Захарният диабет в детската възраст. Правила за добра клинична практика, брой 8/2018

Р. Савова

СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев”, София

 

Захарният диабет (ЗД) съчетава група метаболитни заболявания, характеризиращи се с хронична хипергликемия. Той е резултат от дефект в инсулиновата секреция, дефект в инсулиновото действие или съчетание от двете.

Критерии за диагноза:

• Клинични симптоми + установена по всяко време (на гладно или след нахранване) кръвна глюкоза над 11.1 ммол/л;
• Кръвна глюкоза на гладно ≥7.0 ммол/л;
• Кръвна глюкоза над ≥11.1 ммол/л на 120 минута след перорален прием на глюкоза 1.75 г/кг тегло (орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ)), максимално 75 г;
• Гликиран хемоглобин (НвА1с) >6.5%.

Изключване на захарен диабет:

• Кръвна глюкоза на гладно <5.6 ммол/л;
• Кръвна глюкоза на 120 минута от ОГТТ <7.8 ммол/л.

Нарушения в глюкозната хомеостаза, класифицирани като предиабетно състояние:

• Нарушена кръвна глюкоза на гладно – 5.6-6.9 ммол/л;
• Нарушен глюкозен толеранс с кръвна глюкоза на 120 мин. от ОГТТ 8-11.1 ммол/л (независимо от изходните стойности на теста);
• Стрес-хипергликемия (при травма, гърчове, температура) с риск за последващ диабет 0-32%. Задължава допълнителни изследвания.

 

Диабетът, въпреки значителния напредък в лечението и в метаболитния контрол, понастоящем си остава хронично дегенеративно нелечимо заболяване с прогресиращ ход и скъсена преживяемост на пациентите. Основна причина за смърт са свързаните с него сърдечносъдови заболявания и на второ място – хроничната бъбречна недостатъчност.

Двете най-разпространени клинични форми на ЗД – тип 1 и тип 2, се считат за заболявания с многофакторна етиология поради предполагаемото взаимодействие на група от гени както помежду им, така и с фактори на околната среда, като промяната на последната определя и нарастването на заболяването в световен мащаб – 3-5% годишно при ЗД тип 1 и епидемичен модел на разпространение при ЗД тип 2, засягащ  до 10% от възрастното население в урбанизираните райони.

ЗД тип 1 дебютира с деструкция на около 80% от инсулинпродуциращите β-клетки. Приема се автоимунната му генеза, като в 90% от случаите се доказват едно или повече островно-клетъчни антитела, насочени към съответни  антигени – инсулин (IA), тирозинфосфатаза (IA2), глутамат ацид декарбоксилаза, изоформа 65 (GAD65) и цинк-трансоптер 8 (ZnT8). В 10% от случаите антитела не се доказват и диабетът се счита за „идиопатичен”. Разпространението му в различните географски райони е с големи разлики – във Финландия е най-високо и засяга до 60/100 000 от детското население, следват Сардиния, Канада, Швеция, Англия и САЩ, а най-ниска заболеваемост се наблюдава в азиатските държави (в Япония – 2/100 000), в Китай – 3.5/100 000).

Диабетът в детската възраст има агресивно начало с остро настъпваща инсулинопения. Средната продължителност на основния симптом полидипсо-полиурия (по наши данни и литературни източници) е 4 седмици, но при 50% от децата се съобщава за симптоми, по-кратки от 2 седмици, през които се е развило влошено, понякога животозастрашаващо състояние. По наши данни над 80% от децата, хоспитализирани в Клиниката по диабет в София, пристигат в катаболно състояние, чиято основна характеристика е кетонемия и кетонурия с/или без метаболитна ацидоза. Основните симптоми са отслабване на тегло, полидипсо-полиурия, кожно-лигавични (предимно генитални) инфекции, замъглено виждане, умора и нежелание за игра, коремни болки и повръщане, сомнолентност и кома. Увреденото общо състояние, прекомата и комата са основни клинични състояния в кърмаческата възраст и особено в периода на новороденото, когато симптомите само за 1-2 дни довеждат детето до критично тежко състояние с водеща хиперосмоларна дехидратация и диселектролитемия.

ЗД тип 2 се дължи на различно съчетание от инсулинова резистентност с относителен инсулинов дефицит и предимно дефекти в инсулиновата секреция без придружаваща инсулинова резистентност. Дебютира при 50% редуциран капацитет на островните ß-клетки да посрещнат реалните нужди на тялото, при наличие на затлъстяване и инсулинова резистентност. В световен мащаб засяга средно около 8% от възрастното население, наблюдава се нарастване  сред затлъстелите юноши в някои етнически група в Америка. Има скрито асимптомно начало, по време на което могат да се развият началните микроваскуларни и макроваскуларни усложнения. Най-често се съчетава с един или повече рискови фактори на т. нар. метаболитен синдром – затлъстяване, хиперлипидемия, артериална хипертония, повишен сърдечносъдов риск,  овариална хиперандрогенемия/поликистични оварии, хиперурикемия/подагра, неалкохолна чернодробна стеатоза, аcantosis nigricans.

Моногенният диабет, за разлика от многофакторната етилогогия на ЗД тип 1 и тип 2, се дължи на единични генни мутации, отклоняващи ранното ембрионално развитие на панкреаса, диференцирането на β-клетките и/или тяхното функциониране. Много от тези дефекти са отговорни за изявата на диабета веднага след раждането и в ранната кърмаческа възраст (неонатален диабет). Други отключват диабет в юношеството на фона на физиологичната пубертетна инсулинова резистентност, но и във всяка последваща възраст до 55 години като имитират ЗД тип 2. Генетично са разпознати повече от 30 мутации, от които дефекти в 22 гена причиняват неонатален диабет през първите 6-9 месеца след раждането с генетична разпознаваемост до 82% (840 уточнени генни дефекти от най-голямата изследвана кохорта от 1020 пациента с неонатален диабет).

 

Принципи на лечението на ЗД тип 1

Основен принцип за управление на заболяването е дефинираната от големия лекар и учен Елиът Джослин „колесница от три коня“ – инсулинолечение, диетолечение и физическа активност. Всеки от тях допринася за овладяване не само на инсулиновия дефицит, но и на персистиращата хипергликемия и глюкозните екскурзии.

В първите десетилетия след старта на инсулинолечението през 1922 г. започват и дискусиите около ролята на персистиращата хипергликемия за късните дегенеративни усложнения на преживелите диабетици. Големите въпроси около ролята на инсулинолечението и гликемичния контрол се решават от едно историческо проучване – Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1983-1993, повратно за лечението и профилактиката на късните усложнения при пациентите с инсулинозависим захарен диабет. То категорично доказва вредата на персистиращата хипергликемия, както и  ролята на интензифицираното инсулинолечение (три или повече инжекции на бърз инсулин) в сравнение с конвенционалното лечение с 1-2 инжекции бавен инсулин за по-добрата прогноза на заболяването. През 1993 г. Мониторинговият орган препоръчва преждевременно прекратяване на проучването поради факта, че е отговорило на поставените въпроси и че интензифицираното лечение с паралелен контрол на кръвната глюкоза е клинично значимо. Пациентите от конвенционалната група преминават също на интензифицирано лечение, а 90% от всички участници продължават участието си в EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) с цел лонгитудинално проследяване на ефекта на интензифицираната терапия на пациентите върху по-напредналите усложнения на диабета и върху сърдечносъдовите заболявания. Макар да продължава и до момента, EDIC  обобщава началните си резултати и доказва, че интензивният контрол на кръвната глюкоза намалява риска от каквото и да е сърдечносъдово засягане с  42% и с цели 57% нефаталните сърдечни инфаркти, мозъчните инсулти или смъртта по сърдечносъдова причина.

При започването на инсулинолечението на новодиагностицираните деца и юноши с диабет екипът на отделението по диабет се придържа към клинична класификация, която включва пет нива на декомпенсация:

I–II степен: лека (постпрандиална) до персистираща хипергликемия без ацетонурия

Лечението започва с дневна доза от  0.3-0.5-0.7 Е/кг тегло/24 часа с разпределение на общата доза по следния начин: 30%+20%+25% бърз инсулин за три основни хранителни приема сутрин, обяд и вечер; 25% бавен инсулин преди сън за контрол на чернодробната продукция на глюкоза в нощните часове.

III степен: декомпенсация с ацетонурия без метаболитна ацидоза

Обща доза 1 Е/кг тегло/24 часа с посоченото по-горе разпределение на четирикратния инсулинов режим.

IV–V степен: кетоацидоза

При измерени от венозна кръв стойности на рН:

– лека с рН >7.20, обичайно без Кусмаулово дишане и с умерена дехидратация, възлизаща на около 5% загуби на телесна маса (50 мл/кг тегло);

– средна с рН <7.2, HCO3 <10 ммол/л с поява на ацидотично (Кусмаулово) дишане;

– тежка с рН <7.10,  HCO3 <5 ммол/л, придружена с тежка дехидратация със загуба на течности 7-10 % от телесната маса (70-100 мл/кг тегло). Дехидратацията се дължи на осмотичната диуреза, при която се губят паралелни количества вода и натрий, но се наблюдава повишен осмоларитет на екстрацелуларната течност поради хипергликемията, а понякога и поради повишената урея.

Електролитни загуби при кетоацидоза: Na – 6 ммол/кг (5-13); K – 5 ммол/кг (3-6); Cl – 4 ммол/кг (3-9); P – 0.5-2.5 ммол/кг.

 

Лечение на лека кетоацидоза

• Бърз човешки инсулин 0.1 Е/кг/3 часа подкожно;
• Бърз инсулинов аналог 0.1Е/кг/2 часа подкожно;
• Антикетогенна диeта (без мазнина)
• Корекция на умерена дехидратация с внос на течности до 50 мл/кг тегло/24 часа и внос на изчислени електролити: Na – 4-6 ммол/кг, K – 2 ммол/кг, прибавени към дневните нужди.

 

Общоприета формула за изчисляване на текущите дневни нужди в детска възраст:

• Вода: тегло <10 кг – 100 мл/кг/24 ч, тегло 11-20 кг – 1000 мл + 50 мл/кг (до 20 кг), тегло >20 кг –1500 мл + 20 мл/кг (за всеки кг над 20).
• Електролити: Na – 2-4 ммол/кг, K – 2-3 ммол/кг, Cl – 2-3 ммол/кг, P – 1-2 ммол/кг.

 

Лечение на тежка кетоацидоза

• Покриване на загубите на течности, които възлизат на 7-10% от телесната маса (70-100 мл/кг тегло), като ½ от изчислените количества се добавят в два последователни дни към дневните нужди (за 48 ч).
• През първите два часа се вливат 20% от изчислените загуби.
• При шок 20% от изчислените загуби се вливат болусно (0.9% NaCl или Ringer lactate); след 6-я час – 0.45% NaCl.

Тъй като много често лечението на кетоацидозата и венозната рехидратация се прекратяват за около 24 часа, практика на отделението е да се проведе първоначална инфузия през първия ден с изчислените загуби от 100 мл/кг тегло (120 мл/кг за кърмачета, 60-80 мл/кг за юноши).

 

Инсулинолечение

0.1 Е/кг/час с венозна инфузия (1-2 часа след стартовата рехидратация)

• Продължителност – до постигане на рН>7.3 и HCO3 >15 ммол/л.
• Скорост от 0.05 Е/кг/час при добра инсулинова чувствителност и при малки деца.
• При хиперосмоларната кома (кръвна глюкоза >33.3 ммол/л, pH >7.25, HCO3 >15 ммол/л скоростта на инсулиновата инфузия трябва да стартира с 0.025-0.05 Е/кг/час за осигуряване на по-плавно спадане на кръвната глюкоза.
• Скорост на спадане на гликемията 2-5 ммол/час след началната рехидратация.
• При ниво 14-17 ммол/л включване на 5%, 10% или 12.5% глюкоза.
• При спадане над 5 ммол/час след началната рехидратация прибавяне на глюкоза, дори преди достигане на кръвна глюкоза 17 ммол/л.

 

Корекция на ацидозата

Поради опасността от парадоксална мозъчна ацидоза, хипокалиемия и внасяне на концентриран натрий с бикарбонатния 8.4% разтвор корекцията с бикарбонат вече не се препоръчва, изчисления по формулата на Аструп не се правят. В редки случай при изходно рН <6.9 се прави лека корекция с разреден Na HCO3 1-2 ммол/кг венозно за 60 минути.

 

Заместване на загуби на калий

• При изходна хипокалиемия – KCl 20 ммол/л рехидратационна течност със стартовата рехидратация преди инсулинолечението.
• При нормокалиемия стартово заместване заедно с инсулина с 40 ммол/л (20 ммол/л KCl + 20 ммол/л Калиев фосфат), или Калиев ацетат.
• При изходна хиперкалиемия изчакване на първата урина.
• Максимална скорост – 0.5ммол/кг/час (кардиогенен шок).
• Ако хипокалиемията персистира при тази максимална скорост, се намалява скоростта на инсулиновата инфузия.

 

Хипогликемия

Леката хипогликемия се дефинира като такава, когото пациентът осъзнава симптомите – симпатикусови/адренергични (тремор, бледост, тахикардия, потене, слабост) и вагусови (чувство за глад), и може да си помогне сам с прием на захар (0.3 г/кг тегло, до 15 г при юношите) с последваща добавка на дълговерижни въглехидрати. В детската възраст леката хипогликемия се коригира лесно от родителите с даване на захар, при нужда – с допълнително хранене, което води до бързо възстановяване, без нарушения в съзнанието.

Тежката хипогликемия (невроглюкопения) включва симптоми като главоболие, повръщане, обърканост, разкривен почерк и говор, замъглено зрение, дезориентираност за място, време и личност, потиснато съзнание, кома, гърчове. Лечението стартира с мускулна или подкожна инжекция на глюкагон –0.5 мг за деца под 12-годишна възраст и 1 мг за деца над 12 години. Венозното приложение на глюкоза се изчислява на 200-500 мг/кг под формата на 10-30% разтвори. Например 2 мл/кг 25% р-р на глюкоза осигурява 500 мг/кг, 1 мл/кг 40% глюкоза осигурява 400 мг/кг. Тези два разтвора се прилагат болусно при тежки хипогликемии. Не се препоръчват 50% разтвори поради риска от резки промени в осмолалитета.

След началната корекция на хипогликемията е препоръчително поддържането на по-високи стойности на кръвната глюкоза.

 

Мозъчен оток

Мозъчният оток може да се изяви както в хода на диабетната кетоацидоза, така и след тежка хипогликемия.

Лечение на мозъчния оток:

• Намаляване на скоростта на вливанията с 1/3 (при лечение на кетоацидоза).
• Mannitol5-1.0 г/кг венозно за 20 мин., повтаряне на дозата след 30 мин. до 2 часа.
• Хипертоничен р-р на NaCl (3%) 5-10 мл/кг венозно за 30 минути.
• Повдигане на главата.
• Интубиране при дихателна недостатъчност без агресивна хипервентилация (рСО2 <22 мм Hg).
• КАТ за изключване на мозъчни тромбози и хеморагии.

Може да се приложат допълнително бримкови диуретици (особено при хипогликемия) и Дексаметазон.

 

Хранене

Подчинява се на общите правила за физиологично хранене при децата. Всички деца получават физиологичните норми от трите основни хранителни източника.

• Въглехидрати: 50% от общия калориен внос (хляб, тестени и зърнени храни, варива, картофи, плодове, мляко, зеленчуци, кореноплодни, варива).
• Белтъчини: 20% от общия калориен внос (месо и месни изделия, мляко и млечни продукти, риба, яйца).
• Мазнини: 30% от общия калориен внос (растителни – нативни, нехидрогенирани и животински).

Дневни енергийни нужди:

• Кърмачета – 130/120 до 100/90 kcal/kg (I-IV тримесечие);
• Дете на 1 година – 1000 кcal дневно;
• Деца от 1 до 10 години – 1000 + годините х100;
• Деца над 10 години и възрастни – 2000 kcal.
• Подрастващи – момчета до 3000 kcal дневно, момичета до 2500 kcal дневно.
• Девойки без физическа активност – 1600 кcal.
• Млади мъже – до 2600 кcal.

При диабет глюкозата под формата на мед или кристална захар изисква инсулин за нейното усвояване и се избягва в ежедневното хранене. Алтернативни въглехидратни източници са фруктозата (плодове) и галактозата (мляко), които навлизат свободно в черния дроб. Глюкозата се набавя под формата на дълговерижни въглехидрати от хляба, тестените храни и варивата и трябва да покрие поне 50% от общия въглехидратен внос. Пациентите с диабет и техните родители се обучават във въглехидратно броене и правила за размяна на въглехидратите от различни хранителни източници.

Излишъците от мазнини, особено от животински произход, могат да увеличат чернодробната продукция на глюкоза. По тази причина количеството и качеството на продуктите от месен и млечен произход се контролират.

 

Библиография

1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Geneva. WHO. 1999.
2. ISPAD. Clinical Practice Consensus Guildelines, 2009. 2014.
3. 3. Morrish, J., Wang, S.L., Stevens, L.K., Fuller, J.H., Keen, H. and the WHO Multinational Study Group. Mortality and causes of death in the WHO multinational study of vascular disease in diabetes. Diabetologia, 2001. 44:S14.
4. Rubio-Sebaces, O., Ellard, S. Diabetes mellitus in neonates and infants: genetic heterogeneity, clinical approach to diagnosis, and therapeutic options. Hormone research in pediatrics. 2013. 80:137-146.
5. De Franco, E., Flanagan, S.E., Houghton, J., Allen, H.L. The effect of early, comprehensive genomic testing on clinical care in neonatal diabetes: an international cohort study. The Lancet. Published Online. 28 July, 2015.
6. Nathan, D.M. Bayless, M., Cleary, P., Genuth, S., Gubitosi-Klug, R., Lachin, J.M. Lorenzi, G., Zinman, B. Diabetes Control and Complications Trial. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 Years. Advances and Contributions. Diabetes. 2013. 62(12):3976-3986.
7. Narayan, K.M. Glycemic Control and Cardiovascular Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Clinical Diabetes. 2006, Apr. 24(2):88-89.