Детското здравеопазване в България: състояние, проблеми, перспективи, брой 1-2/2019

Д. Калайков

СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“, Медицински университет – София

 

Детското здравеопазване е неотменна, интегрална част от системата на здравеопазването на всяка страна. Неговата основна мисия е да обезпечи реализирането на политиката на обществото по отношение здравето на детското население. Разбира се, здравето на детското население зависи от много фактори, като детското здравеопазване е само един от тях. Той не е от решаващо значение за формиране здравето на децата, но е от факторите върху които обществото може да окаже огромно влияние за разлика от редица други фактори. Например, по отношение на биологичните фактори като наследственост, възраст, пол възможностите на обществото за положително въздействие са минимални. Същото важи и за някои социално-икономически фактори като например материалното благосъстояние на семейството.

 

По-добро здраве за децата

За да постигне основната си цел – по-добро здраве за децата във всичките му аспекти, детското здравеопазване следва да се съобрази със следните условия:

1. Доколко за управляващата политическа сила здравната политика към децата е реален приоритет.
2. Колко са материалните, финансовите и човешките ресурси, с които разполага системата на детското здравеопазване.
3. Какво е качеството на ресурсите и преди всичко нивото на подготовка на кадрите в детското здравеопазване.
4. Моделът на здравната система, законовата и нормативната база, при която функционира системата на здравеопазването.
5. Какъв е капацитетът на управляващите здравеопазването за решаване на проблемите на детското здравеопазване.

Тези условия са само предпоставка за добра и ефективна  работа. Необходими са още:

• Разширяване и демократизиране на достъпа до системата;
• Правилно разпределение на ресурсите по региони и между различните сектори на детското здравеопазване (главно между извънболничната и болничната помощ);
• Ефективна система за подготовка и поддържане на квалификацията на кадрите;
• Добра мотивация на кадрите;
• Контрол на качеството на дейностите в извънболничната и болничната медицинска помощ;
• Осъществяване и усъвършенстване на междусекторното сътрудничество (с други важни сектори на здравната система – акушеро-гинекологична помощ, спешна помощ, хирургична помощ и др. Системи на здравеопазването);
• Осъществяване и усъвършенстване на сътрудничеството с други обществени системи (образователна, социална, правна и др.);
• Осъществяване на взаимодействие с организации на гражданското общество, имащи отношение към здравето(преди всичко с различните пациентски организации);
• Добро взаимодействие със средствата за масово осведомяване (телевизия, радио, печатни издания);

За да постигне основната си цел – по-добро здраве за децата, философията на детското здравеопазване трябва да е насочена основно към максимално предотвратяване на загубата на здраве, а не към възстановяване на вече загубеното здраве. Това е не само изключително благородно, тъй като спестява излишни страдания на децата, но е и икономически по-евтино за обществото и семейството. За съжаление, в една комерсиализирана здравна система тази философия влиза много често в противоречие с интересите на работещите в нея.

 

Състояние на детското здравеопазване у нас

Нека видим какво е състоянието на нещата в България и доколко отговаря на изложеното по-горе.

Първо, детското здравеопазване приоритет ли е за управляващите? Декларативно – да, но на практика – не. Христоматиен е примерът с 40-годишната епопея на строителството на национална детска болница в София. Друг такъв пример са финансовите средства, които се отделят за децата в бюджета на НЗОК: по данни за 2016-2017 г. те са в размер на 11.2% при положение, че децата са 17% (данни за 2017 г.) от населението на страната ни – тези цифри в никакъв случай не говорят за приоритет. Показателно е също, че докато всички лекари, работещи с възрастни, получават потребителска такса, то лекарите, работещи с деца, не получават. Други такива примери, приведени от д-р В. Точков, са: децата се приемат много често с майките, които обаче са освободени и не заплащат нищо за своя престой, без това да се овъзмездява по никакъв начин от държавата; педиатрите консултират деца във всички хирургични специалности, без това да се отразява на тяхното възнаграждение; след закриването на детските телкове те консултират децата, които се освидетелстват също без да им се заплаща този високоекспертен труд.

По отношение на материалната база може да се отбележи факта, че за последните 30 години няма изградена никаква нова база както в извънболничната, така и в болничната помощ. Не само това, но и санаториалната база за лечение на деца с хронични заболявания практически изчезна. Действително, държавата направи големи усилия да изведе децата от ДМСГД чрез програмата за деинституциализация, но на този етап въпросът за медицинското обслужване на тези деца все още продължава да не бъде решен (а много от тези деца имат значителни медицински потребности).

Второ, достъпът до лекар педиатър в детското здравеопазване не е напълно демократизиран. Той е възможен директно само ако ОПЛ е бивш педиатър, но тези лекари по естествени причини непрекъснато намаляват и след десетина години просто няма да има такива. В Европа само в 6-7 страни е задължително децата да са записани в листа на ОПЛ – според мнението на европейските педиатрични общества тази система не е добра, тъй като високо качество на обслужване на детето пациент може да бъде осигурено само от лекар със специалност педиатрия. У нас в момента подготовката на ОПЛ по педиатрия е с продължителност 9 седмици, което реално не предоставя възможност за добра квалификация.

Достъпът, разбира се, е свързан и с правилното разпределение на кадрите в страната. А в България то е крайно неравномерно. В петте области, където има медицински университети, плюс Бургас, работят почти 60% от педиатрите в България, но живее само около половината население. И въпреки че това е разбираемо, е крайно неудовлетворително, защото обезпечеността в областите Ямбол, Перник, Разград, Монтана, Смолян, Кърджали и Сливен остава много под средната за страната. Трето, по отношение на подготовката на кадрите шестте медицински факултета България имат предостатъчен капацитет. Големият проблем обаче е свързан с желанието на завършилите медицина да специализират педиатрия. Специалността „Педиатрия“ е доста трудна и слабо атрактивна поради това, че трудът на педиатъра е от най-ниско платените в областта на медицината (както бе посочено по-горе, докато всички лекари, работещи с възрастни, получават потребителска такса, то работещите с деца не получават такава.

Още по-лошо стои въпросът с поддържането на следдипломната квалификация – в България това е пожелателно! Но дори и при наличието на желание, това е доста трудно осъществимо, особено в извънболничната помощ, тъй като отсъствието от работа не е регламентирано. Само за справка: в не толкова далечното минало лекарите, работещи в извънболничната помощ, периодично работеха и в стационар, за да поддържат квалификацията си – нещо, което отпадна във времето и не бе заменено с друга алтернатива.

Специално следва да се отбележи, че поради липсата на реални и точни данни за заболеваемостта на детското население и реални нормативи за това колко деца трябва да обслужва един общ и профилиран педиатър, количествената подготовката на кадрите е поставена на случайни основи.

Четвърто, контролът за качеството на работата е на много ниско равнище. Той се осъществява почти изключително по документи. В редица случаи проверяващите нямат достатъчна компетентност да преценят качеството на извършената дейност. Най-лошото е, че практически не се взема предвид  реалното състоянието на пациента след проведеното лечение, а то е най-важният показател за качеството на работата. То се преценява пълноценно само след компетентни проверки при летални случаи и то при подадени жалби от страна на родителите. Но тези случаи са нищожен процент от дейността в детското здравеопазване.

Пето, равнищата на взаимодействие с другите системи в здравеопазването са различни. Най-лоши са по отношение на колаборацията при спешните случаи. В повечето региони на страната немалка част от амбулаторните спешни случаите се поемат от стационарните отделения и се обслужват от лекари в отделенията, което не трябва да е тяхна функция. От друга страна, спешната помощ често обслужва нереални спешни случаи и се натоварва излишно с неспецифична дейност. Това е свързано с ликвидацията на неотложната помощ и липсата на желание от повечето ОПЛ от даден регион да изградят такива центрове по местоживеене.

Колаборацията между наблюдаващият бременността лекар и ОПЛ, който поема детето за наблюдение след раждането му, също не е на добро ниво (често причина за това е, че са в отдалечени райони). Като сравнително добра може да бъде оценена колаборацията с детските хирургични клиники и другите профилни специализирани детски клиники (очна, ушна, ортопедична, психиатрична), но тъй като в София те са на различни места, диагностично-лечебният процес и качеството на обучение по педиатрия се затрудняват от това.

Въпросът с обезпечаването на необходимата психологична, логопедична и др. помощ също не е решен и практически това изцяло е поверено като ангажимент на родителите. Психологична помощ се предлага само на децата в университетските детски клиники.

По отношение на взаимодействието на детското здравеопазване с образователната система след ликвидирането на училищното здравеопазване колаборацията се осъществява основно чрез здравните кабинети в училищата, в които работят основно специалисти по здравни грижи. Презумпцията, че ОПЛ ще има наблюдение и известно влияние върху условията  в училищата, където учат децата от неговата листа, е практически неосъществима.

Взаимодействието на детското здравеопазване със съдебната система също е съвсем слабо. Въпреки че бе осъществен един международен проект за проучване на условията, в които трябва да се вземат показания от деца и въобще за участието им в правораздавателния процес, засега тези усилия са епизодични.

По отношение на взаимодействието на детското здравеопазване и социалната система основният проблем е, че при лечението на деца в детските отделения има много малко социални работници, които да им окажат компетентна помощ. Тук все пак трябва да се отчете фактът, че през последните няколко години бяха създадени нормативни предпоставки такива специалисти да бъдат назначени на работа в болниците. По-важният проблем обаче е до каква степен социалната система подпомага децата със специални потребности и семействата им да получат адекватна помощ от държавата. Този проблем след активни и продължителни граждански протести е на път да получи удовлетворително решение.

Взаимодействието с неправителствените организации за защита правата на децата може да бъде оценено като доста добро през последните две-три десетилетия. В много случаи тези общности активно подпомагат дейността на детското здравеопазване. И тук следва да се отбележи дейността на редица сдружения на родители на деца с хронични заболявания, които са много активни и полезни за дейността на детското здравеопазване.

Добро е и взаимодействието със средствата за масова информация, макар че често те търсят сензацията и не винаги коректно отразяват дейността на детското здравеопазване.

 

Проблеми – задачи

За да постигне основната си цел – повече здраве за децата, системата на детското здравеопазване трябва да реши няколко основни задачи:

І. В системата на извънболничната помощ

1. Пълно и качествено изпълнение на всички промотивно-профилактични дейности, насочени към децата – имунизационна програма, редовни профилактични прегледи, специализирани профилактични прегледи, работа с рискови групи деца, с деца в неравностойно и девиантно поведение, просветна работа с родителите. Основна роля за изпълнението на тази задача би следвало да има качествената работа на детската консултация. Понастоящем основен критерий за изпълнението на програмата е дали са проведени предвидените прегледи и имунизации, а такъв би следвало да бъде здравето на обслужваното детско население. Например, подходящ показател би бил за съжаление забравеният Индекс на здраве, който показва колко процента от децата в листата на даден ОПЛ не са боледували нито един път за календарната година.

 

2. Качествено лечение на болните деца – наблюдение в рековалесцентния период при по-сериозните остри заболявания, добро проследяване на децата с хронични заболявания, своевременно насочване на децата с хронични заболявания за освидетелстване, за санаториално и рехабилитационно лечение. Качествено изпълнение на диспансерно наблюдаваните деца в извънболничната помощ. В това отношение добър качествен показател е колко от децата с проведено стационарно лечение не се нуждаят от такова при същото заболяване достатъчно дълго време. Понастоящем подобни данни не се отчитат в дейността.

 

3. Добра колаборация със структурите на болничната медицинска помощ за своевременно насочване на нуждаещите се от болнично лечение и проследяване на състоянието им след изписване от стационара.

 

4. Добра колаборация с всички системи от здравеопазването и извън него, имащи отношение към здравето на децата. На първо място това са предучилищните заведения и училищата, условията в които влияят в голяма степен на детското здраве.

 

ІІ. В системата на болничната помощ

1. Качествено и ефективно лечение на всички деца.
2. Комплексно медико-социално обслужване на децата.
3. Качествено обучение на студенти (само за клиниките) и специализиращи педиатрия.
4. Добри условия за провеждане на продължаващо обучение.
5. Консултиране на сложни и тежки амбулаторни случаи.
6. Участие в научни проекти за изпитване на лекарства и въвеждане на нови диагностични и лечебни методи в педиатрията.
7. Оказване на методична и експертна дейност.

 

Както бе отбелязано по-горе, най-благородно и ефективно от икономическа гледна точка е, когато системата е насочена предимно към промотивно-профилактични дейности. Сегашната система, за съжаление обаче, не стимулира дейностите в тази насока, защото те не носят съществен доход. Доходът зависи от броя болни, броя прегледи, броя и сложността на диагностично-лечебните дейности, тежестта на заболяването, цената на лекарствата и т.н. Колкото и безумно да звучи, получава се така, че при повече болни и повече дейност, осъществена при тяхното обслужване, доходите на работещите са по-големи, и обратното – при повече здрави и при болни, изискващи по-малко дейности и по-евтино лечение, доходите на работещите са по-малки. Достатъчно показателен в това отношение е коефициентът на хоспитализация на детското население, който за последните 12-13 години нарасна почти двойно – от 12-14 до 25-26 на 100 деца. Всичко това влиза в дълбоко противоречие със самия смисъл на лекарската професия и въобще с основната цел на детското здравеопазване. При тези условия единствено задължителният имунизационен календар се изпълнява достатъчно качествено.

Съществен проблем за болничната помощ в детското здравеопазване е липсата на редица диагнози в клиничните пътеки (КП). Те не са включени, тъй като касаят по-леки заболявания, които в голямата си част не изискват стационарно лечение. При децата обаче, особено във възрастта до 3-4 год. в някои случаи даже леките заболявания могат бързо да се усложнят и да предизвикат тежки последствия, затова е необходимо да има възможност детето да се хоспитализира по преценка на лекаря, независимо от диагнозата, с която идва. До определена степен това е предвидено чрез пътека 111, но нейният смисъл беше компрометиран, защото презумпцията беше при неясно състояние детето да се задържи до 24 часа, за да се прецени има ли необходимост от стационарно лечение или не. Сега това е невъзможно и детето трябва да престои 48 часа, независимо дали има реална нужда от това. Според д-р В. Точков пример за такива леки по принцип, но понякога изискващи хоспитализация заболявания са острият тонзилит, острият бронхит, диспепсията, а в 111КП – пролонгиран иктер, коремна болка.

Друг проблем са общите пътеки (за възрастни и деца) – в редица случаи те не могат прецизно да оценят специфичните изисквания в областта на педиатрията. Управляващите здравеопазването не могат да разберат, че детето не е умален модел на възрастния човек, а един незрял организъм, изискващ съвършено различен подход към него в сравнение с този на възрастния човек. От това неразбиране произтичат и редица неудачни решения в областта на детското здравеопазване.

Друг важен проблем е, че изискванията за много от педиатричните пътеки е да има профилиран педиатър, а такива има все по-малко в извънуниверситетските градове, което затруднява работата. Освен това специалността „Педиатрия“ се принизява до възможност за работа само по съвсем малко нозологични единици, а специализацията включва модули по всички основни профили на педиатрията.

Неудобство създава и фактът, че понякога в една КП са включени твърде различни по тежест заболявания и се налага да се изпълнява престой, който е напълно излишен (такъв е случаят със заболяването остър ларингит). В редица случаи има и изисквания за излишни изследвания и консултации. Всичко това би следвало да се отчете като общ недостатък на „пътечната“ медицина, която в огромна степен подценява творческия характер на лекарската професия и вкарва всичко в строго определени рамки.

Друг важен проблем, е свързан с това, че при децата (за разлика от възрастните) много по-често се наблюдават рецидиви на заболяването в рамките на един месец. В тези случаи, тъй като детето не може да бъде рехоспитализирано със същата диагноза, то трябва да се приеме с измислена диагноза. Години наред БПА е поставяла този проблем пред НЗОК, но и досега не е намерено решение от страна на управляващите поради явна некомпетентност.

И не на последно място – в случай на епидемична обстановка не трябва да важи правилото за прием на деца строго в съответствие с броя на леглата и трябва да се заплаща цялата дейност…

 

В заключение

Приведените по-горе многобройни примери ще убедят всеки, че детското здравеопазване не е реален приоритет на държавата ни. Сегашната политика в сферата на здравеопазването не е насочена правилно и това се вижда ясно от финансирането на различните дейности. В момента тя е структурирана по-следния начин – най-много средства се отделят за стационарна дейност (което до известна степен е обяснимо, тъй като дейностите там са много скъпи), значително по-малко за амбулаторна дейност и съвсем малко за промотивно-профилактични мероприятия. Дори да приемем, че това е нормално, няма как да отречем, че съотношението във финансирането на тези дейности е абсолютно ненормално. За справка: в бюджета на НЗОК за 2019 г. за болнична помощ са отделени приблизително 2 млрд. лева, за извънболничната помощ са предвидени около 475 млн., за лекарства за домашно лечение – около 733 млн., за онколекарства 385 млн., за промотивно-профилактични дейности по програма „Детско здравеопазване“ 2,8 млн. лв., общо за всички около 4 млн., т.е. около 0.06% от всички разходи на НЗОК. Отчитайки процента, отделян за деца в бюджета на НЗОК – около 0.5 млрд. лв., то сумите за профилактични дейности са под мизерния един процент от разходите. Това е достатъчно показателно за философията на здравната политика, насочена изключително към борба за възстановяване на загубеното здраве, а не към предотвратяване на неговото влошаване.

Ако не настъпи промяна в отношението към детското здравеопазване, т.е. ако не се даде реален приоритет на неговото развитие, перспективите не са обнадеждаващи.