Захарният диабет в детската възраст. Правила за добра клинична практика, брой 8/2018
Р. Савова
СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев”, София
Захарният диабет (ЗД) съчетава група метаболитни заболявания, характеризиращи се с хронична хипергликемия. Той е резултат от дефект в инсулиновата секреция, дефект в инсулиновото действие или съчетание от двете.
Критерии за диагноза:
- Клинични симптоми + установена по всяко време (на гладно или след нахранване) кръвна глюкоза над 11.1 ммол/л;
- Кръвна глюкоза на гладно ≥7.0 ммол/л;
- Кръвна глюкоза над ≥11.1 ммол/л на 120 минута след перорален прием на глюкоза 1.75 г/кг тегло (орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ)), максимално 75 г;
- Гликиран хемоглобин (НвА1с) >6.5%.
Изключване на захарен диабет:
- Кръвна глюкоза на гладно <5.6 ммол/л;
- Кръвна глюкоза на 120 минута от ОГТТ <7.8 ммол/л.
Нарушения в глюкозната хомеостаза, класифицирани като предиабетно състояние:
- Нарушена кръвна глюкоза на гладно – 5.6-6.9 ммол/л;
- Нарушен глюкозен толеранс с кръвна глюкоза на 120 мин. от ОГТТ 8-11.1 ммол/л (независимо от изходните стойности на теста);
- Стрес-хипергликемия (при травма, гърчове, температура) с риск за последващ диабет 0-32%. Задължава допълнителни изследвания.
Диабетът, въпреки значителния напредък в лечението и в метаболитния контрол, понастоящем си остава хронично дегенеративно нелечимо заболяване с прогресиращ ход и скъсена преживяемост на пациентите. Основна причина за смърт са свързаните с него сърдечносъдови заболявания и на второ място – хроничната бъбречна недостатъчност.
Двете най-разпространени клинични форми на ЗД – тип 1 и тип 2, се считат за заболявания с многофакторна етиология поради предполагаемото взаимодействие на група от гени както помежду им, така и с фактори на околната среда, като промяната на последната определя и нарастването на заболяването в световен мащаб – 3-5% годишно при ЗД тип 1 и епидемичен модел на разпространение при ЗД тип 2, засягащ до 10% от възрастното население в урбанизираните райони.
ЗД тип 1 дебютира с деструкция на около 80% от инсулинпродуциращите β-клетки. Приема се автоимунната му генеза, като в 90% от случаите се доказват едно или повече островно-клетъчни антитела, насочени към съответни антигени – инсулин (IA), тирозинфосфатаза (IA2), глутамат ацид декарбоксилаза, изоформа 65 (GAD65) и цинк-трансоптер 8 (ZnT8). В 10% от случаите антитела не се доказват и диабетът се счита за „идиопатичен”. Разпространението му в различните географски райони е с големи разлики – във Финландия е най-високо и засяга до 60/100 000 от детското население, следват Сардиния, Канада, Швеция, Англия и САЩ, а най-ниска заболеваемост се наблюдава в азиатските държави (в Япония – 2/100 000), в Китай – 3.5/100 000).
Диабетът в детската възраст има агресивно начало с остро настъпваща инсулинопения. Средната продължителност на основния симптом полидипсо-полиурия (по наши данни и литературни източници) е 4 седмици, но при 50% от децата се съобщава за симптоми, по-кратки от 2 седмици, през които се е развило влошено, понякога животозастрашаващо състояние. По наши данни над 80% от децата, хоспитализирани в Клиниката по диабет в София, пристигат в катаболно състояние, чиято основна характеристика е кетонемия и кетонурия с/или без метаболитна ацидоза. Основните симптоми са отслабване на тегло, полидипсо-полиурия, кожно-лигавични (предимно генитални) инфекции, замъглено виждане, умора и нежелание за игра, коремни болки и повръщане, сомнолентност и кома. Увреденото общо състояние, прекомата и комата са основни клинични състояния в кърмаческата възраст и особено в периода на новороденото, когато симптомите само за 1-2 дни довеждат детето до критично тежко състояние с водеща хиперосмоларна дехидратация и диселектролитемия.
ЗД тип 2 се дължи на различно съчетание от инсулинова резистентност с относителен инсулинов дефицит и предимно дефекти в инсулиновата секреция без придружаваща инсулинова резистентност. Дебютира при 50% редуциран капацитет на островните ß-клетки да посрещнат реалните нужди на тялото, при наличие на затлъстяване и инсулинова резистентност. В световен мащаб засяга средно около 8% от възрастното население, наблюдава се нарастване сред затлъстелите юноши в някои етнически група в Америка. Има скрито асимптомно начало, по време на което могат да се развият началните микроваскуларни и макроваскуларни усложнения. Най-често се съчетава с един или повече рискови фактори на т. нар. метаболитен синдром – затлъстяване, хиперлипидемия, артериална хипертония, повишен сърдечносъдов риск, овариална хиперандрогенемия/поликистични оварии, хиперурикемия/подагра, неалкохолна чернодробна стеатоза, аcantosis nigricans.
Моногенният диабет, за разлика от многофакторната етилогогия на ЗД тип 1 и тип 2, се дължи на единични генни мутации, отклоняващи ранното ембрионално развитие на панкреаса, диференцирането на β-клетките и/или тяхното функциониране. Много от тези дефекти са отговорни за изявата на диабета веднага след раждането и в ранната кърмаческа възраст (неонатален диабет). Други отключват диабет в юношеството на фона на физиологичната пубертетна инсулинова резистентност, но и във всяка последваща възраст до 55 години като имитират ЗД тип 2. Генетично са разпознати повече от 30 мутации, от които дефекти в 22 гена причиняват неонатален диабет през първите 6-9 месеца след раждането с генетична разпознаваемост до 82% (840 уточнени генни дефекти от най-голямата изследвана кохорта от 1020 пациента с неонатален диабет).
Принципи на лечението на ЗД тип 1
Основен принцип за управление на заболяването е дефинираната от големия лекар и учен Елиът Джослин „колесница от три коня“ – инсулинолечение, диетолечение и физическа активност. Всеки от тях допринася за овладяване не само на инсулиновия дефицит, но и на персистиращата хипергликемия и глюкозните екскурзии.
В първите десетилетия след старта на инсулинолечението през 1922 г. започват и дискусиите около ролята на персистиращата хипергликемия за късните дегенеративни усложнения на преживелите диабетици. Големите въпроси около ролята на инсулинолечението и гликемичния контрол се решават от едно историческо проучване – Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1983-1993, повратно за лечението и профилактиката на късните усложнения при пациентите с инсулинозависим захарен диабет. То категорично доказва вредата на персистиращата хипергликемия, както и ролята на интензифицираното инсулинолечение (три или повече инжекции на бърз инсулин) в сравнение с конвенционалното лечение с 1-2 инжекции бавен инсулин за по-добрата прогноза на заболяването. През 1993 г. Мониторинговият орган препоръчва преждевременно прекратяване на проучването поради факта, че е отговорило на поставените въпроси и че интензифицираното лечение с паралелен контрол на кръвната глюкоза е клинично значимо. Пациентите от конвенционалната група преминават също на интензифицирано лечение, а 90% от всички участници продължават участието си в EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) с цел лонгитудинално проследяване на ефекта на интензифицираната терапия на пациентите върху по-напредналите усложнения на диабета и върху сърдечносъдовите заболявания. Макар да продължава и до момента, EDIC обобщава началните си резултати и доказва, че интензивният контрол на кръвната глюкоза намалява риска от каквото и да е сърдечносъдово засягане с 42% и с цели 57% нефаталните сърдечни инфаркти, мозъчните инсулти или смъртта по сърдечносъдова причина.
При започването на инсулинолечението на новодиагностицираните деца и юноши с диабет екипът на отделението по диабет се придържа към клинична класификация, която включва пет нива на декомпенсация:
I–II степен: лека (постпрандиална) до персистираща хипергликемия без ацетонурия
Лечението започва с дневна доза от 0.3-0.5-0.7 Е/кг тегло/24 часа с разпределение на общата доза по следния начин: 30%+20%+25% бърз инсулин за три основни хранителни приема сутрин, обяд и вечер; 25% бавен инсулин преди сън за контрол на чернодробната продукция на глюкоза в нощните часове.
III степен: декомпенсация с ацетонурия без метаболитна ацидоза
Обща доза 1 Е/кг тегло/24 часа с посоченото по-горе разпределение на четирикратния инсулинов режим.
IV–V степен: кетоацидоза
При измерени от венозна кръв стойности на рН:
– лека с рН >7.20, обичайно без Кусмаулово дишане и с умерена дехидратация, възлизаща на около 5% загуби на телесна маса (50 мл/кг тегло);
– средна с рН <7.2, HCO3 <10 ммол/л с поява на ацидотично (Кусмаулово) дишане;
– тежка с рН <7.10, HCO3 <5 ммол/л, придружена с тежка дехидратация със загуба на течности 7-10 % от телесната маса (70-100 мл/кг тегло). Дехидратацията се дължи на осмотичната диуреза, при която се губят паралелни количества вода и натрий, но се наблюдава повишен осмоларитет на екстрацелуларната течност поради хипергликемията, а понякога и поради повишената урея.
Електролитни загуби при кетоацидоза: Na – 6 ммол/кг (5-13); K – 5 ммол/кг (3-6); Cl – 4 ммол/кг (3-9); P – 0.5-2.5 ммол/кг.
Лечение на лека кетоацидоза
- Бърз човешки инсулин 0.1 Е/кг/3 часа подкожно;
- Бърз инсулинов аналог 0.1Е/кг/2 часа подкожно;
- Антикетогенна диeта (без мазнина)
- Корекция на умерена дехидратация с внос на течности до 50 мл/кг тегло/24 часа и внос на изчислени електролити: Na – 4-6 ммол/кг, K – 2 ммол/кг, прибавени към дневните нужди.
Общоприета формула за изчисляване на текущите дневни нужди в детска възраст:
- Вода: тегло <10 кг – 100 мл/кг/24 ч, тегло 11-20 кг – 1000 мл + 50 мл/кг (до 20 кг), тегло >20 кг –1500 мл + 20 мл/кг (за всеки кг над 20).
- Електролити: Na – 2-4 ммол/кг, K – 2-3 ммол/кг, Cl – 2-3 ммол/кг, P – 1-2 ммол/кг.
Лечение на тежка кетоацидоза
- Покриване на загубите на течности, които възлизат на 7-10% от телесната маса (70-100 мл/кг тегло), като ½ от изчислените количества се добавят в два последователни дни към дневните нужди (за 48 ч).
- През първите два часа се вливат 20% от изчислените загуби.
- При шок 20% от изчислените загуби се вливат болусно (0.9% NaCl или Ringer lactate); след 6-я час – 0.45% NaCl.
Тъй като много често лечението на кетоацидозата и венозната рехидратация се прекратяват за около 24 часа, практика на отделението е да се проведе първоначална инфузия през първия ден с изчислените загуби от 100 мл/кг тегло (120 мл/кг за кърмачета, 60-80 мл/кг за юноши).
Инсулинолечение
0.1 Е/кг/час с венозна инфузия (1-2 часа след стартовата рехидратация)
- Продължителност – до постигане на рН>7.3 и HCO3 >15 ммол/л.
- Скорост от 0.05 Е/кг/час при добра инсулинова чувствителност и при малки деца.
- При хиперосмоларната кома (кръвна глюкоза >33.3 ммол/л, pH >7.25, HCO3 >15 ммол/л скоростта на инсулиновата инфузия трябва да стартира с 0.025-0.05 Е/кг/час за осигуряване на по-плавно спадане на кръвната глюкоза.
- Скорост на спадане на гликемията 2-5 ммол/час след началната рехидратация.
- При ниво 14-17 ммол/л включване на 5%, 10% или 12.5% глюкоза.
- При спадане над 5 ммол/час след началната рехидратация прибавяне на глюкоза, дори преди достигане на кръвна глюкоза 17 ммол/л.
Корекция на ацидозата
Поради опасността от парадоксална мозъчна ацидоза, хипокалиемия и внасяне на концентриран натрий с бикарбонатния 8.4% разтвор корекцията с бикарбонат вече не се препоръчва, изчисления по формулата на Аструп не се правят. В редки случай при изходно рН <6.9 се прави лека корекция с разреден Na HCO3 1-2 ммол/кг венозно за 60 минути.
Заместване на загуби на калий
- При изходна хипокалиемия – KCl 20 ммол/л рехидратационна течност със стартовата рехидратация преди инсулинолечението.
- При нормокалиемия стартово заместване заедно с инсулина с 40 ммол/л (20 ммол/л KCl + 20 ммол/л Калиев фосфат), или Калиев ацетат.
- При изходна хиперкалиемия изчакване на първата урина.
- Максимална скорост – 0.5ммол/кг/час (кардиогенен шок).
- Ако хипокалиемията персистира при тази максимална скорост, се намалява скоростта на инсулиновата инфузия.
Хипогликемия
Леката хипогликемия се дефинира като такава, когото пациентът осъзнава симптомите – симпатикусови/адренергични (тремор, бледост, тахикардия, потене, слабост) и вагусови (чувство за глад), и може да си помогне сам с прием на захар (0.3 г/кг тегло, до 15 г при юношите) с последваща добавка на дълговерижни въглехидрати. В детската възраст леката хипогликемия се коригира лесно от родителите с даване на захар, при нужда – с допълнително хранене, което води до бързо възстановяване, без нарушения в съзнанието.
Тежката хипогликемия (невроглюкопения) включва симптоми като главоболие, повръщане, обърканост, разкривен почерк и говор, замъглено зрение, дезориентираност за място, време и личност, потиснато съзнание, кома, гърчове. Лечението стартира с мускулна или подкожна инжекция на глюкагон –0.5 мг за деца под 12-годишна възраст и 1 мг за деца над 12 години. Венозното приложение на глюкоза се изчислява на 200-500 мг/кг под формата на 10-30% разтвори. Например 2 мл/кг 25% р-р на глюкоза осигурява 500 мг/кг, 1 мл/кг 40% глюкоза осигурява 400 мг/кг. Тези два разтвора се прилагат болусно при тежки хипогликемии. Не се препоръчват 50% разтвори поради риска от резки промени в осмолалитета.
След началната корекция на хипогликемията е препоръчително поддържането на по-високи стойности на кръвната глюкоза.
Мозъчен оток
Мозъчният оток може да се изяви както в хода на диабетната кетоацидоза, така и след тежка хипогликемия.
Лечение на мозъчния оток:
- Намаляване на скоростта на вливанията с 1/3 (при лечение на кетоацидоза).
- Mannitol5-1.0 г/кг венозно за 20 мин., повтаряне на дозата след 30 мин. до 2 часа.
- Хипертоничен р-р на NaCl (3%) 5-10 мл/кг венозно за 30 минути.
- Повдигане на главата.
- Интубиране при дихателна недостатъчност без агресивна хипервентилация (рСО2 <22 мм Hg).
- КАТ за изключване на мозъчни тромбози и хеморагии.
Може да се приложат допълнително бримкови диуретици (особено при хипогликемия) и Дексаметазон.
Хранене
Подчинява се на общите правила за физиологично хранене при децата. Всички деца получават физиологичните норми от трите основни хранителни източника.
- Въглехидрати: 50% от общия калориен внос (хляб, тестени и зърнени храни, варива, картофи, плодове, мляко, зеленчуци, кореноплодни, варива).
- Белтъчини: 20% от общия калориен внос (месо и месни изделия, мляко и млечни продукти, риба, яйца).
- Мазнини: 30% от общия калориен внос (растителни – нативни, нехидрогенирани и животински).
Дневни енергийни нужди:
- Кърмачета – 130/120 до 100/90 kcal/kg (I-IV тримесечие);
- Дете на 1 година – 1000 кcal дневно;
- Деца от 1 до 10 години – 1000 + годините х100;
- Деца над 10 години и възрастни – 2000 kcal.
- Подрастващи – момчета до 3000 kcal дневно, момичета до 2500 kcal дневно.
- Девойки без физическа активност – 1600 кcal.
- Млади мъже – до 2600 кcal.
При диабет глюкозата под формата на мед или кристална захар изисква инсулин за нейното усвояване и се избягва в ежедневното хранене. Алтернативни въглехидратни източници са фруктозата (плодове) и галактозата (мляко), които навлизат свободно в черния дроб. Глюкозата се набавя под формата на дълговерижни въглехидрати от хляба, тестените храни и варивата и трябва да покрие поне 50% от общия въглехидратен внос. Пациентите с диабет и техните родители се обучават във въглехидратно броене и правила за размяна на въглехидратите от различни хранителни източници.
Излишъците от мазнини, особено от животински произход, могат да увеличат чернодробната продукция на глюкоза. По тази причина количеството и качеството на продуктите от месен и млечен произход се контролират.
Библиография
- Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Geneva. WHO. 1999.
- ISPAD. Clinical Practice Consensus Guildelines, 2009. 2014.
- 3. Morrish, J., Wang, S.L., Stevens, L.K., Fuller, J.H., Keen, H. and the WHO Multinational Study Group. Mortality and causes of death in the WHO multinational study of vascular disease in diabetes. Diabetologia, 2001. 44:S14.
- Rubio-Sebaces, O., Ellard, S. Diabetes mellitus in neonates and infants: genetic heterogeneity, clinical approach to diagnosis, and therapeutic options. Hormone research in pediatrics. 2013. 80:137-146.
- De Franco, E., Flanagan, S.E., Houghton, J., Allen, H.L. The effect of early, comprehensive genomic testing on clinical care in neonatal diabetes: an international cohort study. The Lancet. Published Online. 28 July, 2015.
- Nathan, D.M. Bayless, M., Cleary, P., Genuth, S., Gubitosi-Klug, R., Lachin, J.M. Lorenzi, G., Zinman, B. Diabetes Control and Complications Trial. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 Years. Advances and Contributions. Diabetes. 2013. 62(12):3976-3986.
- Narayan, K.M. Glycemic Control and Cardiovascular Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Clinical Diabetes. 2006, Apr. 24(2):88-89.