На каква цена лекуваме симптома кашлица?

Хр. Найденов, Р. Маркова

МЦ „Първа детска консултативна клиника“ – София,

ГППМП „Моят лекар”, Поликлиника „България“

МУ – Плевен

Ключови думи: трахеит, кортикостероиди, кашлица

Представяме клиничен случай на 6-годишно момиче с протрахирана трахеална кашлица, която е повод за многократни консултации със специалисти и с личния лекар, и в хода на която се установява неадекватно и свръхдозово лечение с множество медикаменти. Разглеждаме клиничното протичане на заболяването, еволюцията му и назначената терапия. Основна идея на представянето на този клиничен случай е да подчертаем, че всяка кашлица, която не се повлиява от първоначална адекватна терапия, следва да се преоцени диагностично и терапевтично с основна цел „primum non nocere” по отношение на пациентите.

Клиничен случай

Анамнеза: Момиче на 6 год. и 6 мес., родено при нормално протекли бременност и раждане. Фамилна обремененост: бронхиална астма и полиалергии по бащина линия. Детето няма данни за алергии. Минали заболявания: инфекции на горните дихателни пътища, протичащи с ангажиране на ларинкса – ларинготрахеити, лекувани амбулаторно или в болнични условия. През 2014 г. детето преболедува от реактивен артрит, наложил хоспитализация, а през 2015 г. прекарва вулвовагинит с изполирани Escherichia coli от влагалищен секрет, проведеното антибиотично лечение е с добър ефект.

Настоящи оплаквания: Детето е със суха, пристъпна кашлица с давност повече от 14 дни с кънтящ характер, без промяна в гласа, наблюдава се и през деня, и през нощта. Кашлицата е съпроводена с болки в епигастриума и позиви за повръщане. Липсват анамнестични данни за фебрилитет и хрема. Няма данни за респираторна драма. Детето е прегледано от личния му лекар, след което е насочено към детски пулмолог. Не са провеждани лабораторни или образни изследвания.

След преглед при специалист при детето е проведена едноседмична терапия с: Dexamethasonе капки (Soldesanil 2 mg/ml) – 2×60 капки (12 mg, максимална доза на ден по кратка характерисика 9 mg); инхалации с Pulmicort (Budesonide) – 4хдневно по 2 ml (4х500 мкг = 2 mg); Methylprednisolonе – еднократно венозно в деня на консултацията в клиниката и епизодично преди това; Демефан сироп (Dextromethirphan hydrbromide) – 3х7.5 ml (по кратка характеристика максимална доза за деня 60 mg = 15 ml); Desloratadine (Aerius) – 2х10 ml, препоръчителната доза е 5 ml/ден и максимална 10 ml/ден).

На фона на тази терапия кашлицата персистира и се засилва. Пациентката и нейните родители идват по свое желание за консултация и преоценка в нашата клиника.

Обективно състояние при прегледа: Детето е в запазено общо състояние, афебрилно. Кожа и видими лигавици – бледи, без обривни единици. Език – обложен с бял налеп. Нос – проходим, без секреция. Дихателна система – по-грубо везикуларно дишане с едри транзиторни хрипове двустранно, кънтяща мъчителна  кашлица. Без дисфония и без диспнея. Дихателна честота – 24/мин. Сърдечносъдова система – ритмична сърдечна дейност, без патологични шумове, АН – 120/90, сърдечна честота 104/мин., налични периферни пулсации. Корем – на нивото на гръдния кош без ХСМ. Гениталии – в норма. Тегло – 30.3 кг (95 pеrcentil), ръст – 135 см (>95 pеrcentil).

Изследвания: Без налични предходни лабораторни и образни изследвания до прегледа.

ПКК 27.01./01.02.2018 г.: WBC – 18.2/10.1G/L; LIM – 24.2/42.1%; MON – 3.7/4.0%; GRAN – 72.1/53.9%; LIM – 4.4/4.2 G/l; MON – 0.6/0.4 G/l; GRA – 13.2/5.5 G/l; Er – 4.73/4.60 T/l; HGB – 127/123 g/l; HCT – 38.4/37.4%; MCV – 81/81 fl; MCH – 26.9/26.7 pg; MCHC – 331/328 g/L; RDW – 13.5/13.9; PLT – 410/375/L; MPV – 7.2/6.5 fL; CRP – 5 mg/l; Glucose – 6/5.9 mmol/l.

Проведена кардиологична консултация с ехокардиография и ЕКГ: в норма.

Спирометрия: FVC – 2.06, FEV1 – 1.78, FEV1/FVC – 88.7, PEF – 3.64 (19.02.2018). Нормални статични и динамични показатели от функционалното изследване на дишането, фиг. 1.

Лицева графия на бял дроб и сърце: симетрична и технически добре изпълнена графия на белите дробове, нормална медиастинална сянка, липса на инфилтративни промени в белодробния паренхим, по-ниски и плоско разположени диафрагмени куполи, данни за белодробна хиперинфлация (30.01.2018), фиг. 2.

Фиг. 1.  Спирометрия, 19.02.2018.

Фиг. 2. Лицева графия на бял дроб и сърце, 30.01.2018.

Лечение: При детето се обсъди като клинична диагноза „протрахиран трахеит в съчетание с гастроезофагеален рефлукс и прояви на алергичен обострен ринит“.

Продължи се инхалаторното лечение с Budesonide (Pulmicort 2х500 мкг = 1мг) – 2х1 мл/дневно в намаляваща доза; само за първите 12 часа инхалации със Salbutamol (Ventolin 2 mg/5 ml) – 0.4 мл + 2 мл. физ. р-р, 3хдневно. Включи се перорално антибиотично лечение с Clarithromycin (Klacid) в доза 15 mg/kg зa 24 часа, 250 mg – 2х1 табл. за 10 дни; пробиотик – 14 дни; антихистамин  Desloratadine (Aerius) sir. – 5 мл./ден за 14 дни; Mometasone furoate (Nasonex)  спрей – 2х1 впръскване за 20 дни; Esomeprazole (Nexium) 20 мг – 1 табл./ден за 14 дни. Дадени указания за повдигната позиция при сън и ранно хранене.

Настъпи подобрение на кашлицата и в клиничното състояние на детето, две седмици без оплаквания.

Рецидив на кашлицата след 2-седмичен период: С оплаквания от обилна слузно-гнойна носна секреция, без повишаване на температура, кашлицата е по-рядка като честота от предния епизод, но със същия мъчителен и кънтящ  характер.

Общо състояние и соматичен статус: Детето е в запазено общо състояние, афебрилно. УНГ – спокоен фаринкс, леко обложен език, смутена носна проходимост, обилна слузно-гнойна секреция. Дихателна система: везикуларно дишане без хрипове, мъчителна трахеална кашлица. Ритмична сърдечна дейност, без патологични шумове. СЧ – 94/мин. Корем – мек, неболезнен без ХСМ. Гениталии – в норма.

Изследвания:

ПКК 23.02.2018 г.: WBC – 11.9 G/L; LIM – 19.3%; MON – 5.0%; GRAN – 75.7%; LIM – 2.2 G/l; MON – 0.5 G/l; GRA – 9.2 G/l; Er – 3.96 T/l; HGB – 126 g/l; HCT – 34.1%; MCV – 86 fl; MCH – 31.8 pg; MCHC – 359 g/L; RDW – 13.2; PLT – 245 /L; MPV – 7.8 fL; CRP – 15 mg/l.

Рентгенография на синуси: двустранно засенчване на максиларни синуси, силно оточни носни конхи. Obs: Риносинуит – алергичен, с инфекциозна екзацербация (08.03.2018), фиг. 3.

Фиг. 3. Рентгенография на синуси, 08.03.2018.

Допълнително направена туберкулинова проба: отчетена на 72-я час – отрицателна.

Кожно-алергични проби за битови и инхалаторни алергени: сенсибилизация към домашен прах.

Лечение: При детето се проведе симптоматична терапия с инхалации с физиологичен разтвор по 2 мл 3хдневно Budesonide (Pulmicort)  2х500 мкг = 1мг 2х2 мл/ден за 2-3 дни, с намаляваща доза. С оглед на протрахирания ход на кашлицата, носната симптоматика и установената сенсибилизация се започна терапия с антилевкотриен Montelucast (Ephyra) табл. 5 мг. – по 1 табл./ден за 1-2 месеца; Муконазал плюс спрей (Tramazoline hydrchloride) – 3х1 впръсквания за 3-5 дни; Левофлоксацин капки – 3х2 капки/ден за 5 дни; Ериус (Desloratadine) – 5 мл/ден за 5 дни, Синекод сироп (Butanirate citrate) – 3х5 мл/ден за 3-5 дни; ГастроТус сироп – 3х5 мл/ден след хранене. При детето настъпи клинично подобрение.

Обсъждане: В дадения клиничен случай се наблюдава протрахирана трахеална кашлица, без промени в гласа, без изявена инфекциозна етиология. Прие се, че при нашата пациентка се касае за трахеит с атипична етиология, съчетан с вторичен гастроезофагеален рефлукс. Установиха се рентгенологични и алергологични данни (КАП) за алергичен риносинуит. Лечението с кортикостероиди във високи дози (парентерални, инхалаторни) не само не бе подобрило клиничните симптоми на пациента, но бе довело и до странични реакции и явления на предозиране (артериална хипертония, хипергликемия и вторичен рефлукс). С оглед на фамилността, атопичния терен, предходните ларинготрахеити се прецени, че се касае за висок риск от изява на дихателна алергия. Към терапията се добави антилевкотриен Montelucast.

В диференциално диагностичен план се обсъдиха: алергичен трахеит, инфекциозен трахеит, гастроезофагеален рефлукс, психогенна кашлица, алергичен ринит, пневмония.

Проследяване и еволюция на симптомите: При нашата пациентка в следващите месеци се установиха двукратно епизоди на бронхообструкция, което наложи лечение с бронходилататор. Постави се диагноза бронхиална астма. Към лечението с Montelucast се добави Budesonide (Pulmicort) turbоhaler 2×200 mcg. Последното лечение продължава и до момента, като се наблюдава добро повлияване и липса на клинична симтоматика. Диагнозата бронхиална астма се постави на базата на рецидивиращите епизоди на кашлица и свиркащото дишане, фамилната обремененост и данните за сенсибилизация към домашен прах.

Заключение

Клиничният случай поставя няколко клинични въпроса и налага следните изводи:

1. При протрахирана кашлица, дори и без фебрилитет, винаги следва да се обсъжда инфекциозна етиология (диагностично- терапевтичен протокол на Irvin), при добри параклинични изследвания – най-вероятно от атипичен причинител.
2. Насочени лабораторни и образни изследвания следва или да предшестват лечението, или да се провеждат при първоначална неефективност на терапията.
3. Винаги следва подробно да се разпитва за фамилност и за прояви на атопия при пациента.
4. По възможност един лекар или екип да проследяват пациента, защото в медицината важи правилото, че „който гледа последен, вижда най-добре“.
5. Медикаментите имат съответни дози – препоръчителни и максимални, и тяхното превишаване няма като следствие по-добър терапевтичен ефект, а токсичен ефект, с наблюдавани странични и нежелани реакции. Това поставя много важен въпрос към педиатрите и детските пулмолози, а именно – на каква цена лекуваме симптома кашлица.

При дете с протрахирана кашлица следва да се назначат подходящи лабораторни и образни изследвания за уточняване на диагнозата. При неповлияване от симптоматична терапия да се мисли в посока на респираторна инфекция и на съчетана патология. При протрахирана кашлица нараства риска за дебют на детска астма. Проследяването на пациента решава диагностичния казус и дава възможност за избор на правилна терапия.

Библиография:

1. Клинканова, М., Шмилев, Т. Клинична пулмология в детска възраст. Първо издание, МИ „Райков”, гл. 28, 2013.
2. Георгиев, Г., Димов, Д. Ушни, носни и гърлени болести. Издателство „Знание”, 1998.
3. Кабакчиев, Г. Детска оториноларингология. Медицина и физкултура, 1980.
4. 4.Клинканова, М., Шмилев, Т. Болести на гърлото, носа и ушите. В: Справочник за диагностика на детските болести. МИ „Райков”, 2008.
5.  ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262085
6. https://clinicalgate.com/acute-inflammatory-upper-airway-obstruction-croup-epiglottitis-laryngitis-and-bacterial-tracheitis/
7. Jones, R., Santos, J.I., Overall, J.C. Bacterial tracheitis. JAMA. 1979. 242:721.
8.  Brook, Aerobic and anaerobic microbiology of bacterial tracheitis in children. PediatrEmerg Care. 1997. 13:16.
9.  Conley, S.F., Beste, D.J., Hoffmann, R. Measles-associated bacterial tracheitis. Pediatr Infect Dis J. 1993. 12:414.