Недохранване при деца с нервно-психични заболявания

Ал. Тонева¹, Р. Панчева¹, Л. Рангелова², С. Николова³, Д. Константинова⁴

¹ Катедра по хигиена и епидемиология, ФОЗ, Медицински университет, Варна

² Национален център по обществено здраве и анализи, София

³ Катедра по социална медицина и организация на здравеопазването, ФОЗ, Медицински университет, Варна

⁴ Катедра „Клиника на протетичната дентална медицина“, ФДМ, Медицински университет, Варна

Абстракт

Въведение: Недохранването е проблем при децата с нервно-психични заболявания (НПЗ), на който се обръща все повече внимание в съвременната научна литература. Доскоро то се считаше за почти задължителен и непреодолим белег на неврологичното увреждане.

Цел: Да се оцени хранителния статус на деца с НПЗ посредством различни антропометрични измервания.

Материали и методи: В научното изследване, проведено в периода април 2017 – април 2018 година, бяха включени 109 деца с НПЗ от Североизточна България. Попълнени бяха въпросници относно социално-демографски данни, груба моторика, особености в храненето и качеството на живот, бе проведено и ауксологично изследване.

Резултати: Анализът на резултатите показва, че при изследваните деца има висок относителен дял на недохранване, като преобладават случаите с поднормено тегло – 44.9% (тегло за възраст <-2Z), нисък ръст – 43.3% (ръст за възрат <-2Z), измършавяване – 48.9% (индекс на телесна маса за възраст <-2Z) и висок процент на вероятен протеинов дефицит – 33.8%, измерен чрез индекса обиколка на мишница за възраст (обиколка на мишница за възраст <-1Z).

Заключение: Мултидисциплинарен екип – това е ключовият фактор на правилното отглеждане на децата с НПЗ. Ранното разпознаване на неврологичните нарушения при деца с НПЗ и ранната  рехабилитация трябва да включват задължително и хранителна подкрепа с цел оптимално развитие и постигане на максимума на заложените от генетичните и епигенетични факторни специфики на детето.

Ключови думи: деца с нервно-психични заболявания, хранителен статус, антропометрия, недохранване

Malnutrition in Children with Mental Disabilities

Al. Toneva¹, R. Pancheva¹, L. Rangelova², S. Nikolova³, D. Konstantinova⁴

¹ Department of Hygiene and Epidemiology, FPH, Medical University, Varna

² National Centre of Public Health and Analysis, Sofia

³ Department of Social Medicine and Health Organization, FPH, Medical University, Varna

⁴ Department Clinic of Prosthetic Dentistry, FDM, Medical University, Varna

Abstract

Introduction: Malnutrition is a problem in children with mental disabilities, which is rising the focus of the current scientific literature. Until recently, malnourishment was considered a mandatory and irresistible condition that accompanies any neurological damage.

The purpose of this study was to assess the nutritional status of children with mental disabilities through various anthropogenic measurements.

Materials and methods: A scientific study was conducted over a period of 1 year 2017- 2018. A total of 109 children with mental disabilities from Northeastern Bulgaria were included in the study. Questionnaires regarding socio-demographic data, gross motor skills, specificities of nutrition and quality of life were applied. Anthropometric measurements were taken.

Results: The analysis of results showed that there was a high relative share of malnutrition, with underweight- 44.9% (weight-for-age <-2z), stunting-43.3% (length/height-for-age <-2z), wasting-48.9% (BMI-for- age <-2z) and a high percentage of probable protein deficiency- 33.8% measured by the index mid-upper arm circumference (mid-upper arm circumference -for-age <-1z).

Conclusion: A multidisciplinary team is at the heart of proper rehabilitation of mentally challenged children. Early recognition of neurological disorders in this vulnerable group and early rehabilitation should include mandatory nutritional support in order to achieve the maximum developmental goals based on the inborn genetic and epigenetic factors.

Key words: children with mental disabilities, nutritional status, anthropometry, malnutrition

Въведение

Проблемът с недохранването на децата с нервно-психични заболявания (НПЗ) е тема на все повече съвременни научни изследвания [10, 15]. До неотдавна недохранването се считаше за непреодолима част от основното неврологично нарушение, като същевременно се приемаше и като неизбежна и непоправима последица от него [12]. Недохранването може да доведе до увеличаване на нуждата от медицинска помощ, до намаляване на възможността на децата за участие в рехабилитационни, образователни и социални дейности и до влошаване на прогнозата на основното заболяване [17].

Общата честота на недохранване при децата с НПЗ е трудна за оценка поради хетерогенността на неврологичните нарушения. По-голямата част от научната литература за хранене при деца с НПЗ се фокусира върху популациите с детска церебрална парализа (ДЦП), при която обичайно се наблюдава недохранване в 46-90% от случаите (по данни отпреди 20 години) [5]. Съвременните проучвания показват подобрена грижа в тази област, като данните на Hollenweg и сътр. от 2013 г. сочат 34.7% недохранване, оценено на базата на антропометрични данни [9]. Оказва се, че грижата за храненето на децата с НПЗ е неотменна част от обгрижването им, а оптималният хранителен статус е един от критериите за подходяща рехабилитация.

Цел

Да се оцени хранителният статус на деца с НПЗ посредством различни антропометрични измервания.

Материали и методи

В научното изследване бяха включени 109 деца с НПЗ (ДЦП, хидроцефалия, микро- и макроцефалия, енцефалопатия, епилепсия, различна по степен умствена изостаналост, генерализирани разстройства на развитието (ГРР), тризомия 21), техните родители и обгрижващите ги. Наблюдението беше проведено в Североизточна България в периода април 2017 – април 2018 година. Попълнени бяха въпросници относно социално-демографски данни, груба моторика, особености в храненето и качеството на живот, проведено бе и ауксологично изследване.

Резултати

Социално-демографски данни  

Процентното разпределение на обхванатите деца с НПЗ показа, че настанени в места за предоставяне на социални услуги от резидентен тип (център за настаняване от семеен тип – ЦНСТ) са 58.7% (n=64) спрямо 41.3% (n=45) деца, отглеждани в семейна среда. Изследваните деца с НПЗ са на възраст от 4 месеца до 16.8 години. Средната възраст на обхванатите деца с НПЗ е 5.32 [±3,81] години, като в ЦНСТ средната възраст на децата е 6.2 [±5.23] години, а в семейна среда – 4.45 [±2.39] години. 59 деца с НПЗ са от мъжки пол (54.1% от изследваната група) и 50 деца с НПЗ са от женски пол (45.9% от изследваната група). Отглежданите в ЦНСТ деца с НПЗ от мъжки пол са 46.9% и са значително по-малко от децата от мъжки пол с НПЗ, отглеждани в семейна среда 64.4%. Разпределението на децата с НПЗ от женски пол в ЦНСТ е 53.1% спрямо 35.6% в семейна среда (фиг. 1).

Фиг. 1. Относителен дял (%) на изследваните деца с НПЗ, диференцирани по пол и среда на отглеждане.

В ЦНСТ се обгрижват основно деца със сериозни отклонения в нервно-психическото развитие, а в семействата преобладават децата с леки и умерени отклонения в нервно-психическото развитие. От всички изследвани деца с НПЗ в ЦНСТ са настанени 75% от децата с ДЦП, 70% от децата с хидроцефалия, микро- и макроцефалия, 100% от децата с тежка умствена изостаналост (ТУИ), 66.7% от децата със синдром на Даун и други генетични синдроми. В семействата се отглеждат съответно 58.% и 75%, от децата с лека и умерена умствена изостаналост, 71.4% от децата с аутизъм и 100% от изследваните деца с ГРР (фиг. 2).

Фиг. 2. Относителен дял (%) на изследваните деца с НПЗ, диференцирани по видове заболявания и среда на отглеждане

Данни за груба моторика

Моторно-двигателната активност на децата е определена чрез скала за класификация на общата двигателна активност – GMFCS (Gross Motor Function Classification System), която е базирана на самоинициирано движение с акцент на седене, преместване в пространството и мобилност в пет нива [11]. Въз основа на разлики, базирани на функционални ограничения, нужда от ръчно държани устройства за придвижване (проходилки, патерици, бастуни) или колесно придвижване и в много по-малка степен на качеството на движение са дефинирани нивата на груба моторика.

В нашето наблюдение се установяват статистически значими различия между моторно-двигателната активност на децата и вида на средата на обгрижване – семейна среда или несемейна среда (Х²=19.7 p=0.001). В семейна среда се отглеждат два пъти повече деца, които ходят без ограничения, или 66.7% от децата с най-лекото нарушено ниво на грубата моторика. Преобладаващият процент от децата от останалите четири групи нива, които имат по-сериозни нарушения на грубата моторика, се отглеждат в центрове от резидентен тип.

Хранителен статус

Хранителният статус на децата с НПЗ, включени в проучването, е оценен въз основа на антропометрични индекси и стандарти на Световната здравна организация (СЗО) – тегло за възраст (ТВ), ръст за възраст (РВ), тегло за ръст (ТР), индекс на телесна маса за възраст (ИТМВ), съобразно дискриминативните критерии и норми на СЗО за оценка на растежа при здрави деца (СЗО 2006/2007) [4, 20]. Допълнително хранителният статус на децата с НПЗ е оценен на базата на индекси и критерии на Американското общество по парентерално и ентерално хранене (АОПЕХ), които диференцират тежката степен на недохранване от умерената и леката степен – използват се тегло за ръст (ТР), индекс на телесна маса за възраст (ИТМВ) и обиколка на мишница за възраст (ОМВ), АОПЕХ, 2015 [3].

При оценяването на индивидуалните антропометрични индекси е използван методът на Z-скор (степента на отклонение на индивидуалната стойност, съобразно медианата на референтна популация за възраст и пол), съгласно критериите и референтните стандарти на СЗО и АОПЕХ, които също се отнасят за здрави лица (Табл. 1).

Негативните промени в антропометричния индекс тегло за възраст се проявяват главно по време на периоди на остро недохранване, докато хроничното недохранване обикновено се проявява с негативна промяна на антропометричния индекс ръст за възраст или като нисък ръст (СЗО 2006/2007) [4, 20]. Продължителният протеинов дефицит се отразява на намалената обиколка на мишницата (АОПЕХ, 2015) [3].

Таблица 1. Обединени критерии за недохранване – по Световна здравна организация (СЗО, 2006 и 2007)) и Американско общество по парентерално и ентерално хранене (АОПЕХ, 2015)

	Антропометрични индикатори
Z скор	РВ	ТВ	ТР	ИТМВ	ОМВ
0	Ръст в норма (СЗО)	Тегло в норма (СЗО)	Тегло за ръст в норма (СЗО)	ИТМ в норма (СЗО)
<-1	Ръст в норма (СЗО)     Няма данни (АОПЕХ)	Тегло в норма (СЗО)	Тегло за ръст в норма (СЗО)   Леко недохранване (АОПЕХ)	ИТМ в норма (СЗО)   Леко недохранване (АОПЕХ)	Леко недохранване (АОПЕХ)
<-2	Нисък ръст (СЗО)     Няма данни (АОПЕХ)	Поднормено тегло (СЗО)	Измършавяване (СЗО)   Средна степен недохранване (АОПЕХ)	Измършавяване (СЗО)   Средна степен недохранвaне (АОПЕХ)	Средна степен недохранване  (АОПЕХ)
<-3	Много нисък ръст (СЗО)     Тежка степен недохранване (АОПЕХ)	Значително поднормено тегло (СЗО)	Тежко измършавяване (СЗО)	Тежко измършавяване (СЗО)	Тежка степен недохранване (АОПЕХ)
Тежка степен недохранване (АОПЕХ)	Тежка степен недохранване (АОПЕХ)

Анализът на резултатите показва, че при изследваните деца има висок относителен дял на поднормено и значително поднормено тегло – 46.8%, като преобладават случаите със значително поднормено тегло – 32.9% (тегло за възраст <-3Z) спрямо 13.9% с поднормено тегло (тегло за възраст -3Z÷-2Z). Почти половината от децата с поднормено тегло са с диагноза ДЦП.  Данните  за децата с недохранване са представени по-подробно в  Табл. 2.

Таблица 2. Относителен дял (%) на изследваните деца с НПЗ, диференцирани според вида на неврологичното заболяване и Z-скор интервали на антропометричен индекс тегло за възраст (ТВ), критерии на  СЗО (2006, 2007).

	Тегло-за-възраст
<-3Z	-3Z÷-2Z	общо <-2Z
ДЦП	Брой	14	5	19
%	15.7	6.7	22.4
Хидроцефалия	Брой	2	1	3
%	2.2	1.1	3.3
Лека умствена изостаналост	Брой	3	0	3
%	3.4	0.0	3.4
Умерена умствена изостаналост	Брой	1	1	2
%	1.1	1.1	2.2
Тежка умствена изостаналост	Брой	3		3
%	3.4	0.0	3.4
Аутизъм	Брой	3	0	3
%	3.4	0.0	3.4
Даун и синдроми	Брой	1	3	4
%	1.1	3.4	4.5
Генерализирано разстройство в развитието	Брой	2	1	3
%	2.2	1.1	3.3
Общо	Брой	29	11	40
%	32.9	13.9	46.8

Х²=14.5, р=0.38

Установеният висок относителен дял на недохранване при децата с НПЗ отразява значителната степен на неблагоприятно влияние на нервно-психическото увреждане  върху хранителния статус на тези деца. Недохранването често се свързва с нарушаване на линейния растеж, намалена периферна циркулация и трудно зарастване на рани, повишени спастицитет и чувствителност на крайниците [5]. Високият относителен дял на децата с изоставане в ръста се дължи на продължителен дефицит на необходимите за растежа им количества основни хранителни вещества, енергия и микронутриенти, като не се установява статистически значима разлика между диагнозата и антропометричния индикатор ръст за възраст (Х²=17  p=0.25). Установява се висок относителен дял на нисък и много нисък ръст – 43.3%, като преобладават случаите с много нисък ръст – 36.1% (ръст за възраст <-3Z) спрямо 7.2% с нисък ръст (ръст за възраст -3Z÷-2Z) (критерии на СЗО) [4, 20]. По-подробното разпределение на децата с нисък ръст е представено в Табл. 3.

Таблица 3. Относителен дял (%) на изследваните деца с НПЗ, диференцирани според вида на неврологичното заболяване и Z-скор интервали на антропометричен индекс ръст за възраст (РВ), критерии на АОПЕХ (2015) и СЗО (2006, 2007).

	Ръст-за-възраст
-3Z1,2	-3Z ÷-2Z 2	<-2Z 2
ДЦП	Брой	18	3	21
%	18.6	3.1	21.6
Хидроцефалия	Брой	3	1	4
%	3.1	1	4.1
Лека умствена изостаналост	Брой	3	0	3
%	3.1	0.0	3.1
Умерена умствена изостаналост	Брой	1	2	3
%	1	2.1	3.1
Тежка умствена изостаналост	Брой	3	0	3
%	3.1	0.0	3.1
Аутизъм	Брой	2	1	3
%	2.1	1	3.1
Даун и синдроми	Брой	2	0	2
%	2.1	0.0	2.1
ГРР	Брой	3	0	3
%	3.1	0.0	3.1
Общо	35	7	42
36.1	7.2	43.3

Х²=17, р=0.25

Индексът на телесна маса също може да се използва за оценка на недохранването (СЗО) [4, 20]. Според някои изследователи обаче, като индикатор той невинаги е чувствителен към измерване на конкретни промени, тъй като продължителното недохранване се отразява както на изоставане в наддаването на тегло или поднормено тегло, така и на изоставане в ръста. При това съотношениeтo между тегло и ръст, отразени в ИТМ, може да е нормално [16].

Нашето проучване установи статистически значима разлика между вида на диагнозата на децата с НПЗ и индекс на телесна маса за възраст (Х²=34.35, p=0.002). Относителният дял на изследваните деца с НПЗ със стойности на ИТМВ <-1Z (леко, средно и тежкостепенно недохранване) e 48.9%, като преобладават децата с ДЦП (23,4%), с хидроцефалия,  лека умствена изостаналост (ЛУИ) и Даун и други генетични синдроми (по 5,4%), Табл. 4.

Таблица 4. Относителен дял (%) на изследваните деца с НПЗ, диференцирани според вида на неврологичното заболяване и Z-скор интервали на индекс на телесна маса за възраст (според критериите на АОПЕХ (2015) и СЗО (2006/2007).

	ИТМВ
<-3Z1,2	-3Z÷-2Z1,2	<-2Z÷-1 Z1
ДЦП	Брой	13	4	5
%	13.8	4.3	5.3
Хидроцефалия	Брой	1	1	3
%	1.1	1.1	3.2
Лека умствена изостаналост	Брой	1	2	2
%	1.1	2.1	2.1
Умерена умствена изостаналост	Брой	1	0	0
%	1.1	0.0	0.0
Тежка умствена изостаналост	Брой	2	1	0
%	2.1	1.1	0.0
Аутизъм	Брой	0	3	1
%	0.0	3.2	1.1
Даун и синдроми	Брой	1	2	2
%	1.1	2.1	2.1
ГРР	Брой	0	0	1
%	0.0	0.0	1.1
Общо	Брой	19	13	14
%	20.2	13.8	14.9

Същевременно при разпределението на тези деца по диагнози с най-висок относителен дял са недохранените деца с аутизъм – 80%, последвани от 55.5% недохранени деца с хидроцефалия и лека умствена изостаналост (ЛУИ) и 52.4% са недохранените деца с ДЦП.

Измерването на показателя обиколка на мишница (ОМ) се използва при класификация  на недохранване при деца на възраст между 6 и 60 месеца. Резултатите от измерванията на ОМВ в нашето изследване (n=53) установиха, че 33.8% от децата с НПЗ, включени в проучването попадат в групата на децата в Z-скор интервала <-1Z, като с най-висок относителен дял са представени децата с ДЦП (16.8%) (Х²=7.7,  p=0.8), Табл. 5.

Таблица 5. Относителен дял (%) на изследваните деца с НПЗ, разпределени по вида диагноза и Z-скор интервали на индекс обиколка на мишница за възраст (ОМВ), критерии по АОПЕХ (2015).

	Обиколка на мишница-за-възраст
<-3Z	-3Z÷-2Z	<-2Z÷-1 Z
ДЦП	Брой	1	6	2
%	1.8	11.3	3.7
Хидроцефалия	Брой	0	0	0
%	0.0	0.0	0.0
Лека умствена изостаналост	Брой	0	1	2
%	0.0	1.8	3.7
Тежка умствена изостаналост	Брой	0	1	0
%	0.0	1.8	0.0
Аутизъм	Брой	0	0	0
%	0.0	0.0	0.0
Даун и синдроми	Брой	1	0	2
%	1.8	0.0	3.7
ГРР	Брой	0	1	1
%	0.0	1.8	1.8
Общо	Брой	2	9	7
%	3.7	16.9	13.2

Обсъждане

Различни са причините за недохранване при деца с НПЗ. Въпреки че основните проблеми при пациенти с НПЗ са различни по вид физически и умствени увреждания, много наблюдения показват, че увреждането на мозъка може да доведе до значителна стомашно-чревна дисфункция [13, 14, 18]. Гастроинтестиналните проблеми са основен хроничен проблем при 80-90% от децата с церебрална парализа и при децата  с други НПЗ [6, 19]. Увреждането на развиващата се централна нервна система при децата може да доведе не само до значителна дисфункция в стомашно-чревния тракт, но и до увреждане на орално-моторната функция, руминация, гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР) със или без аспирация, забавено изпразване на стомаха и запек. Всички тези проблеми могат потенциално да допринесат за затрудненията при храненето на децата с увреждания [16].

Оценяването на хранителния статус на деца с НПЗ въз основа на антропометрични индикатори и стандарти на СЗО (2006, 2007) за оценка на растеж при здрави деца показа наличието на риск от подценяване на недохранването при неврологично увредени деца [20]. При използването на критериите и стандартите на СЗО за установяване на недохранване при деца съобразно антропометричните индикатори тегло за ръст (ТР) и индекс на телесна маса за възраст (ИТМВ) се изпускат случаите, попадащи в Z-скор интервала -2Z÷-1Z, който се препоръчва за определяне на лека степен на недохранване от АОПЕХ (2015) [3]. От оценените в проучването като недохранени 48.9% деца на базата на ИТМВ по критерии на АОПЕХ около една трета (14.9%) са с леко недохранване и те не се отчитат на база стандартите на СЗО. При класифициране  на недохранването при деца на възраст между 6 и 60 месеца чрез препоръчаното от АОПЕХ измерване на показателя ОМ се установява, че 33.8% от децата в тази възрастова група се оценяват като недохранени, а почти една трета от тях (13.2%) попадат в групата на децата в Z-скор интервала <-2Z÷-1Z и са с лекостепенно недохранване.

Критериите на АОПЕХ, препоръчвани за установяване на недохранване при деца, дават по-точна оценка на степента на поднормено тегло и продължителен протеинов дефицит в сравнение с критериите на СЗО. Оценка на хранителния статус по стандартите на СЗО показва, че има риск от изпускане на ранното откриване на неадеквателен хранителен прием – лека степен на малнутриция.

От решаващо значение при лечението на децата с НПЗ е ранното разпознаване на новородено с неврологично увреждане, което излага на риск, освен всичко друго и нормалния процес на хранене. Мултидисциплинарният подход с участието на невролози, гастроентеролози, медицински сестри, професионални терапевти и диетолози може да допринесе значително за медицинското благосъстояние и качеството на живот на тези деца. Подробната оценка на естеството на затрудненията с храненето ще помогне да се предскажат очакваните бъдещи хранителни нужди и ще позволи да се вземат решения относно целесъобразността на участието на различни специалисти (логопеди, диетолози, гастроентеролози). Само когато тази информация бъде внимателно сглобена е възможна рационална и насочена медицинска и друга специфична терапия [16].

Освен от страна на храносмилателния тракт има и фактори извън него, които също влошават хранителния статус на деца с НПЗ – тежестта и продължителността на основното заболяване, имобилизацията с последващите ортопедични проблеми, приемът на антиепилептични медикаменти и други. Според Дулева и сътр. препоръките за хранене на деца с неврологични увреждания и умствена изостаналост в нашата страна се базират на физиологичните потребности и изискванията за оптимално хранене за съответните възрастови групи здрави деца от населението на България [1, 2]. Постигането на тези цели, обаче често е затруднено от хранителни и нехранителни фактори, обусловени от основното неврологично нарушение [12]. Това от своя страна влошава както хранителния статус, така и протичането и степента на НПЗ.

Заключение

Множеството хранителни проблеми при деца с НПЗ, които се явяват критично важни за постигане на оптимален растеж и развитие, остават често встрани от основната грижа за тези деца. Преодоляването на хранителните дефицити би довело до намаляване на неврологичните дефицити на децата и би увеличило възможността за постигане на реално най-добро развитие, продължителност и качество на живот на децата с НПЗ. Гарантирането на успеха на интервенциите, насочени към подкрепа на деца с НПЗ, изисква внимателно наблюдение на хранителния и оралния статус на децата от мултидисциплинарен екип по стандартизиран начин – подход, който се прилага ефективно в много европейските страни [8].

Библиография

1. Дулева, В., Петрова, Ст., Рангелова, Л. Основни аспекти и указания за хранене на деца с нврологични увреждания и умствена изостаналост. Българско списание за обществено здраве. 2012. 4, 2:59-70.
2. МЗ, Наредба №1/22.01.2018. Физиологични норми за хранене на населението, Държавен вестник. 11:2-11.
3. Becker, P., Carney, L.N., Corkins, M.R., et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Pract. 30, 1:147-161.
4. De Onis,, Onyango, A.W. Borghi, E. Development of a WHO Growth Reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World health Organization. 2007. 85:660-7.

1. Dahl, M., Thommessen, M., Rasmussen, M. Feeding and nutritional characteristics in children with moderate or severe cerebral palsy. Acta Pediatr. 1996. 85:697-701.
2. Erkin, G., Culha, C., Ozel, S. et al. Feeding and gastrointestinal problems in children with cerebral palsy. Int J Rehabil Res. 2010. 33:218-224.
3. Etani, Y., Nishimoto, Y., Kawamoto, K. et al. Selenium deficiency in children and adolescents nourished by enteral nutrition and/or selenium-deficient enteral formula. J. Trace Elem. Med. Biol. 2014. 28:409-413.
4. Gottrand, M., Van Biervliet, S., Velde, S.V. et al. Nutritional support in children with neurodevelopmental disabilities. Acta gastro-enterologica Belgica. 2013. 76, 3:329-334.
5. Hollenweg‐Gross, C., Newman, C.J., Faouzi, M. et al. Undernutrition in children with profound intellectual and multiple disabilities (PIMD): its prevalence and influence on quality of life. Child: care, health and development. 2014. 1, 40:525-32.
6. Marchand, V., Motil, K.J. NASPGHAN Committee on Nutrition Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for pediatric Gastroenterology, Hepatology, and nutrition. J Pediatr Gastr Nutr. 2006. 43:123-135.
7. Palisano, R.J., Rosenbaum, P., Bartlett, D. et al. Content validity of the expanded and revised gross motor function classification system. Dev Med Child Neurol. 2008. 50:744-50.
8. Quitadamo, P., Thapar, N., Staiano, A., Borrelli, O. Gastrointestinal and nutritional problems in neurologically impaired children. Eur J Paediatr Neuro. 2016. 20, 6:810-5.
9. Ravelli, A.M, Milla, P.J. Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of the central nervous system. J Pediatr Gastr Nutr. 1998. 26:56-63.
10. Reilly, С, Skuse, D., Poblete, X. Prevalence of feeding problems and oral motor dysfunction in children with cerebral palsy: a community survey. J Pediatr. 1996. 129:877-882.
11. Rieken, R., van Goudoever, J.B., Schierbeek, H. et al. Measuring body composition and energy expenditure in children with severe neurological impairment and intellectual disability. Am. J. Clin. Nutr. 2011. 94:759-766.
12. Romano, C., Van Wynckel, M., Hulst, J., et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment. J Pediatr Gastr Nutr. 2017. 65, 2:242-64.
13. Samson-Fang, L., Bell, K.L. Assessment of growth and nutrition in children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr. 2013. 67:S5-S8.
14. Staiano, A., Del Giudice, E. Colonic transit and anorectal manometry in children with severe brain damage. Pediatrics. 1994. 94:169-173.
15. Takeda, Y., Kubota, M., Sato, H. et al. Carnitine in severely disabled patients: relation to anthropometric, biochemical variables, and nutritional intake. Brain Dev. 2015. 37:94-100.
16. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment: WHO Child Growth Standards. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 2008. http://www.who.int/nutrition.