Синдром на Търнър – закъсняла диагноза

И. Халваджиян¹, Ч. Петрова¹, В. Йотова², С. Елкина¹

¹Детска клиника, УМБАЛ „ Д-р Г. Странски“ – Плевен

²Клиника по детска ендокринология, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна

Синдромът на Търнър (СТ) е хромозомно заболяване с пълна или частична загуба на втората Х хромозома във фенотипни жени. Честотата е 2000 до 2500 живородени момичета. Хромозомните промени са 45Х в 40-50% от случаите, 45Х/46ХХ (мозаицизъм) в 15% и 45Х/46ХУ (мозаицизъм с У хромозомен материал) при 10-12% от случаите. Най-често СТ се диагностицира в ранното детство и пубертета, но при 38.5% от пациентките диагнозата е забавена и може да се постави в зрялата възраст [1].

Отличителни характеристики на момичетата със СТ са нисък ръст и закъснял или липсващ пубертет (липсващо спонтанно телархе и менархе) [2]. Пациентките имат характерен вид на лицето (отпуснати клепачи, ниско разположени уши, криловидна шия, pterygium colli, ниско тилно окосмяване, малка челюст и устни), наличие на лимфедем (подути ръце и ходила), високо небце и щитовиден гръден кош. Наблюдават се асоциации с левостранни сърдечни пороци (коарктация на аортата, аортна стеноза, бикуспидна аортна клапа, хипопластично ляво сърце) и бъбречни аномалии (подковообразен бъбрек, липсващ бъбрек или бъбреци с малки размери). Допълнителни белези, срещащи се при при момичета със СТ, са деформации на горните крайници тип Madelung, кубитус валгус, диспластични нокти, множествени невуси, сензоневрална загуба на слуха, очни проблеми, метаболитен синдром, неврокогнитивни нарушения. Повишена е честотата на автоимунните  заболявания – автоимунен тиреоидит, целиакия и възпалителни чревни заболявания. Смъртността при жени със СТ е повишена поради увеличения дял на коронарни заболявания, вродени малформации и ендокринни проблеми [1].

Лечението при момичета със СТ е насочено към подпомагане на растежа с приложение на растежен хормон (РХ) и индукция на пубертетното развитие  чрез хормонозаместителна терапия с полови хормони [3]. Целта на лечението с РХ е пациентките да достигнат ръст, свързан с по-малко физически и психологични ограничения и да стане възможно пубертетът да започне на същата възраст, както при връстниците им. Лечението с РХ, започнато на възраст 4-6 год., подобрява крайния ръст на момичета с 5-8 см (очакваният краен ръст е ≥152 см).

Повечето момичета със СТ се нуждаят от хормонозаместителна терапия за предизвикване на пубертета, запазване на вторичните женски полови белези, костното здраве и нормализиране на размера на матката. Хормонозаместителната терапия с естрогени трябва да започне на 11-12-годишна възраст, ако няма вероятност за естествено настъпване на пубертета. Използва се трансдермално и парентерално приложение на естрадиол. Прогестаген се добавя към терапията след появата на първото менструално кървене или след 2-годишно лечение с естроген [2-5]. Напоследък някои автори препоръчват това да става при наличие на измерена чрез УЗ лигавица в маточната кухина от поне 5 мм.

Консултирането на момичетата със СТ относно въпросите за фертилността трябва да се осъществи още с поставянето на диагнозата. Забременяване по естествен път е възможно при 4.8-7.6% от жените, но е с висока честота на спонтанните аборти и малформациите на плода [5]. Криопрезервация на яйцеклетки се препоръчва от 14-28-годишна възраст, тъй като се наблюдава бързо намаляване на яйчниковия резерв. При повечето пациентки със СТ единственият начин за постигане на бременност и раждането на здраво дете е използването на донорски яйцеклетки.

Проследяването  на пациентките със СТ трябва да следва препоръките на Guidelines Cincinnati 2017, достъпни на https://www.svetamarina.com/uploaded/system_documents/4059/Klinichni_nasoki_za_lechenie_na_momicheta_i_zheni_cac_Cindrom _na_Tarnar.pdf

Клиничен случай

Момиче на възраст 15 год. и 8 месеца със СТ, диагностициран късно.

Момичето е родено от първа нормално протекла бременност, оперативно родоразрешение, 11 дни след термин. Тегло при раждане – 3150 г, ръст – 52 см. В периода на новороденото детето е било с „подути ръчички и крачета“. Момичето е редовно проследявано от личния си лекар. На 14 год. и 6-месечна възраст по повод на ненастъпващо менархе майката решава да потърси консултация с акушер-гинеколог. При УЗД преглед не са визуализирани яйчници, но извършващият изследването гинеколог препоръчва изчакване от една година. Широкият достъп до информация в Интернет и търсенето на причина за липсващо менархе водят майката и момичето при генетик в МУ – Плевен, където е поставена диагнозата СТ, когато момичето е на възраст 15 год. и 4 мес.

На 15 год. и 6 мес. момичето е хоспитализирано в Детската клиника на УМБАЛ „Д-р Г. Странски‘‘, Плевен. При клиничния преглед се установяват нисък ръст (-2.5 SDS) и непълно пубертетно развитие (телархе 1 стадии по Танер и пубархе 3 стадии по Танер), както и характерният за СТ  фенотип – изразен pterygium colli, къс врат, ниско тилно окосмяване, ниско разположени уши, отпуснати клепачи, високо небце, щитовиден гръден кош. Хормоналният анализ показва хипергонадотропен хипогонадизъм: FSH – 59.0 mIU/ml (2.8-11.3), LH – 12.1 mIU/ml (1.1-11.6) и Estradiol – 77.0 pmol/l. TSH, FT4, Testosteron и Prolactin са в референтни граници. Костната възраст, определена по референтния атлас на Greulich and Pyle, отговаря на 14 години (изоставане от хронологичната възраст с 1 год.и 6мес.). Провежда се скрининг за вродена аномалия на сърцето, ехографски не се открива патология, засягаща лявата сърдечна половина. При абдоминалната ехография се визуализира непълен паренхимен мост на ляв бъбрек. Момичето е насочено към референтна клиника за започване на лечение.

На 15 год. и 8 мес. възраст последва хоспитализация на детето в Клиниката по детска ендокринология УМБАЛ „Св. Марина“, Варна. Проведените изследвания потвърждават хипергонадотропния хипогонадизъм. Въпреки нормалните нива на тиреоидните хормони, се установява наличие на антитиреоидни антитела и на характерния за автоимунния тиреоидит ехографски образ. Чрез ехокардиография  се оценява индексът за размера на аортата (ASI) като значим предиктор на риска от разкъсване на аортата. Поради ехографски потвърденото наличие на непълен паренхимен мост на ляв бъбрек е направена сцинтиграфия, която показва нормален сцинтиграфски образ на двата бъбрека, с нормален ход на функционалните криви.

При пациентката не бе започнатo лечение с растежен хормон поради закъснялата диагноза и пропуснатия времеви прозорец за адекватно повлияване на ръста. Започната бе хормонозаместителна терапия за индукция на пубертета с Естрофем по 0.5 mg/дн. Препоръчана бе криопрезервация на яйцеклетки след осъществяване на пубертетно развитие. Осигурен бе контакт с Националната организация на пациенти с Търнър. Момичето бе включено в листата на пациенти със СТ към Експертния център по редки болест към УМБАЛ „Св. Марина“, Варна. Съобразно препоръките от Guidelines Cincinnati 2017 в бъдеще ще се следят състоянието на сърцето, бъбреците, щитовидната жлеза, растежа и половото развитие.

Целта на настоящото съобщение е обостряне вниманието на личните лекари и педиатрите към проблемите на растежа. Момичета с необясним нисък ръст и забавен пубертет трябва своевременно да бъдат насочвани за консултация с детски ендокринолог. Ранното начало на лечението с растежен хормон подобрява крайния ръст с 5 до 8 см и позволява по-добро физическо и психическо здраве. Наблюдението на пациентите със СТ е до живот поради по-високия риск от развитие на сърдечносъдови инциденти и автоимунни заболявания, като е препоръчително то да се осъществява в експертни центрове с необходимите мултидисциплинарни екипи.

Библиография

1. Stochholm, K., Juul, S. et al. Prevalence, incidence, diagnostic delay and mortality in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2012, Nov. 97(11):E2125-32.
2. Saari, A., Sankilampi, U. et al. Screening of Turner syndrome with novel auxological criteria facilitates early diagnosis. J Clin Endocrinol Metabol. 2012. 97(11):p.E2125-32.
3. Cave, C.B., Bryant, J., Milne, Recombinant Growth hormone in children and adolescents with Turner syndrome. Database Syst Rev. 2003. (3):CD003887.
4. Bannink, E.M., Boman, U.W. et al. Quality of life after Growth hormone therapy and induced puberty in women with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metabol. 2010, Mar. 95(3):1355-9.
5. Gravholt, C.H., Andersen, N.H., Conway, G.S. et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017. 177:G1-G70.