Нощното напикаване – често срещан проблем в детската възраст, брой 7/2019

Ст. Пеев

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”,

Клиникa по урология, Отделение по детска урология

Нощното напикаване или енурезис ноктурна (Enuresis nocturna – NE) e невъзможност за контролиране на изпразването на пикочния мехур, настъпващо по време на сън.

Нощното напикаване има тенденция за спонтанно излекуване, като процентът на засегнатите деца до 5-годишна възраст е от 15-20% и се редуцира до 1-3% на 15-годишна възраст. За краен етап за трениране на контрола на уринирането се приема 4-та година от раждането, като основна роля играят обучението и дисциплината в семейството и детската градина. Честотата на микции през деня е пропорционална на обема на приеманите течности и регулярността на приема им. В зависимост от възрастта и количеството на изпитата течност микциите са от 7 до 9 за 24 часа, като през нощта не се наблюдават.

Според Европейската асоциация на уролозите (EAU) енурезата се определя като нефизиологична след 6-тата година на детето и това е периодът, в който трябва да започне лечение. Много често в диагностиката и лечението на това състояние се ангажират педиатри, уролози, ендокринолозите, психиатри и други специалисти, което го превръща в интердисциплинарен проблем. Смята се, че за наследствеността на това състояние са отговорни няколко гена – 8q, 12q, 13 q и 22q, като ако някой от родителите е страдал от нощно напикаване, честотата на предаване се повишава от 15% на 44%.

В патофизиологията на енурезата се отличават три главни фактора:

• голям обем на урината (диуреза), която се отделя през нощта;
• малък капацитет на пикочния мехур или повишена детрузорна активност през нощта;
• дълбок сън на детето (нарушения в събуждането).

Поради несъответствие между нощната диуреза и ниския капацитет на мехура, пикочният мехур може лесно да се изпълни през нощта. Това, от своя страна, води до събуждане на детето с позив за уриниране, а при детето с дълбок сън – до инконтиненция на урината. При децата с енуреза също е установено, че има недостатъчна секреция на антидиуретичния хормон (ADH), което води до увеличена продукция на урина.

Наскоро проведени проучвания относно капацитета на мехура на децата с нощна енуреза установяват, че той е 70% от очаквания за възрастта. Също така след анализ на резултатите от уродинамичните изследвания и енцефалограмата при тези деца е доказано, че контракциите на мехура не могат да бъдат потиснати при 32% от тях, което е и допълнителна причина за нощното напикаване.

Класификация

Според общоприетата класификация на Международното общество по детска континенция (ICCS) нощната енуреза се разделя на първична и вторична, моносимптоматична и немоносимптоматична. Основните критерии са следните:

Първична енуреза: детето се е нaпикавало винаги и не е имало сухи нощи за период по-голям от 6 месеца. Това е най-честата форма.

Вторична енуреза: преди появата на изпускането на урина детето е имало сух период, който е повече от 6 месеца. При този тип се открива органична или психологична причина за възникване на напикаването.

Моносимптоматична енуреза (MNE): нощното изпускане е единственият симптом. В тази група попадат около 80% от пациентите.

Немоносиптоматична енуреза (non-MSE): в допълнение се проявяват симптоми от долните пикочни пътища (LUTS) – силни позиви за микция, полакиурия и дневна инконтиненция.

Точното отдиференциране на вида на енурезата (MNE или non-MNE) е от ключово значение за правилното поведение и лечение поради различната патофизиология на изпускането.

Диагностика

За поставяне на точната диагноза от първостепенно значение е добре снетата анамнеза. При моносимптоматичната енуреза тя е напълно достатъчна за определяне на състоянието и за започване на лечението. При наличието на LUTS е нужно да се проведат допълнителни изследвания – седимент на урина, стерилна урина, ехографско изследване на отделителната система и уродинамика (урофлоуметрия).

Фигура 1. Нормална крива на урофлоуметрия.

Уродинамичната крива при обикновената урофлоуметрия насочва за наличието на вероятно неврогенно разстройство на пикочния мехур и е важен елемент при избора за последваща лекарствена терапия.

Фигура 2. Уродинамична крива при хиперактивен пикочен мехур.

Ултразвуковото изследване на пикочно-половата система е важно за отдиференциране на вродените аномалии, нефролитиазата или туморните образувания.

Терапия

При започване на лечение на енурезата трябва много точно да се обясни и на детето, и на родителите, че това ще представлява дълъг процес, който изисква активното участие и на двете страни. Важно е в детайли да им се разясни същността на проблема, да се въведа стриктен режим на хранене и прием на течности (с редукцията им вечерно време), да се създаде на детето навик за цикличност на микциите, да се профилактира запекът. Воденето на календар с отбелязване на сухите и мокри нощи е важно за проследяване на ефекта от лечението.

Сред първоначалните мерки, които трябва да се предприемат с цел повлияване на нощното напикаване, на първо място попада спазването на строг режим на микции и прием на течности, като консумацията им се ограничи до вечеря. Това трябва да бъде съчетано и с опит за събуждане на детето през нощта и подканянето му да уринира около 30 минути преди обичайния час на енурезата. Задължително е и премахването на нощния памперс. В някои държави е възприето т. нар. „лечение с аларма“, което има най-добър ефект, когато в основата на проблема е дълбокият сън на пациента. В България то не е придобило известност и не се използва.

При неуспех на ограничителния режим се пристъпва към медикаментозно лечение. В случаите, когато енурезата се дължи на увеличена нощна диуреза (MNE), се предприема приложение на Десмопресин (представлява изкуствена форма на антидиуретичния хормон), който има до 70% успеваемост. Медикаментът е наличен под формата на таблетки и назален спрей, действието му продължава около 12 часа след приема.

При пациентите с малък капацитет на мехура (non-MNE) в арсенала на лекаря влизат антихолинергичните медикаменти (Oxybutine, Tolterodine), чрез които се намаляват детрузорните контракции и се повишава функционалния капацитет на пикочния мехур. Като странични ефекти може да се наблюдават сухота в устата, главоболие, гадене, тахикардия и замъглено виждане. Противопоказани са при анамнеза за глаукома на детето.  Успеваемостта е между 47-71%, като ефективността им се повишава при комбинирането им с Десмопресин.

Лечението с последните два изброени медикамента често е продължително и изисква регулиране на дозите до постигане на оптимален ефект. Преди прекратяване на терапията е задължителна постепенна редукция с времето на приема.

Имипраминът (трицикличен антидепресант) също може да се използва за лечението на нощната енуреза. Той обаче има нисък процент на успеваемост (до 50%), показва високи нива на рецидив и доказана кардиотоксичност, като има дори случаи на смърт от предозиране. През последните 10 години поради голямото количество странични ефекти СЗО не го препоръчва за лечение на това заболяване.

През последните години навлизат и нови методики на лечение на нощното напикаване като например транскутанната парасакрална нервна електростимулация и магнитната стимулация. Тяхното приложение е основно при пациенти с хиперактивен пикочен мехур и нисък капацитет. В различни точки на света се използват и други допълнителни и алтернативни медицински похвати (хипнотерапия, акупунктура и др.), но техният ефект и сигурност не са потвърдени или доказани.

В заключение

Нощното напикаване представлява както медицински, така и значим социален проблем. В основата на правилното поведение и лечение стои точно поставената диагноза, а това може да стане посредством добре снетата анамнеза, назначаване на необходимите лабораторни и образни изследвания, а при нужда и на използването на допълнителни специализирани уродинамични методи (урофлоуметрия и  цистотонометрия).  Изборът на терапия е строго индивидуална за всеки пациент. Ключов фактор за успеха на лечението е участието и дисциплината както на детето, така и на цялото семейство.

Библиография

1. Кънчев, Сл., Пеев, Ст. Уродинамика (функционална диагностика). Медицински дневник, бр. 5. 2005, с. 70-72.
2. Кънчев, Сл., Пеев, С., Емилова, З. Енурезис ноктурна – клиника, диагностика, профилактика, лечение. Медицински дневник, бр. 3. 2006, с. 55-57.
3. Tekgul, S., Dogan, H.S., Hoebeke, P. at al. EAU Guidelines of Pediatric Uroloogy. 2017.
4. Arda, E., Cakiroglu, B., Thomas, D.T. Primary Nocturnal Enuresis: A Review. Nephrourol Mon. 2016. 8(4):e35809. Published 2016, May 31. doi: 10.5812/numonthly.35809
5. Sousa, A.S., Veiga, M.L., Braga, A.A., Carvalho, M.C, Barroso, U. Enuresis and overactive bladder in children: what is the relationship between these two conditions. Int Braz J Urol. 2016. 42(4):798–802. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0579
6. Van Herzeele, C., Walle, J.V., Dhondt, K., Juul, K.V. Recent advances in managing and understanding enuresis. F1000Res. 2017. 6:1881. Published 2017, Oct . 24. doi:10.12688/f1000research.11303.1