Фeтална ихтиоза. Съвременни данни за етиопатогенеза, клинична картина, диагностика и терапия
З. Демерджиева, Б. Ел Дарауиш, В. Бельова
Клиника по кожни и венерически болести,
Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, София
Резюме: Феталната ихтиоза (Ichthyosis congenita), известна още като „плод „Арлекин“, представлява една от възможните клинични форми на група генодерматози, наречени ихтиози (Ichthyoses). При нормални условия кожата служи за протективна бариера между тялото и заобикалящата го среда. Кожните патологии, асоциирани с „Арлекин“ ихтиоза, се изразяват в нарушена бариерна функция, което води до сериозни дефекти в хомеостазата, терморегулаторната и защитната функция на организма.
Ключови думи: Фетална ихтиоза, Арлекин, генодерматоза
Abstract: Ichthyosis congenita, also known as “Harlequin”, is one of the possible clinical forms of a group of heritable diseases called Ichthyoses. The skin normally serves as a protective barrier between the body and the surrounding environment. In “Harlequin” ichthyosis the skin pathologies are expressed in impaired barrier function, resulting in serious homeostasis, thermoregulatory and protective defects.
Key words: Fetal ichthyosis, Harlequin, genodermatosis
Феталната ихтиоза (плод „Арлекин“) е най-тежката форма на автозомно рецесивна конгенитална ихтиоза [1]. Честотата на заболяването е 1 на 300 000 новородени [2]. Среща се еднакво често при двата пола, липсва расова предилекция, но се забелязва известна корелация при съществуваща близка кръвна връзка между родителите и появата на болестта [3]. Първият описан случай на „плод „Арлекин“ датира от 1750 г., когато духовникът Оливър Харт от Южна Каролина документира състоянието и му дава този термин поради приликата на костюма на героя от италианската постановка „Comedia dell’arte” [4] с външния вид на кожата на новородените с фетална ихтиоза и с характерните лицеви черти – еклабион, напомнящ усмивка на клоун, и изразен ектропион.
Фиг. 1. Класическа картина на новородено с ихтиоза „Арлекин“. Jason K Rivers, MD, FRCPC, and Dr Lawler
Клинична картина
Тялото на родените с фетална ихтиоза е покрито с плътни полигонални маси от хиперкератотични сквами тип „броня“, образувани от роговия слой на епидермиса, разделени една от друга от дълбоки, червени на цвят фисури. Други патологични изменения могат да бъдат слабо развита или липсваща аурикула, флексорна контрактура на горни, долни крайници и фаланги, които могат да бъдат и хипопластични (фиг. 1).
Кожната бариера е силно компрометирана, което води до масивна загуба на вода, електролитни отклонения, температурна дисрегулация и повишен риск от животозастрашаващи инфекции. Грубата и напластена кожа може да ограничи респирацията. Чести са и малдигестионният и малабсорбционният синдром.
В табл. 1 са описани симптомите, съобразно медицинската практика. Те могат да варират при отделните индивиди, както и да не присъстват в пълен набор.
Таблица 1. Human Phenotype Ontology (HPO) обобщава симптомите, описани в медицинската практика.
| 80-99% от пациентите имат тази изява |
| Вродена ихтиозиформена еритродерма |
| Плосък нос |
| Ектропион |
| Патологии на слуховия апарат |
| Хиперкератоза |
| Чести респираторни инфекции |
| 30-79% от пациентите имат тази изява |
| Еклабион |
| Еритродерма |
| Ограничена ставна подвижност |
| 5-29% от пациентите имат тази изява |
| Катаракта |
| Дехидратация |
| Полидактилия на стъпалото |
| Полидактилия на дланите |
| Малигнена хипертермия |
| Дихателна недостатъчност |
| Автоагресия |
| Внезапна сърдечна смърт |
| Неуточнен % пациенти със следните изяви |
| Автозомно рецесивно унаследяване |
| Обърната долна устна |
| Недоносеност |
| Проптоза |
| Мускулна ригидност |
| Къси фаланги |
Патогенеза
Този тип ихтиоза представлява хетерогенна група от патологични изменения в епидермалната диференциация, изразяващи се в увеличен брой ламеларни гранули, интерцелуларни липиди и вариации на експресията и/или обработването на структурни протеинни маркери на нормалната епидермална кератинизация. Ламеларните гранули и структурни протеинни дефекти могат да бъдат индиректно свързани с механизма, включващ фосфоризацията и дефосфоризацията [5].
Пациентите с вродена ихтиоза са наследили от своите родители по един специфичен мутирал ген. Касае се за ABCA12 гена, който е локализиран в дългото (q) рамо на 2 хромозома между 34 и 35 позиция.
Мутацията в ABCA12 гена, който кодира транспортния протеин аденозин трифосфат, участващ в секрецията на ламеларни гранули и епидермалния липиден транспорт, са показани в основата на ихтиоза „Арлекин“ [6].
Диагностика
Пренатална диагностика може да бъде осъществена чрез 2, 3 или 4-измерна сонография и генетичен тест за ABCA12 гена, тест за делеции и дупликации в този генен район. Извършва се анализ на клетките от амниотичната течност, препоръчва се при жени с предшестващо засегнато дете. При диагностицирането заболяването трябва да се отдиференцира от колоидно бебе, рестриктивна дермопатия, синдром на Conradi, трихотиодистрофия, болест на Gaucher, синдром на Neu-Laxova, синдром на Chanarin–Dorfman.
Подход и терапия
Първата стъпка при раждането на бебе с ихтиоза „Арлекин“ е проверка на проходимостта на дихателните пътища и циркулацията, като се вземе предвид възможността да се наложи ранна интубация. Родените с това заболяване деца трябва да бъдат настанени в отделение по неонатологична реанимация. Специално внимание следва да се обърне на офталмологичния статус на новороденото. Изисква се нанасянето на офталмологични лубриканти с цел предпазване на роговиците и конюнктивите поради съществуващия ектропион на клепачите [7]. Част от терапевтичните процедури включват бани с антисептични разтвори и чести мокри компреси с натриев хлорид. Трябва да се изключи употребата на локални кератолитици (салицилова киселина и др.), тъй като може да предизвикат потенциална системна интоксикация. Препоръчително е терапията с ретиноиди да започне от 7-ия ден и да бъде съпътствана от мониториране на чернодробните ензими. Локалният ретиноид тазаротен показва много добри резултати в терапията [8, 9]. Почти винаги се налага и интравенозно вливане на течности поради съществуващия риск от хипернатриемична дехидратация на новороденото [10].
Заключение
Феталната ихтиоза е вродено нелечимо заболяване, но съвременната терапия удължава преживяемостта и подобрява качеството на живот на пациентите. Учени от целия свят продължават да търсят ефективни средства срещу заболяването.
Библиография
- Oji, V., Tadini, G., Akiyama, M. et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 63(4):607-41.
- Ahmed, H., O’Toole, E.A. Recent advances in the genetics and management of harlequin ichthyosis. P Dermatol. 2014. 31(5):539-46.
- Rajpopat, S., Moss, C., Mellerio, J., Vahlquist, A. et al. Harlequin ichthyosis: a review of clinical and molecular findings in 45 cases. Arch Dermatol. 147 (6):681-6.
- Flekman, P., DiGiovanna, J.J. The Ichthyoses In Fitzpatric’s (Ed). Dermatology in General Medecine. United States of America: McGraw-Hill Companies. 2012. 507-38.
- Milner, M.E., O’Guin, W.M., Holbrook, K.A. et al. Abnormal lamellar granules in harlequin ichthyosis J Invest Dermatol. 94:6-18.
- Flekman, P., DiGiovanna, J.J. The Ichthyoses In Fitzpatric’s (Ed). Dermatology in General Medecine. United States of America: McGraw-Hill Companies. 2012. 507-38.
- Chua, C.N., Ainsworth, J. Ocular management of harlequin syndrome. Arch Ophthalmol. 2001 Mar. 119(3):454-5.
- Koochek, A., Choate, K.A., Milstone, L.M. Harlequin Ichthyosis: Neonatal Management and Identification of a New ABCA12 Mutation. Pediatr Dermatol. 2014 Mar. 31(2):e63-4.
- Liu, R.H., Becker, B., Gunkel, J., Teng, J. Rapid improvement in digital ischemia and acral contracture in a collodion baby treated with topical tazarotene. J Drugs Dermatol. 2010 Jun. 9(6):713-6.
- Koochek, A., Choate, K.A., Milstone, L.M. Harlequin Ichthyosis: Neonatal Management and Identification of a New ABCA12 Mutation. Pediatr Dermatol. 2014 Mar. 31(2):e63-4.
N/A: Муковисцидоза