подпомага белодробната циркулация, но позитивното налягане по време на апаратна вентилация може да доведе до сърдечносъдов колапс.

 

Малигнена хипертермия

Това е състояние на хиперметаболизъм на скелетната мускулатура, съпроводен с мускулен спазъм, рабдомиолиза, хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, предизвикана от миоглобина. Тригерира се от изпаряемите анестетици и някои мускулни релаксанти или физическо усилие в топло време. Честотата при възрастни е 1  на 50 000, а при децата – 1 на 3 000. Дължи се на различни мутации в рианодиновите рецептори в калциевите каналчета, които отговарят за нивото на вътреклетъчния калций и контракцията. Наличието на тригериращ агент води до трайно високи нива на калций в мускулната клетка с мощна контракция и цитолиза. Получава се хиперметаболизъм с покачване на нивата на въглероден диоксид, повишаване на температурата, ацидоза, хиперкалиемия, анурия. Единственото лечение е своевременно приложение на калциевия антагонист Дантролен. Рискови групи са пациентите с миопатии и миотонии, както и деца, които имат кръвни роднини с подобни състояния. За съжаление, най-честите случаи на малигнена хипертермия (МХ) се наблюдават при деца със субклинична миопатия в малка възраст, която се доказва впоследствие. В случаите, когато има рисков пациент, се използва протокол за подготовка на анестезиологичния апарат и се избягват всички тригериращи агенти. Тестовете за МХ предразположение са мускулна биопсия с кафеинов тест и генетично тестуване. Тъй като много гени са свързани с МХ, по-точният метод е биопсията, но той е и по-инвазивен, и по-недостъпен. Подобни тестове се извършват в няколко лаборатории по света. Като цяло за тестуване са индицирани единствено близките на пациент, пострадал от МХ.

 

Синдром на инфузия на Пропофол

Пропофолът е медикамент с хипнотично действие и кратък полуживот. Използва се за индукция при анестезия или седация. Характерни за него са бързото възстановяване на съзнанието и провокацията на приятни сънища. При продължителни инфузии (над 48 часа) при деца са наблюдавани случаи на метаболитна ацидоза, брадиаритмия и сърдечна недостатъчност с фатален край. По тази причина при децата се избягват подобни продължителни инфузии на Пропофол. При възрастните това усложнение почти не се среща.

 

Токсичност от местни анестетици

Местните анестетици действат, като инхибират бързите натриеви каналчета на невроните и така не се получава акционен потенциал, съответно – няма провеждане на импулс (болеви, сетивен или моторен). Именно този механизм на действие е и в основата на усложненията, защото всички тъкани, които работят с акционни потенциали (мозък, сърце), стават потенциално чувствителни. Това най-често може да се случи при предозиране на локалния анестетик или при неволна вътресъдова апликация. Първите признаци са от страна на нервната система – тинитус, световъртеж, нарушения в съзнанието, гърч. Следват прояви от сърцето – аритмия, камерна тахикардия, Torsades de Pointes. Хемодинамичният срив следва да се третира с кардиопулмонална реанимация, която не трябва да се ограничава във времето. Терапията в тези случаи се свежда до приложение на 20-процентов липиден разтвор – по принцип той се използва за парентерално хранене, но е доказал ефективноста си като антагонист в интоксикацията с различни медикаменти. Приложението му създава високо липофилна плазма, която „извлича” медикамента от периферията. Ефектът е почти моментален.

 

Позиционни увреди

Представляват увреди на периферните нерви, свързани с позицията по време на анестезия. Причините са притискане и исхемия на нерв или тракция на нерв при принудителна неестествена позиция в продължение на много време. По-чести са увредите на горните крайници и най-вече на улнарния нерв. Долните крайници най-често страдат при операция в гинекологично положение. Винаги преди операция анестезиологът трябва да се увери, че крайниците не са в неестествена позиция и че няма натиск върху някоя част. При операции, които се провеждат по корем, от особенно значение е позиционирането на лицето и най-вече очите – натиск върху очите в комбинация с хипотония и анемия може да доведе до исхемия на очния нерв или ретината и дори до трайна слепота.

 

Анафилаксия

Анафилаксията е потенциално фатална реакция, медиирана от IgE антитела, при която има освобождаване на големи количества хистамин с придружаваща кожна реакция, бронхоспазъм и хемодинамичен срив. Честотата й е 1 на 15 000. За да се получи подобна реакция, е необходимо организмът да се е сенсибилизирал към определена молекула, да е изработил антитела и при повторна среща с нея да отключи анафилактичната реакция.

Най-честата медикаментозна анафилаксия се предизвиква от пеницилиновите антибиотици. В периоперативния период 90% от реакциите стават при започване на анестезия. Най-честите отключващи агенти са мускулните релаксанти – това е така, защото те имат кватернерен амониев катион, който се среща в много храни и медикаменти. Останалите анестетични агенти значително по-рядко предизвикват подобни реакции.

Периоперативно анафилаксията обикновено започва бързо, тъй като предизвикващият агент се прилага венозно, но има случаи на реакция и до 72-рия час след интервенцията. В началото се наблюдават кожно-лигавични реакции – уртикария, ангиоедем, а след това – бронхоспазъм, хемодинамичен срив и сърдечен арест. Поведението е апликация на Адреналин и кристалоидни разтвори. Кортикостероиди също се прилагат, но техният ефект е отложен (4-6 часа).

В тази група попада и латексовата алергия. Децата обикновено се сенсибилизират към латекса след множество медицински процедури. Особено рискови са пациентите със спина бифида и/или миеломенигоцеле. Алергиите към плодове – киви, авокадо, банани, ананас, праскови и нектарини, са кръстосани с латексовата алергия.

 

Съпоставка на рисковете при анестезия с някои събития от бита.

 

ниво на риск	вербално	пример в анестезия	пример в бита
1/10	много често	умерена болка1/2 болка в гърлото1/5 гадене и повръщане1/3 треперене 1/4 световъртеж 1/5	да хвърлиш 6 на зар 1/6
1/100	често	тромбофлебит 1/10 силна болка 1/10 замъглено зрение след обща анестезия 1/20 травма на устат 1/20 трудна интубация 1/50 уринарна дисфункция 1/50	тройка от тотото  1/11   две 6 на два зара 1/36
1/1000	умерено чести	загуба на зрение след кардиохирургия 1/100 постпункционно главоболие след спинална анестезия 1/100 увреди след артериална канюлация 1/100 артериална пункция при канюлиране на вена субклавия 1/200 будност по време на анестезия без болка 1/300 увреждане на улнарен нерв след обща анестезия 1/300 неуспешна интубация 1/500 абразия на роговицата 1/600	смърт от всякакви причини през следващата година 1/100   четворка от тотото 1/206
1/10 000	рядко	невропатия след обща анестезия 1/1000 системна токсичност на местен анестетик 1/1500 будност с болка 1/3000 аспирационна пневмония 1/3000 арест: –       спинална  1/1500 –       регионална1/3000 повредени зъби 1/4500 трайна увреда на нерв след регионален блок 1/5000 епидурален абсцес след епидурална анестезия 1/5000 неуспешна интубация с невъзможна вентилация 1/5000	вероятност за смърт при автомобилна катастрофа през следващата година 1/8000
1/100 000	много рядко	анафилаксия 1/10 000 системна токсичност от локален анестетик (епидурална) 1/10 000 глухота 1/10 000 арест при епидурална или регионална 1/10 000 сърдечен арест при обща анестезия 1/15 000	смъртоносен инцидент у дома 1/11 000   петица от тотото 1/11 000   риск от смърт при парапланеризъм 1/80 000
1/ 1 000 000	съвсем рядко	смърт при анестезия 1/100 000 параплегия при спинална или епидурална 1/100 000 загуба на зрение след обща анестезия 1/125 000 епидурален хематом 1/150 000 (епидурална), 1/200 000 (спинална) смърт причинена единствено от анестезия 1/180 000	смърт при железопътен инцидент 1/500 000   6 от тотото 1/2 700 000   удар от гръм 1/10 000 000

 

Royal College of Anesthetists (2006). Risk associated with your anesthetic, www.rcoa.ac.uk

 

В заключение

Съвременната анестезия като цяло е безопасна. Най-честите усложнения са леки и преходни. Тежките усложнения се наблюдават основно при увредени пациенти, но за съжаление има и много непредсказуеми тежки усложнения, които могат да засегнат всеки. Истината е, че анестезията никога не се предприема самоцелно. Тя се дава, за да е възможно извършването на дадена интервенция. Обикновено рисковете от хирургичното заболяване заради което се предприема интервенцията са по-големи, отколкото рисковете, произхождащи от анестезията. Затова ситуацията винаги трябва да се гледа в перспектива – от едната страна е реалният непосредствен риск от дадено хирургично заболяване (апендисит, хидроцефалия, травма и т.н), а от другата е хипотетичният риск от усложнение при анестезия.

Рисковете от прилагането на анестезия трябва да се обяснят на разбираем език на пациента и/или на близките – ако има процедура/манипулация, с която те не са съгласни и обстоятелствата позволяват, тя трябва да се избегне. Например, ако има избор между регионална и обща анестезия и пациентът или родителите му не са съгласни с единия вариант, това желание трябва да бъде отчетено. В случаите, в които няма възможност за такъв избор, пациентът или родителите му трябва да бъдат информирани и по-възможност убедени в необходимостта на действията, които ще бъдат предприети. Във всички случаи трябва да е ясно, че всички предотвратими и предвидими рискове ще бъдат избегнати.

 

Библиография

1. Gregory’s Pediatric anesthesia, Fifth edition. Gregory and Andriopoulous.
2. Oxford Handbook of Anesthesia, Third Edition, Keith Allman.
3. Flick, R.P., Sprung, J, Harrison, T.E et al. Perioperative cardiac arrestsin children between 1988 and 2005 at a tertiary referral center: astudy of 92 881 patients. Anesthesiology. 2007. 106:226-37.
4. Bhananker, S.M., Ramamoorthy, C., Geiduschek J.M. et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the PediatricPerioperative Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg. 2007. 105:344-50.
5. Romanovsky, A.A. Thermoregulation: some concepts have changed.Functional architecture of the thermoregulatory system. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007. 292:R37-R46.
6. Sessler, D.I. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology. 2008. 109:318-38.
7. Rosero, E.B., Adesanya, A.O., Timaran, C.H. et al. Trends and outcomesof malignant hyperthermia in the United States, 2000 to 2005. Anesthesiology. 2009. 110:89-94.
8. Larach, M.G., Localio, A.R., Allen, G.C. et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology. 80.
9. Fong, J.J., Sylvia, L., Ruthazer, R. et al. Predictors of mortality in patientswith suspected propofol infusion syndrome. Crit Care Med. 2008.
10. De Queiroz, M., Combet, S., Berard, J. et al. Latex allergy in children: modalities and prevention. Paediatr Anaesth. 2009. 19:313-19.