Гражданска отговорност на медицинските специалисти. Основни понятия и резултати от проучване, брой 5/2019

М. Шаркова

Адвокатска дружество „Шаркова и партньори“

 

Въпросът за отговорността на медицинските специалисти [1] придоби актуалност през последните години под понятието „лекарска грешка“. В контекста на множеството проблеми в системата на здравеопазването, този термин се употребява във връзка с всяко нежелано събитие, настъпило при лечението на пациент, без да се вниква в неговото съдържание и смисъл. Това създава огромно напрежение сред пациентите и медицинските специалисти, провокира взаимни съмнения, обвинения, агресия и недоверие. Тези неблагоприятни за системата обстоятелства се задълбочават заради липсата на системи за докладване и анализ на нежеланите събития, което на практиката пречи да се съберат достоверни данни за нивото на безопасност на медицинската помощ в България. Това създава предпоставки за спекулации, които не са основани на доказателства.

Изследването „Медицинският деликт“[2] е проведено, за да компенсира, макар и не в пълна степен, липсата на посочените данни. Целта на изследването е да проучи съдебните дела, водени в периода 2007-2018 г., като събере актуални данни по важни въпроси, засегнати във връзка с развитието на тези правни спорове. Едновременно с това събраната база данни помага да се анализират водените дела и по този начин да се представят различни по вид казуси, които да бъдат дискутирани и използвани за създаване на модели за превенция на нежеланите събития, настъпващи по повод оказване на медицинска помощ.

Събраната от него информация не може да компенсира липсата на изградена система за докладване и анализ на нежелани събития в лечебните заведения, защото обхваща само тези случаи, достигнали до съдебната зала. Именно обаче тези случаи концентрират „патологията“ в обществените отношения в тази област. Техният анализ може да се използва за подобряване на качеството на медицинската помощ и като превенция на отговорността на медицинските специалисти.

 

Метод на изследването

Изследването на гражданската отговорност на медицинските специалисти и лечебните заведения се базира на задълбочен анализ на източници на българската и европейска правна доктрина и юриспруденция, както и на събиране на данни от съдебни решения на българските съдилища. Проучването обхваща 377 съдебни дела с ответници лечебни заведения, лекари и специалисти по здравни грижи, фиг. 1.

 

Фиг. 1. Статус на разгледаните дела към 31.12.2018 г.

 

Както вече беше отбелязано, в системата на здравеопазването у нас не са въведени задължения и правила за докладване и регистрация на нежелани събития[3], настъпили в лечебни заведения за болнична или извънболнична помощ, което затруднява извършването на задълбочени социално-медицински анализи и използването на утвърдени методи[4] за подобряване на качеството на оказваната медицинска помощ в едно от най-важните й измерения – пациентската безопасност.[5]

Изследването е насочено към обобщаване на съдебната практика за посочения период, а не към създаване на „регистър” на медицинските грешки. Неговата цел е да подпомогне юристи, пациенти, ръководители на лечебни заведения, застрахователни дружества, пациентски организации и други субекти, работещи в сферата на здравеопазването, да установят определени тенденции в развитието на тези дела, в открояването на отделни проблеми и създаването на относително пълна база данни за съдебната практика в рамките на единадесетгодишен период (2007-2018).

Представените данни включват информация за съдебните дела, образувани преди 2007 г., по които първоинстанционното решение е постановено след 1.01.2007 г., както и дела, по които съдебните решения са постановени до 31.12.2018 г. Събраните данни са получени чрез ползването на различни електронни бази данни, като например Централен уеб базиран интерфейс за публикуване на съдебни актове (https://legalacts.justice.bg), сайтове на отделни съдилища и правно-информационни системи, както и достъп до информация от съдилищата по реда на Закона за достъп до информация.

Разпределението на проучените съдебни производства по години е посочено във фиг. 2. По-малкият брой на изследвани съдебни дела в периода до 2009 г. е напълно обясним, тъй съдилищата не са били задължени да публикуват постановените съдебни актове в публично достъпни източници. Постепенното увеличаване на броя на делата за периода 2009-2013 г. се дължи както на изменението на ЗСВ, така и на нарастването на броя на завежданите дела с посочения предмет. Причината за по-малкия брой съдебни актове, обхванати от изследването през 2018 г. в сравнение с предходни години, е обстоятелството, че по-голямата част от тези дела са все още висящи и по тях не са постановени съдебни актове от първоинстанционните съдилища. Освен това данните за 2018 г. не могат да бъдат пълни поради обстоятелството, че е обективно невъзможно да се установи броят на всички висящи дела, предмет на изследването, образувани през 2018 г. във всички съдилища в България най-вече заради липсата на регистър на делата с разглеждания предмет, който да е публично достъпен. Въпреки това, използването на различни методи и източници на информация, както и последователността при проследяването на делата, гарантира достоверност и изчерпателност на направеното изследване.

 

Фиг. 2. Броят на всички дела, обхванати от изследването според годината на образуване на делото.

 

Средната продължителност на съдебните производства в рамките на изследването е 1300 дни. От фиг. 3 става ясно, че все още има висящи дела, образувани през 2012-2013 г., както и отделни дела, които продължават около 10 години. Макар и не много на брой, има съдебни производства пред първа инстанция, които са образувани през 2011-2013 г. и които все още не са приключили с постановяване на съдебен акт.

От анализа на съдебните дела за периода се открояват някои интересни тенденции, отнасящи се към реализирането на гражданската отговорност на медицинските специалисти и лечебните заведения.

 

Фиг. 3. Разпределение на делата по години според техния статус.

 

 

Резултати от проучването и обсъждане

 

Резултати от съдебните спорове

Фиг. 4 и фиг. 5 представят съотношението между уважени и отхвърлени искове срещу лечебни заведения и медицински специалисти. Ясно се вижда, че повече от половината от исковете се оказват неоснователни, като тенденцията се затвърждава и при включване на висящите искове към статистиката. Както вече беше обяснено по-горе, в България няма система за регистрация на нежеланите събития в лечебните заведения, поради което обективната интерпретация на получените резултати значително се затруднява.

Фиг. 4. Съотношение между уважени и отхвърлени искове срещу лечебни заведения и медицински специалисти, приключилите съдебни производства.

 

 

Фиг. 5. Резултати от всички проучени дела, с изключение на висящите пред първа инстанция.

 

Публикувани са редица изследвания за броя на нежеланите събития в лечебните заведения от различни държави. През 2016 г. специалисти от Университета „Джон Хопкинс“[6] съобщават, че в болниците на САЩ годишно умират 251 454 вследствие на предотвратими нежелани събития. Според критиците на проучването[7], смъртните случаи, свързани с нежелани събития, са далеч по-малко – около 25 000. Изследвания в Англия показват, че около 10.8% от хоспитализираните пациенти претърпяват вреди в резултат на възникнало предотвратимо нежелано събитие[8], а в Канада около 7.5%[9]. Между 2.9% и 16.6% от хоспитализираните пациенти претърпяват някакво нежелано събитие, като половината от тях са предотвратими, а 5% са били фатални[10].

Разбира се, тези резултати не биха могли да се пренесат механично и да се интерпретират спрямо българските условия, особено при липсата на достоверни данни, включително и да се спекулира доколко лечебните заведения у нас са по-малко или повече безопасни от тези в САЩ и Европа. Резултатът от изследването би могъл да означава, че съвсем малка част от настъпилите предотвратими нежелани събития в лечебните заведения стигат до съдебната зала.

Този извод се подкрепя и от анализа на някои данни на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ (ИАМО), която осъществява контрол върху качеството на медицинското обслужване в съответствие с утвърдените медицински стандарти и извършва проверки по молби на граждани и юридически лица, свързани с медицинското обслужване[11]. Агенцията публикува ежегодни доклади на своята електронна страница. Информацията в тях обаче не е стандартизирана, което затруднява обективното й сравнение за различните периоди от време.  Така в доклада за дейността си за 2016 г. ИАМО отбелязва: „При извършване на контролната си дейност инспекторите от ИАМО се сблъскват с неопровержими доказателства, че здравната ни система не е толкова безопасна и сигурна за пациента, колкото би трябвало да бъде” [12]. Докладът показва още, че 56% от жалбите, адресирани до ИАМО, са основателни, т.е. установени са нарушения. 30% от тях са свързани с нарушаване на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ, регламентиращ принципите на своевременност, достатъчност и качество на оказваната медицинска помощ. Това на практика означава, че за 2016 г. поне в 111 случая е налице оказване на некачествена, несвоевременна или недостатъчна медицинска помощ. В същото време според нашия анализ броят на образуваните през периода 2007-2018 г. дела е приблизително 361. Това до голяма степен потвърждава тезата, че само малка част от настъпилите в лечебните заведения, но предотвратими нежелани събития са предмет на разглеждане в съдебни производства.

Същевременно в доклада за дейността на ИАМО за 2017 г. не се посочва какъв е броят на постъпилите жалби, както и какъв е според административния орган относителният дял  на онези, които са основателни[13]. В доклада от 2015 г. се прави опит за представяне на обобщена информация за контролната дейност на ИАМО за периода от създаването й (2010 г.) до края на отчетния период. Отново обаче липсва информация, която би помогнала да се направят конкретни изводи за нивото на пациентската безопасност в лечебните заведения[14]. Например, посочва се, че броят на жалбите, постъпили през 2015 г. е 689, но няма данни колко от тях са били основателни. В докладите от съответните години се посочват различни по вид данни за видовете установени нарушения, като не са ясни критериите, въз основа на които се събират и обобщават тези данни. Така например в разглеждания доклад от 2015 г. се посочва, че са установени „слабости в организацията и управлението на лечебния процес“ (без да е дефинирано понятието „слабост“), неизпълнение на изискванията на утвърдените медицински стандарти, нарушения на принципите за качество, своевременност и достатъчност и нарушаване на правата на пациентите. През 2016 г. нарушенията са групирани по следния начин: неспазване на принципа за своевременност, достатъчност и качество; неизпъление на утвърдени медицински стандарти; пропуски в попълването на медицинска документация; нарушаване на икономически права на пациента; неспазване на правата на пациентите; нарушения при осигуряване на медицинските изделия.  В същото време в доклада за 2017 г. нарушенията са обобщени според съответните норми, които органът е приел за нарушени (чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ; чл. 82б от ЗЗ; чл. 189, ал. 1 от ЗЗ и др.).

Следователно, няма орган, ангажиран с контрола на медицинската помощ, който събира и обобщава данни, касаещи пациентската безопасност. С оглед на което не може да се посочи колко на брой са нежеланите събития, настъпващи в лечебните заведения, колко от тях са предотвратими и съответно, каква част от тях се превръщат в съдебни спорове.

 

Установяване на рисковите специалности в системата на здравеопазването според изследваните дела

Събраните данни открояват рискови специалности, упражняването на които изисква по-строг контрол от организационна гледна точка – въвеждане на протоколи за работа, контрол върху последващото обучение на лекарите от тази специалност, увеличаване броя на персонала в дадено звено, в което се извършват дейности от тази медицинска специалност. Рисковите специалности са взети предвид и от министъра на здравеопазването при приемането на Наредбата за задължителното застраховане на лицата, упражняващи медицинска професия (обн. с ДВ бр. 80 от 28.09.2018 г.), в която минималните застрахователни суми са определени чрез разпределение на лицата, упражняващи медицинска професия, в рискови групи в зависимост от изпълняваните дейности в обхвата на съответната специалност, както и според това дали работят в извънболничната или болничната помощ, фиг. 6.

 

Фиг. 6. Рискови специалности.

 

Най-много са делата в областта на хирургията (включваща и подспециалности като неврохирургия, съдова хирургия и други), акушерството и гинекологията, ортопедията и травматология, денталната медицина, фиг. 7. Прави впечатление, че е налице съвпадение при рисковите специалности и по отношение на административно-наказателната отговорност[15].

 

Фиг. 7. Рискови специалности и административно-наказателната отговорност.

 

Забелязва се, че хирургията и акушерството и гинекологията са водещите рискови специалности при реализиране както на гражданската, така и на административно-наказателната отговорност. Спешната медицина и ортопедията и травматологията също попадат сред рисковите специалности и в двете фигури, макар и в различно процентно съотношение.

В 2/3 от случаите исковете се насочват срещу лечебните заведения, а не срещу конкретни медицински специалисти. Това е напълно логично и може да се обясни с обстоятелството, че при осъдително решение ищецът би се удовлетворил много по-лесно от имуществото на юридическото лице. Освен това много често диагностично-лечебният процес е сложен и в него участват множество медицински специалисти – например във всяка операция участва екип, а не един оператор; по време на престоя на пациента за него полагат грижи различни лекари; в диагнозата участват консултанти от различни специалности и т.н.

 

Значението на комуникацията като повод за иницииране на съдебните проиводства

Изследването откроява една особено важна тенденция, която следва да бъде анализирана. При проучване на фактите и обстоятелствата, на които страните основават исковете си, често се установяват факти, сочещи влошена комуникация между персонала в лечебното заведение и пациента, за нехуманно и неетично отношение. Може да се изкаже основателно съмнение, че тъкмо тази влошена комуникация е била катализаторът за иницииране на съдебно производство. Ето например някои от фактите и обстоятелствата, излагани в някои от разгледаните съдебни решения:

„Установило се, че д-р П.П. е отказала да прегледа и хоспитализира детето, без придружителите му да заплатят на болницата сумата от 300 лв. (150 лв. + 120 лв. и отделно по 15 лв. на вечер за придружител). Дежурната педиатърка казала на сестрата на ищеца, че тази сума е първоначална, като същата се наричала в някои болници „избор на екип“, а при ответника – „доплащане“. Лекарката заявила, че ако не разполагат с тази сума в момента, могат да заведат детето в Окръжна болница, Втора, Трета или Пета градска.” [16] 

 

Фиг. 8. Съотношение между общия брой дела и броя на делата, свързани с неадекватна комуникация.

 

Данни за наличие на лоша или влошена комуникация между лекар/медицински персонал и пациент се съдържат в над 1/3 от съдебните дела. Това е напълно обяснимо, след като във висшите учебни заведения, в които се преподават специалностите „Медицина”, „Дентална медицина” и „Здравни грижи” не са включени като част от учебната програма обучения, свързани с развиване на комуникационни умения на лекарите/медицинския персонал и не се изучават задълбочено правилата на Кодекса за професионална етика на лекарите в Р България.

Тези данни обосновават необходимостта от включване на етични консултанти и медиатори в работата на лечебните заведения, тъй като тяхната своевременна намеса би могла да предотврати съдебните дела в голям брой от случаите.

 

Видове нарушения, които водят до възникване на деликтна отговорност

Най-честите нарушения, които се установяват при разглеждане на тези дела, са свързани с изискванията на чл. 79, чл. 80 и чл. 81, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето. Съдебната практика последователно приема, че „противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените по визирания ред медицински стандарти в съответната област и с визираните основни принципи на правото на медицинската помощ – своевременност, достатъчност и качество.”[17]

Действията или бездействията, които противоречат на тези изисквания, могат да бъдат групирани по следния начин: неправилна диагноза; неправилно лечение; неправилно извършена манипулация или операция; неправилно или липсващо постоперативно наблюдение; несвоевременно поставяне на диагноза; несвоевременно предприемане на лечение; възникване на нежелана лекарствена реакция; липса на медицинска помощ; неправилно водене на раждане или неправилна преценка за начина на родоразрешение и комбинация от две или повече действия или бездействия.

На фиг. 9 са показани най-честите обстоятелства – действия или бездействия, на които се основават исковете на пациентите.

 

Фиг. 9. Обстоятелства, на които се основават исковете.

 

Интересен факт е обстоятелството, че поради липса на дефиниции на понятия като „качество“, „своевременност“ и „достатъчност“, съдебната практика не е единодушна по какъв начин следва да се преценява дали действията на лекарите съответстват на тези изисквания и дали приложените методи са утвърдени от медицинската практика и наука. Ето защо при разглеждането на тези дела като основно доказателствено средство се използват съдебно-медицинските експертизи, като само 20 от разгледаните дела са решени, без да бъде назначена съдебно-медицинска експертиза[18], а при 1/3 от делата са назначавани повече от една съдебно-медицински експертизи. Същевременно се установява, че колкото повече вещи лица са включени в изготвянето на заключения и колкото повече заключения са изготвени, толкова по-дълго е времетраенето на съдебния процес. Освен това често възникват затруднения както при изготвянето на експертизите, тъй като има дефицит на експерти, желаещи да участват като вещи лица в тези съдебни производства, така и при оценяването на експертните заключения, на тяхната достоверност и обоснованост. Много често съдебно-медицинските експертизи отразяват личните субективни виждания на вещите лица, без последните да се позовават на принципите на медицината, базирана на доказателства.

Важно е да се отбележи, че нараства броят на делата, които включват и други по вид действия и бездействия. Те се изразяват както в нарушаване на отделни права на пациента – право на информиран избор, право на сигурност при извършване на диагностично-лечебни дейности, право на предотвратяване на болката и страданието при лечение, така и в неизпълнение на задължения, уредени в Етичния кодекс на лекарите, изготвян и утвърждаван по реда на чл. 5, т. 3 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.

 

Заключение

Нежеланите събития, наблюдавани в лечебните заведения, са проблем на здравните системи във всички страни. Решаването му изисква комплексен подход. Анализът на съдебните дела за периода от 2007-2018 г. показва, че те са с голяма продължителност (средно около 1360 дни) и струват скъпо както на ищеца, така и на ответника. Установява се средна цена на исковете за неимуществени вреди в размер на 68 000 лв. При държавна такса в размер на 4% от цената на иска и хонорари за процесуално представителство, които се определят според материалния интерес, е ясно, че ищците и ответниците имат високи разходи при възникване на съдебни спорове. Допълнителни разходи възникват и при назначаване на съдебно-медицински експертизи (СМЕ), като при поне от половината от делата се назначава повече от една СМЕ, а в голямата си част експертизите се изготвят от повече от едно вещи лица.

Прегледът на съдебната практика за посочения период показва и тенденция за нарастване на броя на съдебните дела, предмет на настоящия анализ. Въпреки че няма доказателства този факт да е пряко свързан с увеличаването на броя на нежеланите събития в лечебните заведения, най-малкото е показател за нарастващото желание на пациентите да търсят по съдебен ред обезщетение за претърпени вреди.

Същевременно увеличаването у нас на съдебните дела, свързани с реализиране на деликтната отговорност на медицински специалисти и лечебни заведения, по никакъв начин не гарантира подобряване на нивото на пациентската безопасност, тъй като тези дела се отнасят до индивидуални спорове между пациенти и медицински специалисти или лечебни заведения. Те рядко са свързани с инициативи за подобряване на качеството на оказваната медицинска помощ. Понастоящем в България, въпреки нарастването на броя на делата в тази област, няма предприети законодателни или организационни мерки за повишаване на пациентската безопасност в лечебните заведения.

Необходимо е поощряване на лечебните заведения да използват алтернативни методи за разрешаване на възникнали спорове (по примера на Холандия или Германия), свързани с нежелани събития. В някои държави са създадени специални фондове за обезщетяване на пациенти при възникване на медицински грешки, означавани като „безвиновни системи за обезщетяване“ (Норвегия, Финландия, Нова Зеландия). Характерно за този тип системи е обстоятелството, че не се изследва въпросът за вината на медицинския специалист, а възникването на право не обезщетение за пациента по никакъв начин не е свързано с реализиране на дисциплинарна, гражданска или наказателна отговорност. Обезщетенията се изплащат от специални фондове, което премахва страха сред медицинските специалисти от докладване на нежелани събития и ограничава практикуването на дефанзивна медицина.

 

Бележки

[1] Дефиниция – ЗЗО

[2] Шаркова, М. „Медицинският деликт“, ЦОА „Кръстю Цончев“, София: 2018. Настоящата статия представя актуализирани данни след публикуването на посочената книга. – бел. авт.

[3] Дефинира се като неумишлено увреждане на пациента изразяващо се в причиняване на смърт, телесна повреда или необходимост от допълнително лечение в болница, което не е свързано с развитието на заболяването му, а с цялостното медицинско обслужване. С незначителни нюанси дефинициите се използват от Института по медицина на латиница истинското название (IOM), Института за повишаване на качеството (IHI), от Агенцията за проучвания в здравеопазването и качество (AHRQ), Световната здравна организация (WHO), Joint Commission International (JCI) и др. Повече информация: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), достъпна на 1.09.2017 г., (на английски език се използват изразите adverse event/sentinel event).

[4] http://www.ihi.org/Topics/PatientSafety/Pages/default.aspx, последно достъпно на 1.10.2017 г.

[5] http://www.who.int/patientsafety/policies/en/, последно достъпно на 1.10.2017 г.

[6] Martin A Makary, M. Daniel: Medical error-third leading cause of death in the USA. BMJ 2016; 353:i2139;

[7] Shojania KG, Dixon-Woods, M: Estimating deaths due to medical error: the ongoing controversy and why it matters. BMJ Qual Saf 2017; 26:423-428;

[8] Charles Vincent, Graham Neale, Maria Woloshynowych: Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001 Mar 3; 322(7285): 517–519.

[9] G. Ross Baker, Peter G. Norton, Virginia Flintoft, Régis Blais, Adalsteinn Brown, Jafna Cox, Ed Etchells, William A. Ghali, Philip Hébert, Sumit R. Majumdar, Maeve O’Beirne, Luz Palacios-Derflingher, Robert J. Reid, Sam Sheps, Robyn Tamblyn The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004 May 25; 170(11): 1678–1686.

[10] Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HB, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000;38:261–71, вж. също и Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health Care Study. Med J Australia. 1995;163:458–71

[11] След 31.03.2019 г. Изпълнителна агенция „Медицински одит“ ще бъде закрита, като правомощията й ще се поемат от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“.

[12] http://eama.bg/images/Dokladi/Doklad%202016г.pdf, достъпно на 3.08.2017 г.

[13] http://eama.bg/images/Dokladi/Doklad_2017.pdf

[14] http://eama.bg/images/Dokladi/Доклад%20годишен%202015%20-%20ИАМО%20финален.pdf

[15] Данните са събрани по реда на ЗДОИ и анализирани чрез изследване на всички съдебни решения, постановени от съдилищата по административно-наказателни дела, образувани от медицински специалисти и лечебни заведения срещу издадени Наказателни постановления от ИАМО за периода от създаване на органа (2010 г.) до края на 2017 г.  от  автора на настоящия дисертационен труд.

[16] Решение от 10.03.2015 г. по в. гр. д. № 17852/2014 г. на Софийския градски съд; свързани дела: гр. д. №38293/2013 г. на Софийския районен съд, в сила.

[17] Решение №57/06.01.2015 г. по гр. д. №5235/2011 г. на Софийския градски съд; Решение № 2297/21.03.2016 г. по гр. д. № 7607/2012 г. на Софийския градски съд и др.

[18] При повечето от тези дела противоправното деяние е установено в влязла в сила присъда. Съгласно чл. 300 ГПК, влязлата в сила присъда на наказателния съд е задължителна за гражданския относно това дали е извършено деянието, неговата противоправност и виновността на дееца, поради което назначаването на СМЕ не е било необходимо-б.а.