Диабет тип 1: какво се случва след прехода от детството в зрелостта

Ч. Петрова, И. Халваджиян, С. Елкина, М. Иванова

Катедра по детски болести, МУ – Плевен

 

Диабет тип 1 (ДТ1) е заболяване с непрекъснато нарастваща честота и все по-ранно начало в детската възраст. Лечението му изисква приложение на екзогенен инсулин през целия живот под постоянен контрол от Диабетен екип. Преходът от Педиатричен диабетен екип към амбулаторно наблюдение за възрастни е неизбежен и труден за много млади хора. При голяма част от тях този преходен период може да доведе до липсата на последователни грижи и до влошен метаболитен контрол през следващите години [1]. В различните страни този преход се извършва на различна възраст в зависимост от индивидуалните и местни обстоятелства и традиции [5, 6, 7]. У нас това става веднага след навършване на 18-годишна възраст. Опитът на други европейски страни показва, че обсъждането на преминаването към друг проследяващ екип по време на някои от последните предходни визити в Детските диабетни центрове помага на младите хора да се подготвят по-лесно за него [2]. Плановият преход подобрява резултатите и спомага да не се прекъсват грижите през този критичен период [3, 4]. Като оптимален модел за преход към Диабетен екип за възрастни се препоръчва специализирана обща клиника за младежи и възрастни с двама специалисти – диабетолози: педиатър и терапевт [8, 9].

В Таблица 1 е представено как са обезпечени диабетните грижи у нас от страна на държавата и НЗОК. Прави впечатление, че до 18-годишна възраст клиничният преглед е насочен към растежа и развитието на децата, а  в зрялата възраст фокусът пада върху сърдечносъдовата система. Настъпва значима редукция в броя на прегледите, диагностичните изследвания, консултациите със специалисти и броя на използваните тест-ленти за домашен самоконтрол.

Табл. 1. Пакет дейности на диспансерни лица с ДТ1 от лекар специалист. НЗОК, Приложение №14.

Диабет тип 1, до 18 год.
Без усложнения	С усложнения
Лекар – ДЕ/БО или Ендокринология/БО или Педиатрия	Диабетна нефропатия Детски нефролог/Нефрология – 2 пъти годишно/6 мес. МАУ – 2 пъти годишно/на 6 мес.
Преглед за общ клиничен статус и растеж: 12 пъти годишно/1 път месечно	Диабетна ретинопатия и катаракта Очни болести – 2 пъти годишно/на 6 мес.
КЗП – 2 пъти годишно/на 6 мес. (при влошено обективно състояние или лош гликемичен контрол)	Диабетна невропатия Детски невролог/ Неврология – 2 пъти годишно/на 6 мес.
HbA1-c – 4 пъти годишно/ 3 м	Диабетна ангиопатия Съдова хирургия/доплерова сонография на артерии и вени или Детска хирургия – 1 път годишно
Холестерол и триглицериди – 1 път годишно/12 мес.
МАУ – 2 пъти годишно/на 6 мес.
Детски невролог/Неврология, ЕМГ – 1 път годишно/12 мес., след 11-годишна възраст
Очни болести – 1 път годишно/12 мес., след 7-ма година от началото на ДТ1
1100 броя тест-ленти за КГ/годишно

 

Диабет тип 1, над 18 год.
Без усложнения	С усложнения
Ендокринолог/БО	Кардиолог – 1 път годишно
Прегледи – до края на живота с насоченост към ССС, 3 пъти годишно/на 4 мес.	Невролог – 1 път на 2 год.
КЗП – 2 пъти годишно/на 6 мес.	Очни болести – 1 път на 2 год.
HbA1-c – 2 пъти годишно/на 6 мес.	Нефролог – 1 път на 2 год.
Холестерол – 2 пъти годишно/на 6 мес.	КЗП, МАУ – 2 пъти годишно/на 6 мес.
Креатинин, урина – 1 път год./12 мес.	Диабетно стъпало
Очни болести – 1 път на 2 години
Тест ленти за КГ – 450 броя/годишно

 

 

От 2017 г. започна частично реимбурсиране от НЗОК на консумативи за помпена терапия с инсулин и сензор за продължително мониториране на глюкозното ниво. За децата на лечение с инсулинова помпа се разрешават 10 сета и 10 резорвоара (месечно) с реимбурсиране до 259 лв. от нужните до 500 лв. и 300 тест-ленти годишно. Инсулиновите помпи се предоставят безвъзмездно от две фирми. При комбиниране на помпата с Глюкозен сензор се разрешават до 5 сензора (месечно), но се реимбурсира само един от тях до 136.80 лв. Помпената терапия се реимбурсира и при бременност при следните критерии: планиране на бременност и при трайно високо ниво на гликиран хемоглобин А1-c >7%. Необходимата документация се издава от акушер-гинеколог за потвърждаване на бременност или за провеждане на процедури за инвитро забременяване.

За педиатрите ендокринолози е важно да се знае как продължава лечението на децата с диабет тип 1, които те са лекували до навършване на 18-годишна възраст и какво се случва след прехода от детството към зрелостта.

С цел да се проследи здравния и социален статус на младите хора с диагностициран в детската възраст диабет и да се оцени състоянието на метаболитния контрол след периода на детството проведохме структурирано интервю с пациенти от региона на Плевен. В анкетата се включиха 174 пациенти с диабет тип 1, навършили 18 години за периода 2000-2017 г. – отговориха 92 (мъже 51), възраст (19-35 год.) – 27.1+/-2.5 год., давност на диабета  (6-31 год.) – 20.4+/3.3г.

Резултатите за метаболитния контрол, оценен чрез стойностите на гликирания хемоглобин А1-с, показват, че той е изследван през последните 3 месеца в 98% с малки изключения от 2%, но близо една трета (27%) от младите хора не знаят и не са се интересували за резултатите.

На фиг. 1 е представено разпределението на пациентите според степента на метаболитния контрол. Той е добър само при близо половината, а при останалите е незадоволителен и лош.

 

21

Фиг. 1. Разпределение на пациентите с ДТ1 според степента на метаболитния контрол.

 

Относно инсулиновите режими 97% от пациентите са продължили лечението си на интензифициран режим, 3 жени, живеещи в европейска страна, са преминали на помпена терапия поради бременност, няма пациент, ползващ глюкозен сензор. С аналогови инсулини се лекуват 74% от пациентите, а 26% продължават лечението с човешки инсулини.

На фиг. 2 е представено как става трансферът от педиатър ендокринолог към ендокринолог интернист. 41% от пациентите са потърсили съвет от здравен специалист, при 32% изборът е направен от родителите, а при 27% ендокринологът е избран на териториален или случаен принцип. Има млади хора, при които през периода на трансфера регистрацията за диспансеризация при ендокринолог закъснява с няколко месеца, което създава риск за редовното им обезпечаване с инсулин.

 

Фиг. 2. Избор на ендокринолог след 18 год.

 

Относно хроничните усложнения (фиг. 3) на диабета се оказва, че само около една трета от диабетиците са без нито едно усложнение. Най-честото усложнение е невропатията (44%), следвана от ретинопатия (40%) и нефропатия (14%), провеждащи хемодиализа – 2%.

 

Фиг. 3. Видове усложнения.

 

Данните за образователния статус показват, че 44% имат завършено средно образование, приблизително 46% ще имат висше образование и само 10% са останали с основно образование. По отношение на професионалната реализация (фиг. 4) данните сочат, че 46% работят и имат определена професия, безработни от невъзможност да намерят подходяща работа са 10%, а 17% разчитат като доход на инвалидна пенсия.

 

Фиг. 4. Професионална реализация.

 

Относно семейния статус (фиг. 5) 53% от анкетираните имат семейства и живеят с партньори, 4% са разведени, като причина за това сочат заболяването. От всички анкетирани 20% имат собствени здрави деца.

 

Фиг. 5. Репродуктивно здраве. Собствени деца.

 

Доказано е, че за добрия контрол важна роля има непрекъснатото терапевтично обучение. При изследваните млади хора само 32% са продължили своето обучение след трансфера и това е станало при хоспитализации в университетски клиники по ендокринология. Всички пациенти, продължили обучението, са без хронични усложнения.

Как младите хора с диабет оценяват качеството си на живот е представено на фиг. 6. Отговор „много добро“ са дали 39%, „добро“ – 51% и „задоволително“ 10%. Няма пациент, оценил качеството си на живот като „лошо“.

 

Фиг. 6. Качество на живот.

 

В анкетата са посочени ситуативни и психологични проблеми от диабета като например трудност при наемането на работа или пък липсата на загриженост от страна на близки и колеги. Оказва се, че съчувствието на околните повече притеснява пациентите с ДТ1, отколкото помага. Като проблемни се очертават пътуванията, търсенето на работа в чужбина, участията в нощни и вечерни тържества. За провеждащите редовен домашен самоконтрол отпусканите тест-ленти са недостатъчни.

При обсъждането на резултатите от пациентския самоанализ се установява, че обучението, получено в детската възраст, е дало необходимото познание за диабетните грижи в зрелостта. То се оценява като много ползотворно и отговорно. Младите хора обаче изтъкват необходимост от реобучение при всеки преглед от лекар специалист или от диабетна сестра. Психологични и социални фактори най-често водят до демотивацията на тези пациенти. Иновативните терапии и авангардните технологии при лечението на диабета все още не са им добре познати.

Данните от литературата са съпоставими с нашите резултати. През последните 15 години проблемът за трансфера на диабетните грижи при децата с диабет предизвиква голям научен интерес и налага провеждането на редица проучвания в САЩ и Европа. Резултатите продължават да бъдат неудовлетворителни, тъй като все още не може да се посочи един ефективен модел на действие. Няма уточнена възраст за гладко трансфериране – във Великобритания в 82% от случаите това става на възраст между 16-17 год., докато в САЩ (57%) – след 21-годишна възраст, след завършване на колеж или когато започват работа [10, 11].

Авторите определят периода на трансфериране като рисков, създаващ „дупка“ в диабетните грижи и водещ до влошаване на метаболитния контрол. Считат, че подготовката за прехода трябва да започне още от 12-13-годишна възраст и да става по определен протокол. Добре би било да има Национален регистър  и Координатор (навигатор), помагащ за организиране на визитите и контактите при спешност. Изтъква се необходимост от Преходна клиника, в която да работи екип от педиатри ендокринолози и ендокринолози интернисти.

Важен проблем е и трансферирането на отговорността за диабетния контрол. В детството тя се поема от родителите, в периода на трансфериране се споделя между пациента и родителите, а в зрялата възраст се поема изцяло от пациентите. Всички автори изтъкват необходимостта от бъдещи проучвания за цялостно решение на проблема [12, 13, 14].

 

Обобщението на резултатите от направеното в региона на град Плевен анкетно проучване води до следните заключения:

1. В млада възраст добър метаболитен контрол поддържат близо половината пациенти, заболели като деца, но само една трета са без нито едно усложнение и това са тези, които са продължили терапевтичното обучение;
2. Водещи усложнения са невропатията и ретинопатията;
3. Интензифицираният режим с инсулинови аналози остава основен начин на лечение;
4. Изборът на лекуващия ендокринолог в повечето случаи е предварително обсъден и обмислен;
5. Половината от участниците имат висока степен на образование и определена професия, създали са семейства и имат здрави деца;

Диабетът не е пречка за постигане на добро качество на живот, когато се следват основните принципи на обучение и има загриженост от страна на обществото и държавата.

 

Библиография

1. Moris, A.D., Boyle, D.I., Mcmahon, A.D. et al. Adherence to insulin treatment, glycaemic control, and ketoacidosis in insulin dependent diabetes mellitus. The DARTS/MEMO Collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland. Medicines-Monitoring Unit. Lancet 1997, 350,1505-1510.
2. Weissberg-Benchell, J., Wolpert, H., Anderson, B.J. Transitioning from pediatric to adult care: a new approach to the post-adolescent young person with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007. 30, 2441-2446.
3. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department of Helth and Ageing. Clinical Practice Guidelines: type 1 diabetes in children and adolescents (article online), 2005 (http://www.chw.edu.au/prof/cervices/endocrinology/apeg_handbook_final.pdf).
4. Lunding, C,S., Ohrn, I. From multidimensional support to decreasing visibuility: a field study on care culture in paediatric and adult diabetes outpatient clinics. Int J Nurs Stud. 2008. 45, 180-190.
5. Court, J.M. Issues of transition to adult care. J Pediatr Child Health. 1993. 29, S53-S55.
6. Pacauld, D., Stefhure, D., Trussell, R., Davies, D. Problems in transition from pediatric care to adult care for individuals with diabetes. 2005. (http://www.diabetes.ca/Files/Picaud.pdf).
7. Kipps, S., Bahu, T., Ong, K. Current methods of transfer oh young people with type 1 diabetes to adult services. Diabet Med. 2002. 19, 649-654.
8. Carlson, W. Adolescence to adultfood: how to keep adolescents in the system. J.Diabetes Nursing. 2007. 7, 24-27.
9. Eiser, C., Flynn, M., Green, E. et al. Coming of age with diabetes: patients views of a clinic for under 25 year olds. Diabet Med. 1993. 10, 285-289.
10. Rustam, R. Transitional care for young people with diabetes: a national registry is urgently needed. Practical Diabetes. 2014. vol. 31, 6, 237-242.
11. Monaghan, M., Baumann, K. Type 1 diabetes: addressing the transition from pediatric to adult-oriented health care. Res Rep Endocr Disord. 2016. 6, 31-40.
12. Garvey, K.C., Marcowitz, J.T., Laffel Lori, M.B. Transition to Adult Care for Youth with Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2012, October. 12 (5); 533-541.
13. Letshwiti, J.B., Scully, P.C., Quinn, A., Gorman, C. Transition to adult care for adolescents with diabetes – a national survey. Irish Medical Journal. 2018, Jun, http://hdl.handle.net/10147/559008.
14. Dwenis, D., Nakhla, M. Moving On: Transition of Teens With Type 1 Diabetes to Adult Care. Diabetes Spectrum. 2011, Vol. 24. 1, 14-18.