Нови методи (Schroth, SEAS, ApiFix) при лечението на адолесцентна идиопатична сколиоза

Б. Чонгов ¹², В. Ангелов¹

¹УСБАЛО „Проф. Б. Бойчев“, София

²НСА „Васил Левски“, София

 

Сколиозата е триизмерно изкривяване на гръбначния стълб и торса. Основната характеристика е латерална извивка във фронталната равнина, наблюдаваща се на рентгенова снимка и измервана с ъгъл на Cobb>10°, според критериите на Scoliosis Research Society (SRS) [6, 7]. Комбинира се с ротация на прешлените в хоризонталната равнина и с промяна на физиологичните извивки (кифоза и лордоза) в сагиталната равнина, които най-често се изглаждат.

Най-честата форма е идиопатичната, около 80% от всички случаи.

Етиологията на заболяването все още не е изяснена. Засяга деца в добро общо здравословно състояние и може да прогресира по време на пика на растежа при навлизане на детето в пубертета (адолесцентна възраст). Честотата е 2-3% от общата популация.

Лечението на идиопатичната сколиоза (ИС) е мултидисциплинарно. Назначаването и проследяването на лечението се извършва от ортопед. Според критериите на SRS и Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) леки криви до 20° се лекуват със специфични физиотерапевтични упражнения. Разработени са няколко методики, базирани на доказателства чрез проведени клинични проучвания. От 20° до 40° основното лечение е с корсет, комбинирано с физиотерапевтични упражнения. Над 50° лечението е оперативно.

Необходимостта от провеждане на лечение произлиза от естественото протичане на сколиозата и потенциала й за прогресия. Според Bunuel рискът от прогресия преди навлизане в пубертета е 20% за ъгъл на Cobb 10°, 60% за ъгъл на Cobb 20° и 90% за ъгъл на Cobb 30°. По време на пиковия растеж на скелета (костна възраст 13 години), рискът от прогресия е 10% за ъгъл на Cobb 10°, 30% за ъгъл на Cobb 20° и 60% за ъгъл на Cobb 30°. При по-късни стадии на пубертет (знак за костна зрялост на Risser минимум 2) рискът от прогресиране намалява значително и възлиза на 2% за ъгъл на Cobb 10°, 20% за ъгъл на Cobb 20° и 30% за ъгъл на Cobb 30° [3].

 

Метод на Katharina Schroth

През 1921 г. в Майсен, Германия, Катарина Шрот (Katharina Schroth) за първи път обръща внимание за необходимостта от автокорекция в трите равнини на гръбначния стълб и торса [12]. Самата авторка е била със сколиоза и е лекувана с корсет. Започнала като автотренинг, методиката се разширява с пациенти, работени индивидуално и в групи. Първоначалната идея е методологично доразвита от Криста Линърт-Шрот (Krista Lehnert-Schroth), която през 1973 г. публикува „Dreidimensionale Scoliose-Behandlung“. Огромен принос за популяризирането и доусъвършенстването на метода има и д-р Мануел Риго (Manuel Rigo) [10]. През 2009 г. той основава Barcelona Scoliosis Physical Therapy School (BSPTS). Сред заслугите му се нареждат и усъвършенстването на корсетите на Cheneau и създаването на класификация, която се ползва едновременно от ортопедични техници и физиотерапевти. Понастоящем това е една от най-популярните терапевтични системи в света при ИС [6]. В България методът е въведен в УСБАЛО „Проф. Б. Бойчев” през 2014 г. [2].

Първоначален преглед. По време на първоначалния преглед пациентът се разпределя според специфичните модели на сколиотичната деформация по класификацията на Rigo [7]. Първият принцип на Schroth e самостоятелно надлъжно изтегляне на торса при стабилен таз. Изтеглянето е увеличаване на височината на пациента, колкото е възможно с помощта на собствените му мускули. Асиметрично сагитално разширяване с дихателни механизми за деротация е вторият специфичен принцип. Представлява обучение на пациента в разширяване с помощта на дишане вентрално на десния гръден кош и дорзално в левия, при дясно конвексни гръдни сколиотични кривини. За по-добро разбиране на този принцип изкривяването се онагледява с помощта на схема от блокове. Познат е като „ротационно дишане на Schroth“ [2].

Мануално-мобилизационни и вербални техники за подпомагане на корекцията. Свързани са с проприоцептивни и екстероцептивни стимули, комбинирани с визуална обратна връзка в система от огледала. Използват се заучени вербални команди. Чрез палпация мануално се стимулират зоните от тялото, което помага те да се разширят и придвижат в желана от нас посока. Мануално стимулираме изпъкналите зони като ребрен гибус и мускулен вал, като подпомагаме пациентът да ги стегне и намали обема им.

Упражнения за стабилизиране на корекцията. Стабилизацията се постига с помощта на изометрична контракция по време на фазата на издишване. Пациентът се старае да поддържа най-добрата си възможна корекция с помощта на плавно прогресираща мускулна контракция. Мускулното напрежение е изометрично само от теоретична гледна точка. На практика скъсените мускули работят в ексцентрично-изометричен режим, а удължените мускули – в концентрично-изометричен режим. За генериране на допълнително мускулно напрежение пациентите използват различни уреди като щеки, гимнастическа стена, столове и т.н. (Фиг. 1).

През 2016 г. екип на УСБАЛО „Проф. Б. Бойчев“ публикува добри резултати от първоначалното прилагане на метода в България – при 48% се отчита подобрение, при 33% стабилизиране и само при 19% прогресия на кривата. Най-съществено подобрение е отчетено в групата със средни към тежки сколиози (35°–45°) с намаляване на средната стойност на ъгъл на Cobb от 37.4°±2.7° преди терапията до 28.1°±2.4° (p<0.001) в края на проследяването [2]. При проследяване на 128 деца в рамките на едноседмично обучение в корекция индексът на симетрия POTSI (Posterior Trunk Symmetry Index) се подобрява при всички, независимо от типа и големината на изкривяването [4].

 

Фиг. 1. Упражнение по метода Schroth, прав с щеки. 1. Схемата от блокове, изобразяваща изкривяването. 2. Начало. 3. Стартова позиция с 3D активна постурална корекция. 4. Изометрична контракция в максимално възможна корекция.

 

Метод SEAS

Scientific Exercises Approach to Scoliosis (SEAS) е разработен в Италия от Istituto Scientifico Italiano COlonna vertebrale (ISICO). Проучванията датират от 60-те години на миналия век, когато Антонио Негрини (Antonio Negrini) създава “Centro Scoliosi Negrini” [8]. Първоначално упражненията са базирани на френския метод Lion approach, а през 2006 г. се утвърждава методът SEAS. Първото обучение на физиотерапевти в България се проведе през април 2018 г. лично от директора на ISICO и основател на методиката Микеле Романо (Michele Romano).

 

Прилики с Лионската школа. Методът SEAS запазва някои принципи от Лионската школа:

• информираност на пациентите за наличното изкривяване;
• обучение на пациента в независима и самостоятелна корекция;
• използване на упражнения, при които се предизвикват равновесни реакции;
• използване на корсета като помощно средство за заучаване на самостоятелната корекция и правилното извършване на упражненията [9].

 

Разлики с Лионската школа. Основните разлики на SEAS, които го отличават от подхода на Лион, са:

• активна триизмерна самостоятелна корекция, вместо изолирано самостоятелно изтегляне на торса;
• стабилизация на гръбнака, основана на актуалната физиотерапевтична литература;
• проследяване на автоматичния рефлексен отговор, а именно подсъзнателна самокорекция, която трябва да помогне за постигане на по-добра интеграция в ежедневието;
• когнитивно-поведенчески подход към пациента за приемане и изпълнение на лечението;
• вариабилност при изпълнението на упражненията вместо абсолютна повтаряща се точност на движенията [8].

 

В основата на SEAS стои специфичната активна самостоятелна корекция. Тя може да бъде определена като най-добрата възможна корекция, постигната самостоятелно от пациента. SEAS не залага на използването на допълнителни уреди или инструменти, улесняващи самостоятелната корекция. Уредите се ползват при упражненията, които целят затрудняване на корекцията. За постигане на правилна самостоятелна корекция се извършват клинични измервания: със сколиометър се отчита ъгъла на ротация на торса; с помощта на отвес се отчитат промените в сагиталниталната равнина и изместването на C7 шиен прешлен спрямо централната сакрална ос във фронтална равнина. С помощта на фотографии отпред, отзад и в профил се демонстрира на пациента неговата асиметрична стойка. Отчитат се разликата на талийните триъгълници, височината на раменете, мишничните гънки и позицията на таза. Рентгенографията се обсъжда с пациента и неговите родители. Определя се вида, посоката и големината на изкривяването. Това е необходимо, за да се възприеме първоначалната теоретична корекция. Обучението на активната самостоятелна корекция се извършва пред огледало, чрез което пациентът сам преценява дали е в добра корекция (Фиг. 2).

Фиг. 2. Активна самостоятелна корекция на пациентка с 40° ъгъл на Cobb. Обучена за 90 минути.

 

Следващият етап в метода SEAS са упражненията. Те са движения със или без уреди, чрез които се цели затрудняване на корекцията. Упражненията се подбират с помощта на тестове за физическа дееспособност (гъвкавост, равновесие, пространствена ориентация, сила на мускулатурата, ловкост, тонус на мускулатурата и мускулен дисбаланс). Подбират се 5 до 7 упражнения, при които се използват качества, които не са добре развити при пациента и затрудняват поддържането на корекцията. Дозировката се определя индивидуално, в зависимост от възможностите на детето да задържи коригираната позиция. Ако пациентът спортува, се дават упражнения и движения, специфични за спорта. Програмата е с продължителност 10 до 30 минути, 5-7 пъти седмично в зависимост от изпълнителността на пациента. ISICO и SOSORT препоръчват пациентите да не спират със спортните активности, които практикуват, и да бъдат изпълнявани по възможност с корсета (например загрявката). Това е много важен момент за психо-емоционалното им състояние и запазването на социалните им активности. Анализирането на редица проучвания, свързани със спорта, показват, че той (включително плуването) не коригира сколиозата, но допринася за подобряване на дихателната функция, движението на гръдния кош, сърдечната дейност, силата на мускулатурата, психо-емоционалните и  волеви качества [7].

 

Метод ApiFix

Миниинвазивна хирургична интервенция в комбинация с физиотерапевтични специализирани упражнения. ApiFix е разработен от екип в Израел под ръководството на Ижар Фломан (Yizhar Floman) и се въвежда през 2014 г. [5]. В България първата операция е извършена от екипа на В. Яблански заедно с Фломан през март 2017 г. Устройството е разработено за пациенти, които са гранични според класификацията за лечение – при тях корсетолечението може да се окаже неефективно, а все още да е рано да се пристъпи към стандартна хирургия. Устройството се имплантира с по-малко инвазивен начин и инструментални сегменти. Системата има механизъм с палец и зъбчатка, който позволява постепенно постоперативно удължаване на устройството и корекция на кривата чрез специфични упражнения. Характеристиките му позволяват гръбначни операции без сливане (fusion). Показани са пациенти в адолесцентна възраст с ИС с единични гръдни или гръдно-поясни криви преди края на скелетното съзряване с ъгъл на Cobb между 40° и 60°. Сколиотичната крива трябва да бъде гъвкава и да намалява под 35° ъгъл на Cobb при латерален наклон под рентгенов контрол. Разрезът е с дължина средно 15 см, в сравнение със стандартната операция до 45 см. Минималната кръвозагуба е около 50 мл, в сравнение с 800-1000 мл. стандартно. Хоспитализацията е 2-3 дни, стандартно – 6-7 дни.

 

Поставеният ApiFix функционира като „вътрешен корсет“. Стабилизира се кривата, без да ограничава подвижността и растежа на прешлена. След поставянето му се започва с ранни следоперативни упражнения за активация и допълнително удължаване на механизма. Активната кинезитерапия започва от втората следоперативна седмица. Прилага се масаж на напрегната паравертебрална мускулатура. Мобилизиране на напрегнатия шиен дял. Обработване и мобилизиране на постоперативния цикатрикс. Първото упражнение е от изходно положение страничен лег върху foam roller или мека пилатес топка. Постепенно се включват и останалите 4 специфични за активиране и удължаване на устройството ApiFix упражнения [1]. Програмата се изпълнява всекидневно от втора до осма следоперативна седмица. Два пъти седмично се посещава физиотерапевт, който дава задачи и упражнения за вкъщи. От осма следоперативна седмица до края на шестия месец се продължава с петте специфични ApiFix упражнения, като се добавят и коригиращи упражнения за трите равнини по специализирана методика (Schroth, SEAS) от обучен и сертифициран физиотерапевт [1, 5].

Първоначалните данни, демонстрирани от Floman, показват 45°±8°, коригирани до 25°±8° в края на проследяването [5]. Резултатите, получени в България, демонстрират коригиране на тежки криви 62°±2° до задоволителните резултати от 42°±2° в края на проследяването. Оперираните пациенти са с първоначални гранични показатели поради което резултатите, които получихме не са задоволителни [1], (Фиг. 3).

 

Фиг. 3. Операция с ApiFix, момче, 16 год. и 5 мес. Предоперативно 58˚ ъгъл на Cobb, 3 седмици след операцията – 40˚ ъгъл на Cobb. Отдолу механизъм на зъбчатката на ApiFix.

 

В заключение

Лечението на сколиозата е сложно и мултидисциплинарно. В голяма степен зависи от ранната диагностика, която е в ръцете на педиатрите. Често е продължително и отнема няколко години, през които трябва стриктно да се изпълняват упражнения и да се носи корсет по минимум 20 часа на ден. Това налага развитието на различни методики, като упражненията трябва да бъдат адаптирани към пациента. Методиките са приличат основно по концепцията за 3D корекция и стабилизация на торса и се различават по подхода си към пациента. Физиотерапията все повече доказва своята ефективност при леките сколиози, допълва корсетолечението и може да се комбинира успешно с оперативно функционално лечение.

 

Библиография:

1. Чонгов, Б., Яблански, В., Джеров, А. Физиотерапия при ApiFix® мини-инвазивна хирургия на адолесцентна идиопатична сколиоза – начален опит в България. Медицина и спорт. 3-4. 2018. 30-33.
2. Чонгов, Б., Алексиев, В. Метод на Schroth при лечението на адолесцентна идиопатична сколиоза. J. Ortop. Trauma. 3. 2017. 127-137.
3. Bunuel, W.P. The natural history of idiopathic scoliosis before sceletal ma-turity. Spine. 1986. 11: 774-76.
4. Chongov, B., Alexiev, V., Georgiev, H., Kalinov, K., Dimitrova, Correlation between scoliosis deformity type and trunk symmetry before and after Schroth physiotherapeutic exercises. Comptes rendus de l’Académie bulgare des Sciences. 2017. 70, (10), 1455-1462.
5. Floman, Y., Burnei, G., Gavriliu, at all. Surgical management of moderate adolescent idiopathic scoliosis with ApiFix®: a short peri- apical fixation followed by post-operative curve reduction with exercises. Scoliosis. 2015, Feb 5. 10:4.
6. Marti, C.L., Glassman, S.D., Knott, P.T., Carreon, L.Y., Hresko, M.T. Scoliosis Research Society members attitudes towards physical therapy and physiotherapeutic scoliosisspecific exercises for adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis. 2015. 27;10:16.
7. Negrini, S., Donzelli, S., Aulisa, A.G., Czaprowski, D., Schreiber, S. et all. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord.2018, Jan 10. 13:3. doi: 10.1186/s13013-017-0145-8. eCollection 2018.

1. Negrini, S., Atanasio, S., Negrini, A. The Evidence-Based ISICO Approach to Spinal Deformities. Boston. 2007.
2. Stagnara, P., Mollon, G., De Mauroy, J.C. Rééducation des scolioses. Expansion scientifique. 1978.

10. Rigo,,Grivas, T.B. Rehabilitation schools for scoliosis, thematic series: describing the methods and results. Scoliosis. 2010, Dec 24. 5:27. doi: 10.1186/1748-7161-5-27.
11. Stokes, I.A. Three-dimensional terminology of spinal deformity: A report presented to the Scoliosis Research Society by the SRS Working Group on 3-D terminology of spinal deformity. Spine. 1994. 19:236-248.

1. Weiss, H.R. The method of Katharina Schroth – history, principles and current development. Scoliosis. 2011. 30; 6:17.