Неврогенни разстройства на уринирането при деца

В. Попов, Ст. Пеев, Т. Пелов, Г. Минова,

Е. Атанасов, С. Андреев, Ив. Ал. Георгиев

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”,

Клиника по урология, Отделение по детска урология

 

Неврогенният контрол върху процеса на задържане и евакуиране на урина е комплексен и включва механизми на различни нива на централната нервна система и периферната нервна система, медиирани чрез различни невротрансмитери. Конгинеталните малформации, придобитите заболявания или травмите на нервната система могат да доведат до неволево уриниране, уринна ретенция или уринна инконтиненция. Различни заболявания и състояния, засягащи нервната система, която контролира пикочния мехур и свинктерите, могат да причинят неврогенна дисфункция на долни пикочни пътища (ДПП). Тежестта и различната проява на подвидовете функционални състояния зависи в голяма степен от локализацията и разпространението на неврологичната лезия [1, 4]. При пациенти с неврогенен пикочен мехур (НПМ) дисфункцията на детрузорно-свинктерния комплекс се причинява или от конгенитален дефект, или от придобит посттравматичен, постинфламаторен или неопластичен процес на нервната система. Най-честата причина за НПМ при деца е наличието на спинален дисрафизъм (СД), подвидовете на който включват Spina bifida aperta (meningomyelocele), Spina bifida occulta, Lipomyelomeningocele и др. Други етиологични причини могат да бъдат сакрална агенезия, Тетърт корд синдром, клоакални малформации, травми, ДЦП, ADHD [3, 5, 6]. Честотата на СД е от 2-6.1/10 000 раждания [3, 6, 7, 8].

 

 

Поведение, диагностика и проследяване при деца с НПМ

Първоначалният физикален преглед трябва да се проведе със засилено внимание върху пикочно-половата система. Изследват се сетивността и неврологичните рефлекси в перинеалната област. Задължително се обръща внимание и на начина на уриниране – при деца със СД често се наблюдават спонтанно изтичане на урина на капки от уретрата и изтичане след супрапубичен масаж. В определена последователност се извършват и допълнителни изследвания – общо химично и микробиологично изследване на урина, биохимични изследвания, образни изследвания на морфологията на уринарния тракт (ехография, цистография, ВУГ, КАТ, сцинтиграфски изследвания) и след това уродинамични изследвания с цел установяване на мехурна и сфинктерна функции.

При тоалетно тренирани деца установяването на невроурологичното състояние може да започне с най-неинвазивния уродинамичен тест – урофлоуметрия, в комбинация с ехографско установяване на наличието или липсата на резидуална урина. При пациенти със полисимптоматични форми на НПМ се пристъпва към извършване на цистотонометрия и/или видеоуродинамика [1, 2, 4, 5].

При извършване на уродинамично изследване се проследяват следните основни параметри, предсказващи бъдещи възможни усложнения – наличие на детрузор-сфинктерна диссинергия, завишено интравезикално налягане по време на изпълване на пикочния мехур, налягане при детрузорен лийкидж (detrusor leak point pressure DLPP), мехурен или детрузорен комплайънс.

Анализирайки уродинамичните данни Madersbacher предлага удобна клинично и терапевтично приложима класификация на база комбинация от детрузорна свръхактивност/хипоактивност и свинктерна свръхактивност/хипоактивност, осигуряваща  индивидуална терапевтична стратегия за всеки пациент.

 

 

Терапевтичен подход при деца с НПМ

Очакващото поведение (watchful waiting) при тези деца може да се приложи в случаите, когато се предполага, че те ще развият задоволителен контрол върху пикочния мехур и няма да имат нужда от чисти интермитентни катетеризации (Clean intermittent catheterisation – CIC); наблюдава се при под 10% от случаите [10].

Проактивното поведение е по-често прилагано в клиничната практика. На база уродинамичните изследвания, проведени във възможно най-ранна детска възраст, започва лечение със CIC и антихолиергични препарати. Проактивният подход се прилага на база на ранни и регулярни уродинамични изследвания. Целта на ранното започване на CIC в комбинация или без приложение на фармакотерапия е да започне протективна терапия преди настъпването на усложнения на горните пикочни пътища [2, 3, 9, 10, 11, 12].

Лечението на деца с НПМ е комплициран и мултимодален процес. Основните цели са:

– оптимизиране на изпразването на пикочният мехур;

– протектиране на пикочните пътища от усложнения – редуциране на риска от развитие на ХБН и прогресия до диализно лечение;

– подобрение на континентността.

Първоначално лечението на деца с НПМ започва с консервативни методи, като двата най-важни прийома са ранно започване на CIC и фармакотерапия на функционалните нарушения установени при уродинамичните изследвания.

 

 

Лечение

Чисти интермитентни катетеризации (CIC)

През 70-те години на 20-ти век Jack Lapides въвежда за първи път чистите интермитентни катетеризации като прост и ефективен метод за достигане на всички горепосочени цели на лечението на деца с НПМ. Извършвани през регулярни интервали от новорожденска възраст,  CIC  имат следните преимущества – изпразват пикочния мехур адекватно без остатъчна урина и съответно намаляват риска от развитие на инфекция; протектират ГПП без риск от ВУР рефлукс, проявяващ се при високо интравезикално или микционно налягане; подпомагат детето да остане „сухо“ и без памперс.

 

Фармакотерапия

Антимускаринови препарати

Антимускариновите или антихолинергичните медикаменти представляват основен стълб във фармакотерапията на НПМ при деца. Неволевите контракции на детрузора по време на изпълване на пикочния мехур са медиирани чрез ацетилхолининдуцирана стимулация на мехурните мускаринови рецептори. След откритието на препарата Oxybutinin в началото на 70-те години на 20-ти век, антимускариновите препарати бяха широко изследвани при пациенти с НПМ с окуражаващи резултати. Приложението на антихолинергичните препарати се асоциира с над 40% по-голяма вероятност от излекуване или подобрение, като освен това значително се редуцират честотата на уриниране и епизодите на прокапване на урина. Oxybutinin е първият официално лицензиран и разрешен за приложение антимускаринов препарат за лечение при деца. Медикаментът е с висок профил на безопасност и е ефективен при лечение на деца с НПМ. Пероралното му приложение е с дозировка от 0.2-0.4 мг/кг/ден, разделена на 2 до 4 приема.

Алтернативни антихолинергични препарати прилагани за лечение на НПМ са: Тolterodine, Рropiverine, Тrospium, Solifenacin.

 

Алтернативни методи на приложение на антимускаринови медикаменти

Интравезикална инстилация на Oxybutinin: намаляват се страничните ефекти на препарата чрез редуциране на чернодробния метаболизъм, докато се запазва системната ефикасност и бионаличност. При множеството от децата с НПМ, CIC е редовно и регулярно извършвана, което практически улеснява интравезикалното приложение на Oxybutinin. Интравезикалното приложение на Oxybutinin е допустим и ефикасен метод за лечение на НПМ при деца, особено ако пероралното му приложение не е достатъчно ефикасно или води до изявени странични ефекти.

Бета-3-адренорецепторен агонист Mirabegron: има роля в релаксирането на гладката детрузорна мускулатура и увеличава мехурния капацитет. Основно се прилага при рефрактерен на лечение с антимускаринови препарати резултат.

Алфа- блокери: Алфа-адренергичните рецептори са доминантни в мускулатуратурата на сфинктера и мехурната шийка. Активацията на тези рецептори увеличава активността на алфа-адренергичната част на автономната нервна система и сфинктерната контракция, водещо подържане на уринна континентност. Алфа-блокерите елиминират субвезикалната функционална обструкция.

 

 

Хирургични методи на лечение

Няма възрастови ограничения за оперативно лечение на деца с НПМ. Наличието на високо интравезикално налягане в комбинация с ВУР рефлукс може да наложи ранно оперативно лечение. Приложимите оперативни методи са диверсия на урината, аугментация на пикочния мехур, антирефлуксни операции, слингови антиинконтинентни операции.

Катетеризационна стома – най-честата индикация за извършването й е мъжки пол на детето и затруднение за самокатетеризации, при наличие на тежък двигателен дефицит и други индивидуални потребности при тези паценти.

Кутанна апендиковезикостомия (операция на Mitrofanoff), а при нормален мехурен капацитет – операция на Monti, използваща тубуларизиран илеум като катетеризационен канал.

 

Аугментация или детрузоректомия на пикочния мехур.

 

Заключение

При децата с НПМ важни фактори за достигане на оптимално качество на живот са запазването на бъбречната функция, постигането на ранна социално приемлива континентност и независимост на детето по отношение поддържане на мехурната и чревната функции. За оптимално лечение на тази група пациенти е нужен мултидисциплинарен екип, включващ уролози, нефролози, гастроентеролози, невролози, неврохирурзи, рехабилитационни и физикални терапевти, специализирани педиатрични сестри, социални работници.

При адекватно и ранно започнало лечение, децата с НПМ могат да бъдат подържани през целия им живот без прогресия до ХБН. За протектиране на ГПП е нужно поддържане на ниско интравезикално налягане, във връзка с което ранното започване на лечение е от особена важност. Започването на CIC в комбинация с или без антимускаринов препарат, трябва да се базира на регулярни уродинамични тестове. Наложително е дългосрочно проследяване на пациентите, тъй като през пубертета бъбречната и мехурната функции могат да се влошат.

 

Библиография

1. Rackley, R., Vasavada, S.P., Firoozi, F., Ingber, M.S. Neurogenic bladder. eMedicine. 2009. http://emedicine.medscape.com/HYPERLINK “http://emedicine.medscape.com/article/453539-overview#showall”article/453539-overview#showall. Accessed March 2017.
2. 2. Kroll, P., Zachwieja, J. Complications of untreated and ineffectively treated neurogenic bladder dysfunctions in children: our own practical classification. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 20:1229–37.
3. Snow-Lisy, D.C., Yerkes, E.B., Cheng, E.Y. Update on urological management of spina bifida from prenatal diagnosis to adulthood. J Urol. 2015. 194:288–96.
4. Pannek, J., Blok, B., Castro-Diaz, D., Del Popolo, G., Kramer, G., Radziszewski, P. аt al. Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. https://uroweb.org/wp-content/HYPERLINK “https://uroweb.org/wp-content/…/20_Neurogenic-LUTD_LR.Accessed”…HYPERLINK “https://uroweb.org/wp-content/…/20_Neurogenic-LUTD_LR.Accessed”/20_Neurogenic-LUTD_LRHYPERLINK “https://uroweb.org/wp-content/…/20_Neurogenic-LUTD_LR.Accessed”. Accessed March 2017.
5. Bauer, S.B. Neurogenic bladder: etiology and assessment. Pediatr Nephrol. 2008. 23:541–51.
6. Sturm, R.M., Cheng, E.Y. The management of the pediatric neurogenic bladder. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2016. 11:225–33.
7. Kondo, A., Kamihira, O., Ozawa, H. Neural tube defects: prevalence, etiology and prevention. Int J Urol. 2009. 16:49–57.
8. Amini, H., Axelsson, O., Ollars, B., Anneren, G. The Swedish Birth Defects Registry: ascertainment and incidence of spina bifida and cleft lip/palate. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009. 88:654–9.
9. Stein, R., Assion, C., Beetz, R., Burst, M., Cremer, R., Ermert, A., Goepel, M. at al. Neurogene Blasenfunktions-sto¨rungen bei Patienten mit Meningomyelozele. UrologeA. 2015. 54:239–53.
10. Snodgrass, W.T., Gargollo, P.C. Urologic care of the neurogenic bladder in children. Urol Clin North Am. 2010. 37:207–14
11. Edelstein, R.A., Bauer, S.B., Kelly, M.D., Darbey, M.M., Peters, C.A. at al. The long-term urological response of neonates with myelodysplasia treated proactively with intermittent catheterization and anticholinergic therapy. J Urol. 1995. 154:1500–4.
12. Kasabian, N.G., Bauer, S.B., Dyro, F.M., Colodny, A.H., Mandell, J., Retik, A.B. The prophylactic value of clean intermittent catheterization and anticholinergic medication in newborns and infants with myelodysplasia at risk of developing urinary tract deterioration. Am J Dis Child. 1992. 146:840–3.