Ротаврусната ваксина. Въвеждане и покритие в световен мащаб: 2006-2016

Alice J. Abou-Nader, Molly A. Sauer, A. Duncan Steele, Jacqueline E. Tate, Deborah Atherly, Umesh D. Parashar, Mathuram Santosham & E. Anthony S. Nelson

Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2018

През 2013 г. от ротавирусни инфекции са починали приблизително 215 000 деца, което представлява 37% от свързаните с диария смъртни случаи в световен мащаб, 92% от които са настъпили в страни с нисък и среден доход.
От 2009 г. Световната здравна организация (СЗО) препоръчва използването на ротавирусни ваксини във всички национални програми за имунизация.
Този преглед сравнява въвеждането на ротавирусната ваксина (RV) в имунизационните практики по света, ваксиналното покритие по региони и страни и оценка на ефекта от приложението й за периода 2006-2016 г. Въпреки че понастоящем е постигнат значителен напредък в интеграцията и внедряването на RV в националните програми за имунизация, до декември 2016 г. ротавирусната ваксина все още не е въведена в 110 държави, което означава, че 69% от децата не са обхванати.
В голяма степен смъртните случаи, причинени от ротавирусна инфекция, биха могли да бъдат предотвратени чрез имунизация с една от двете одобрени от СЗО ротавирусни ваксини, лицензирани официално още през 2006 г.
Въпреки че ротавирусните ваксини проявяват по-висока ефикасност в развитите страни с висок доход, отколкото в страните с нисък и среден доход, въздействието на RV върху общественото здраве се оценява като по-високо в страните с ниски ресурси. През 2013 г. СЗО актуализира позицията си по отношение на приложението на RV и премахна възрастовите ограничения за ваксинация. В резултат на това схемата за ротавирусната ваксинация следва схемата на ваксинация срещу дифтерия-тетанус-коклюш (ДТК), независимо от това дали се прилага двудозовата или тридозовата ротавирусна ваксина.
Целта на настоящия преглед е да се анализират по-добре различните варианти на въвеждане на ротавирусна ваксина, покритието й и статуса на доходите в съответните страни, както и да се оцени ефекта от въвеждането на RV в националните имунизационни програми.

Въвеждане на RV в имунизационната практика, 2006-2016

Въвеждането на RV през периода 2006-2016 г. варира по региони. До декември 2016 г. 84 държави (43%, 84/194) съобщават за въвеждане на ротавирусната ваксинация в националните им имунизационни програми. Африканският регион на СЗО има най-голям дял въвеждания (37%, 31/84), като мнозинството от тези държави (84%, 26/31) успяват да постигнат това с безвъзмездната помощ на Gavi (Глобалният ваксинален алианс). Източно-средиземноморският регион е вторият подред с най-голям процент въвеждане на RV (52%, 11/21), следван от региона на Америка (51%, 18/35). Въвеждането на ротавирусната ваксина в Европа в по-голямата си част (71%, 12/17) е в страни с висок доход и без намесата на Gavi. Повечето от въвежданията на RV в странитe извън Gavi са в Северна и Южна Америка (31%, 14/45) и Европа (27%, 12/45).

Обхват и ефективност на ваксина срещу ротавирус

От общо 84-те страни, въвели RV, 77 съобщават данни за ваксиналното покритие с първата доза и 80 – за последната доза. Общо 76 държави представят пълни данни за двете дози, като при 9% от страните (7/76 – Австралия, Ел Салвадор, Ирак, Израел, Молдова, Южна Африка, Обединеното кралство) данните са непълни или неточни. При 70 от страните данните по отношение на приема на първата и последната доза RV, както и на ДТК-ваксината, са последователни и пълни. При съпоставянето на схемите за ваксинация срещу ротавирусна инфекция и ДТК в тези 70 страни, става ясно, че при всички тях, с изключение на Естония, Фиджи и Финландия, схемата на RV съответства на тази на ДТК. Три страни – Сао Томе и Принсипе, Сенегал и Зимбабве, отчитат по-голямо покритие на Рота-1 ((първи прием на RV) в сравнение с покритието на ДТК-1, а 11 държави (Бурунди, Джибути, Еритрея, Гана, Гватемала, Панама, Катар, Сиера Леоне, Свазиленд, Того, Зимбабве) докладват по-високо покритие последна доза Рота-2/3 (втори/трети прием на RV) в сравнение с ДТК-3.
70 от страните, въвели RV, съобщават за средно покритие с Рота-1 от порядъка на 89%. Противно на ДТК-ваксината, при RV се наблюдава следната закономерност – покритието намалява в групите с по-високи доходи.
При мнозинството страни от Африканския регион (73%, 22/30) се отчитат добър достъп до RV и високо покритие по отношение на Рота-1. Държавите от Северна и Южна Америка пък са с голямо покритие по отношение на Рота-2/3 (82%) и с втора най-висока степен на отпадане (9%). Само 57% (8/14) от въвелите RV страни в региона с пълни данни за покритието се класифицират като „осигуряващи добър достъп до RV и добро покритие“.
Що се касае до страните от Европейския регион, въпреки че при тях се отчита недостатъчно покритие за последната доза (80%), голяма част от тях (73%, 8/11) са оценени като „държави с добър достъп до RV и добро покритие“ и са с втората най-ниска степен на отпадане (6%) от всички региони на СЗО.

Смъртност от ротавирусна инфекция, 2013

По-голямата част (56%) от смъртните случаи в резултат на ротавирусна инфекция се отчитат в региона на Африка, като 93% от тях са в страните с помощи от Gavi и в страните, невъвели ваксината. Повече от половината (54%) смъртни случаи от ротавирусна инфекция в световен мащаб настъпват в пет страни – Индия (47 082; 22%), Нигерия (30 800;14%), Пакистан (14 700; 7%), Демократична република Конго (13 500; 6%) и Ангола (9 682; 5%). Само Ангола е въвела ваксината през 2014 г.
В Европа приблизително около 30% (526/1736) от смъртните случаи в резултат на ротавирусна инфекция са в 14-те страни, в които RV не е въведена – Албания, Азербайджан, Беларус, Босна и Херцеговина, България, Хърватия, Казахстан, Македония, Черна гора, Румъния, Русия, Сърбия, Турция, Туркменистан. Това са единствени в Европейския регион страни, при които до 2016 г. RV не бе въведена.

Обсъждане

Следвайки препоръките на СЗО от 2006 г. за необходимостта от въвеждане на RV, през следващите пет години ефективността на ваксината се тества посредством няколко големи клинични проучвания в страните, които я въвеждат, като повечето от тях са в Северна и Южна Америка (50% 15/30) и Европа. За периода 2012-2016 г. ваксината се въвежда в над 60 държави. Данните показват, че ако в петте държави с най-висока смъртност oт ротавирусна инфекция (Ангола, Демократична република Конго, Индия, Нигерия и Пакистан) RV е била въведена рано, тоест непосредствено след препоръките на СЗО, потенциално за периода 2006-2013 г. би могла да бъде избегната смъртта на близо 1,14 милиона души.
Прегледът показва още, че в развитите страни с висок доход ваксиналният обхват по отношение на RV би трябвало да се увеличи. По-ниското покритие на Рота-1 в тези държави най-вероятно се дължи на схващането за нисък риск от инфекция с ротавирус. Според данните обаче имунизацията с RV има положителен ефект по отношение на понижаване на заболеваемостта в страните от всички доходни групи, включително и в страните с висок доход.

В заключение

Въпреки че през последните години в световен мащаб бе постигнат голям напредък по отношение на покритието с RV, до декември 2016 г. ваксината все още не е въведена в националните имунизационни програми на 110 държави, което означава, че 69% от децата по света не са обхванати. За да се предотвратят продължаващата смъртност, високата заболеваемост и огромната икономическа тежест на ротавирусната инфекция в световен мащаб, трябва да се положат целенасочени усилия за увеличаване на покритието на RV както в страните, в които вече е въведена, така и в останалите. А това значи да се засили подкрепата, обществото да се информира активно за рисковете от ротавирусна инфекция, да се създадат алтернативни механизми за финансиране на държавите, които не са субсидирани от Gavi.
Основни констатации
• Пропорционално въвеждането на ротавирусна ваксина е по-голямо в страните с ниски и по-ниски средни доходи в Африканския регион на СЗО.
• В страните с ниски и средни доходи процентът на покритие с RV е по-висок, отколкото в останалите страни.
• Въвеждането на RV в региона на Югоизточна Азия е по-бавно, въпреки пропорционално високия прогнозен брой на смъртни случаи от ротавирусна инфекция.
• Въвеждането на RV в Европа и в страните с по-висок среден доход, които не отговарят на условията за получаване на безвъзмездна помощ от Gavi, също е по-бавно.
• При всички доходни групи обхватът на Рота-1 и Рота-2/3 е по-нисък от този на ДТК ваксината. И още – честотата на отпадане на Рота-2/3 е по-висока от тази на ДТК.