Основни моменти в клиничната практика по детско-юношеска гинекология, брой 7/2018
С. Кедикова
МУ – София, Катедра по акушерство и гинекология
СБАЛАГ „Майчин дом”, София
Профилактичен детско-гинекологичен преглед
Профилактичният детско-гинекологичен преглед е част от профилактичния гинекологичен преглед и като такъв е насочен към здравото момиче, при което няма никакви оплаквания. Той има за цел превенция на заболяване.
Независимо дали се касае за профилактичен преглед или за преглед при наличие на оплаквания, има няколко основни момента в живота на момичето, които биха го срещнали със специалист по детско-юношеска гинекология.
- След раждане – първият преглед от детски гинеколог е възможен още в най-ранните месеци след раждането (най-често 3-6-месечна възраст) при всяко съмнение за правилна анатомия на външните полови органи, синехия, възпалително състояние или просто при въпроси, свързани с тоалета на малкото момиче.
- В случай на зачервяване, течение, мирис и зацапване на бельото – във всяка възраст на момичето.
- При начало на развитие на вторични полови белези под 8 години, както и при липса на такива след 14 години.
- При липса на менструация след 16 години, при наличие на вторични полови белези или липса на менструация след 14 години, при липса на такива.
- След менархе (настъпване на първата менструация). Често това е моментът, в който родителите се сблъскват с предизвикателството да обяснят какво се случва с организма на девойката и да повдигнат разговор за сексуалния живот. Първата среща с детски гинеколог може да протече като специализирана детско-гинекологична консултация под формата на непринуден разговор.
- При нередовна менструация – закъснение над два месеца.
- При рязка промяна в телесното тегло – отслабване/напълняване. Телесното тегло има значение за менструалната функция и по-специално за разпределението на тъканите в организма – каква част от телесното тегло се пада на мастната тъкан, каква – на мускулната, на костната тъкан, каква част е вода… Особено в случаите наСиндром на поликистозните яйчници (СПКЯ), диабет, затлъстяване в семейството.
- При въпроси от типа „за” или „против” ваксините срещу HPV. За консултация и помощ при вземане на информирано решение.
- След начало на полов живот. Началото на половия живот е преломен момент в живота на всеки човек. Младата жена е изправена пред напълно нов за нея свят, към който е добре да подходи информирано.
Най-честите гинекологични проблеми в детската и пубертетната възраст
Вулвовагинит в детска възраст
Вулвовагинитът е силно застъпен гинекологичен проблем на жената във всички възрасти и е едно от най-честите гинекологични заболявания в училищна възраст. Вулвовагинитът е възпалително заболяване на влагалището и външните полови органи (вулва) на жената (момичето), [1-8].
Клинична проява
Симптомите се изразяват в: наличие на вагинален флуор, който зацапва бельото и има неприятен мирис; зачервяване; възможен е лек до по-изразен оток; сърбеж и дискомфорт – особено изразени при уриниране (контакт с урина). При поява на което и да е от изброените оплаквания се препоръчва преглед и/или консултация със специалист детски гинеколог.
Предразполагащи фактори
Преди пубертетета влагалището и вулвата имат някои особености, които ги правят до известна степен по-възприемчиви.
Липсва естрогенизация поради което влагалищната стена е изтънена.
Липсват лактобацили поради което киселинността на средата в областта не е достатъчно ниска и това дава възможност на случайно попаднали бактерии да доведат до инфекция.
При децата много лесно се пренасят бактерии между устата, носа, перианалната област.
Локалният имунитет на детската вулва и влагалище може да се компрометира при инфекция на горни дихателни пътища, както и при контакт на детската вулва с химичните субстанции във водата на плувен басйн или при контакт с морската вода. Това в никакъв случай не означава, че малкото момиче не бива да плува. Напротив – всяко желание за спорт би следвало да се насърчава. С цел предотвратяване на неприятните последици най-често е достатъчно непосредствено след плуване да се вземе душ и да се сложи чисто и сухо бельо.
Терапия
В зависимост от конкретния случай се използват различни терапевтични подходи. Обичайно се прилага антибиотично лечение в зависимост от изолирания причинител. Курсът на лечение е само за настоящата инфекция и не предотвратява последващи появи на състоянието.
Превенция
Усвояването на правилни хигиенни навици е от особена важност, защото грешките в хигиената лесно водят до замърсяване от перианалната област. Също така се препоръчва използването на удобно памучно бельо. У момичето трябва да бъде изграден навик непосредствено след плуване да се взема душ и да се слага чисто и сухо бельо. Възможно най-рано детето трябва да бъде приучено да не сяда без бельо на обществено достъпни места – съблекалня на басейн, пейка, пясък, плаж и т.н. Желателно е да се избягва употребата на силно ароматизирани сапуни, лосиони, душ-гелове. Подходящи са продукти, предназначени за деца. Препаратът за миене на външните полови органи на детето преди пубертета не се различава от този за цялото тяло. Запекът, зацапването и нощното напикаване са допълнителни фактори, за които е добре да се осигури правилен подход.
Синехия на малките срамни устни
Синехията на малките срамни устни е често срещано състояние при малкото момиченце. Може да се наблюдава за първи път няколко месеца след раждането или във възрастта между 1 и 3 години. Рядко се появява за първи път след 4-5-годишна възраст. Изразява се в слепване на малките срамни устни една за друга, като между тях прораства съединителна тъкан, подобна на ципа. Нейната дебелина и височина са различни в зависимост от давността на състоянието, [9-11].
Етиология
Заболяването не е вродено. Въпреки че няма изяснена етиология, смята се, че възниква в резултат на микролезии, които нарушават целостта на кожата, най-често при локална инфекция в областта на вулвата. Подобни условия се създават при зачервяване на детската вулва под пелените в кърмаческа възраст и при вулвовагинит в ранна детска възраст. Ето защо правилният тоалет е от съществено значение.
Известно е – всички бебета носят пелени, но не всички имат синехии. Поради това се смята, че възникването на синехията на малките срамни устни се обуславя от индивидуалните особености на детския организъм. Установено е, че по-често се наблюдава при деца с атопична кожа. Важно е кожата на вулвата да се поддържа чиста и здрава. Това звучи лoгично и със сигурност е стремеж на всяка майка. На практика обаче, въпреки желанието и старанието на родителите, се оказва, че не се постигат нужните резултати. Това най-често се дължи на притеснението на родителите да не наранят вулвата на детето при тоалет, на прекомерна употреба на мокри кърпи в областта, на използването на неподходящи за детето козметични средства. Хигиената на вулвата се оказва компрометирана особено във възрастта между 1-3 години, когато детето започва да посещава детска ясла или детска градина, както и в периода 4-6 години, когато започва стеремеж за самостоятелна грижа.
Превенция
Превенцията се изразява в правилен тоалет на детската вулва с подходящ за целта козметичен продукт. Измиването само с вода обичайно не е достатъчно. При наличие на съмнение за синехия е препоръчителен преглед от детски гинеколог. Както повечето състояния в медицината – колкото по-рано се установи дадено заболяване, толкова по-лесно и ефективно е неговото излекуване.
Съвременната медицина е насочена изключително към първичната профилактика. Поради това е препоръчително извършване на специализиран детско-гинекологичен преглед и консултация още в първите месеци след раждането. При този преглед ще бъде оценена правилната анатомия на външните полови органи и ще се обсъдят принципите на детския тоалет.
Терапия
В световната детско-гинекологична практика няма единно становище за терапия на синехиите на малките лабии. В някои страни подходът е експектативен, т.е. не се предприема нищо и се смята, че след пубертета състоянието ще се коригира спонтанно. В други страни се прилагат локални средства, които могат да са хормонално активни или инертни препарати. В България е възприета като практика т. нар. синехиолиза – манипулация за отстраняване на синехията. Доводи за този тип поведение са често съпътстващите синехията уроинфекции. Синехиолизата може да бъде извършена по различни начини. В детско-гинекологичната практика като най-ниско травматичен се е наложил тъпо-инструменталният подход, който се извършва амбулаторно и не налага анестезия. Манипулацията винаги се предшества от специализиран детско-гинекологичен преглед за оценка на състоянието, след което се пристъпва към обсъждане с родителите за вземане на информирано решение и съвместен избор на терапевтичен подход.
Прогноза
Синехията на малките лабии е състояние, което често рецидивира. Необходима е профилактика на рецидивите. За целта е важно стриктно спазване на инструкциите, дадени след синехиолизата.
Менструални нарушения
Едни от най-често срещаните акушеро-гинекологични оплаквания на девойки в пубертетно-юношеската възраст са нарушенията в менструалната функция. Те могат да се проявят под формата на обилна менструация, липса или закъснение на менструацията, менструация с различна продължителност.
Библиография:
1.Fischer, G. Rogers, M. Vulvar disease in children: a clinical audit of 130 cases. Pediatr Dermatol. 2000.17:1.
2.Paradise, J.E., Compos, J.M., Friedman, H.M., et al. Vulvovaginitis in premenarchal girls: clinical features and diagnostic evaluation. Pediatrics. 1982. 70:193.
3. Emans, S.J., Goldstein, D.P. The gynecologic examination of the prepubertal child with vulvovaginitis: use of the knee-chest position. Pediatrics.1980. 65:758
4. Altchek, A. Pediatric vulvovaginitis. J Reprod Med.1984. 29:359.
5. Heller, R.H., Joseph, J.H., David, H.J. Vulvovaginitis in the premenarchal child. J Pediatr.1969.74:370.
6. Pierce, A.M., Hart, C.A. Vulvovaginitis: causes and management. Arch Dis Child.1992. 67:509.
7. Piippo, S., Lenko, H., Vuento, R. Vulvar symptoms in paediatric and adolescent patients. Acta Paediatr.2000. 89:431.
8. Paek, S.C., Merritt, D.F., Mallory, S.B. Pruritus vulvae in prepubertal children.J Am Acad Dermatol. 2001. 44:795.
9. Berkowitz, C.D., Elvik, S.L., Logan, M.K. Labial fusion in prepubescent girls: a marker for sexual abuse? Am J Obstet Gynecol.1987. 156:16.
10. McCann, J., Voris, J., Simon, M. Labial adhesions and posterior fourchette injuries in childhood sexual abuse. Am J Dis Child. 1988. 142:659.
11. Ariberg, A. Topical oestrogen therapy for labial adhesions in children. Br J Obstet Gynaecol.1975. 82:424.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието