Контактен дерматит в детската възраст, брой 8/2019

Б. Трифунова 1, Ж. Казанджиева 2, З. Демерджиева 1

1 Клиника по дерматология и венерология, Аджибадем Сити Kлиник Токуда Болница, София

2 Kатедра по дерматология и венерология, МУ – София

През 21 век контактните алергични реакции са част от рутинната дерматологична практика. С всяка година процентът на засегнатите хора – възрастни и деца, се увеличава.

Kонтактният дерматит (КД) е полиморфна възпалителна реакция, която засяга кожата вследствие на контакт с химични, физични или биологични агенти от околната среда [1]. Може да бъде засегната както кожата, така и лигавиците. Заболяването се среща във всяка възраст [2]. Европейска класификация на КД, която го разделя на иритативен и алергичен контактен дерматит, фотоконтактен дерматит и системен контактен дерматит, е приета и отразена и в Националния консенсус за диагностика и лечение на контактния дерматит на Българско дерматологично дружество (2011 г.) [3].

Класификация  на контактния дерматит

Иритативен контактен дерматит

Иритативният контактен дерматит (ИКД) е най-честата форма на КД. Може да засегне всяка възраст, дори и новородени бебета. Налице е директна увреда на епидермиса от дразнещите субстанции. При тази форма няма предварителна сенсибилизация. Клинично се проявява в първите няколко часа след контакта. Според редица автори развитието на клиничната картина зависи от следните фактори:

• екзогенни фактори: концентрация и количество на дразнителите, потенциал на дразнене на иританта, адхезия и оклузия на мястото, време на контакт, околна среда, температура, влажност, сезон;
• ендогени фактори: възраст, раса, пол, предишни кожни алергични реакции, фамилна обремененост за атопия.

Иритативният контактен дерматит има 10 фенотипа: остра реакция, забавена остра, иритант реакция, хронична, травматична, акнеиформена, нееритематозна иритантна, сензорна иритантна, фрикционен дерматит, астеатотична екзема [4].

Отбелязва се, че най-честата форма на ИКД при деца е т. нар. „памперс дерматит“. Предразполагащи фактори за неговата поява са влажна среда, вторична инфекция с Candida albigans, както и ежеднeвната неправилна употреба на различни дразнещи измивни и локални средства в тази област (фиг. 1).

Фигура 1. Памперс дерматит.

Алергичен контактен дерматит

Алергичният контактен дерматит (АКД) е вторият по честота КД [5]. АКД е често срещана възпалителна реакция на кожата, която се развива след контакт на кожата с даден алерген, при предварително сенсибилизиран пациент [6]. Протича като забавена реакция на свърхчувствителност тип IV [7]. Пиърсингът, временните татуировки, използването на широка гама от козметични продукти са едни от най-честите причини за появата на алергичен контактен дерматит.

Клинична картина

КД се характеризира с поява на локализирани кожни промени (често с  геометрични или линеарни форми) на мястото на контакт с алергена. При острия алергичен контактен дерматит са налице еритем, везикули, папули, були. Хроничният контактен дерматит е клинично представен с папули, плаки, десквамация и лихенификация, като може да се наблюдават и единични везикули.

Рядко може да има и пустули и/или пурпурични лезии [8, 9]. Локализацията на обрива е различна в зависимост от мястото на контакт с алергена. Най-често се засегнати дланите, по-рядко се среща – скалпът. При алергичният контактен дерматит освен на мястото на контакт кожните промени могат да се разпространят и по други части на тялото, т.нар. автосензибилизация, или “id” реакция. Формата на обрива много често зависи от самия алерген (фиг. 2 и 3). При аероалергените обривът обикновено е по лицето и деколтето.

Фиг. 2 и 3. АКД от временна татуировка.

Козметичните продукти са една от най-честите причини за поява на АКД в детска възраст (фиг. 4). Алергени могат да бъдат както основните съставки, така и парфюмите и консервантите, характерни за този тип козметика [10]. Повечето случаи на АКД са от неизмивни (“leave-on”) продукти. Кремовете, лосионите и балсамите могат да съдържат растителни и химични съставки, които са с висок алергичен потенциал. Детските червила, сенки и лакове също могат да доведат до появата на КД. Въпреки забраните и европейските норми, проучвания откриват съдържание на никел, хром и кобалт над допустимите 5 ppm[1] в детската козметика. Гримовете, използвани от децата, също често са контаминирани с никел. Препоръчва се да не се купуват и използват козметични продукти, закупени от магазини за играчки поради липсата на контрол за безопасност. Детските парфюми и ароматни масла (поради съдържанието на множество парфюмни алергени) също са между основните виновници за поява на АКД.

Контактът с метали обикновено се увеличава в училищна възраст, като най-честите причинители на АКД в тази категория са никелът, хромът и кобалтът. Никелът се открива в играчките, бижутата, металните аксесоари по дрехите, часовниците, брекетите. Пиърсинг в областта на ушите е сред основните причини за сенсибилизация към никел, като рискът за сенсибилизация се увеличава с броя на пиърсингите [11]. Брекети, изработени от неръждаема стомана, хром-кобалт и титаниево-никелова сплав, могат да причинят периорален дерматит (ангуларен или други форми на хейлит) и лезии в областта на оралната мукоза.

Хромът е съставка, която се използва за щавене на кожените изделия. Носенето на кожени обувки, особено през лятото, е основна причина за сенсибилизация и поява на КД по стъпалата, особено, когато ако не се обуват чорапи. През последните години обувките се изработват от каучук, вследствие на което се увеличава рискът за сенсибилизация към вулканизиращите акселератори, каучуковите антиоксиданти (тиурам и N-парафенилендиамин), лепилото и смолите (паратерциерна фенолформалехидна смола) [12].

Диагноза

За поставяне на диагнозата основна роля има анамнезата. Свалянето на детайлна анамнеза е изключително важно при диагностиката на АКД. Съществени са данните за времетраенето на заболяването, наличието на рецидиви, субективните оплаквания на пациента. При снемането на анамнеза децата трябва да бъдат подробно разпитани какви хобита имат, какво спортуват, свирят ли на някакъв музикален инструмент, занимават ли се с някакво изкуство, какви са любимите им занимания. Трябва да се снеме подробна анамнеза и от родителите, и от роднините, и от учителите. При по-малките пациенти е необходимо да се изискат от детските градини и училищата списъците с училищните проекти, които включват използване на лепила, гуми, бои, растения и пластилини.

Възрастта на детето също е от огромно значение. Най-малките деца се излагат на алергени, които са използвани от родителите и детегледачките (парфюми, бои, лакове за коса). Поради ниския си ръст децата от възрастовата група между 6 месеца и 3 години са много близо до пода и често алергичните реакции са към подовите настилки и предметите, които се намират там. При по-големите деца, наред с другите добре познати алергени, АКД може да бъде отключен и от очилата за плуване или от виртуалните 3D очила за видеоигри.

Златен стандарт за откриване на причината за АКД е епикутанното тестуване (пач тест). Според ICDRG (International contact allergy research group) децата могат да бъдат тестувани със стандартната концентрация на алергените, употребявана за тестуване и при възрастни пациенти [13]. Стандартната редица на пач теста съдържа 30 алергена. Лепенките се поставят на чиста кожа в областта на гърба, но може да се сложат и върху рамената, бедрата или корема (фиг. 4). Отчитането се извършва на 48-ия, 72-рия или 96-ия ч. Допълнително отчитане се прави на 7-ия ден (фиг. 5) [14].

Фиг.  4. Поставяне на лепенките.

Фиг. 5. Отчитане на резултатите, положителна реакция към катон и метилизотиазолинон.

Лечение

Основна стъпка в лечението на КД е поставянето на правилна диагноза, а след направеното епикутанно тестуване – избягването на контакта с алергена (хаптен).  Родителите на децата трябва да бъдат добре информирани как да предпазват децата си от доказаната алергия. Те трябва да бъдат обучени да четат листовките на различните продукти за деца и да знаят различните имена, с които могат да бъдат назовани алергените [15].

При по-тежка клинична картина преустановяването на контакта с „виновния“ алерген обаче не е достатъчно. Необходимо е включването на локално, а понякога и на системно лечение.

Бариерните кремове и емолиентите се използват с цел да се намали пропускливостта на кожата, да се укрепи кожната бариера спрямо иританти и контактни алергени и да се нормализира кожният микробиом [16]. Съставките най-често са вазелин, диметикон, силикон, но има и натурални съставки като извлек от овес и др.

Локалните кортикостероиди са средство на първи избор в лечението на КД. Тяхната функция е противовъзпалителна. При деца се предпочита употребата на средно мощни и ниски по сила кортикостероиди.

Калциневриновите инхибитори се използват като алтернатива на кортикостероидните препарати. Обикновено се прилагат след активно лечение с кортикостероиди, за да се предотврати атрофията на кожата [3].

С цел овладяване на сърбежа най-често се предписват антихистамини. Произвеждат се под формата на сироп или капки, което ги прави удобни за приложение и дозиране в детската възраст.

Библиография

1. Казанджиева, Ж., Дърленски, Р. Новите лица на контактния дерматит. Медикарт. Алергология и дерматология. 1:11-14.
2. Казанджиева, Ж., Герговска, М., Дърленски, Р. Контактен дерматит. Лекарска практика. 2011. 6:3-6.
3. Казанджиева, Ж., Дърленски, Р., Янкова, Р. и съавт. Национален консенсус за диагностика и лечение на контактния дерматит. Дерматол и Венерол. 2011. 49:2-16.
4. Slodownik, D., Lee, A., Nixon, R. Irritant contact dermatitis: a review. Australas J Dermatol. 2008. 49:1-9.
5. Дърленски, Р., Демерджиева, З., Казанджиева, Ж. Алергичен контактен дерматит в детска възраст. Практическа педиатрия. 2015. 3:18-21.
6. Hogan, P., Weston, W. Allergic Contact Dermatitis in Children. Pediatrics in Review. 1993. 6.
7. Jacob, S.E., Brankov, N., Kerr, A. Diagnosis and management of allergic contact dermatitis in children: common allergens that can be easily missed. Curr Opin Pediatr. 2017. 29:443-447.
8. Rodriguez, M., Saez-Rodriguez, M., Carnerero-Rodriguez, A. et al. Pustular allergic contact dermatitis from topical minoxidil 5%. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007. 21:701-702.
9. Barrazza, V., Ollivaud, L. Merbromine-induced pustular contact dermatitis. Contact Dermatitis. 1999. 40:219.
10. Дърленски, Р., Казанджиева, Ж., Николова, А. Нежелани кожни реакции към козметични средства: практически аспекти. Дерматология и венерология. 2011. 49:36-45.
11. Smith, T., Doterrud, L.K., Lund, E. et al. Nickel allergy and its relationship with local nickel pollution,ear piersing, and atopic dermatitis: a population based study from Norway J AM ACAd Dermatol. 1999. 40:726-735.
12. De Waard-van der Spek, F.B., Andersen, K.E., Darsow, U. et al. Allergic contact dermatitis in children: which factors are relevant? (review of the literature). Pediatr Allergy Immunol. 2013. 24:321-329.
13. De Waard-van der Spek, F.B., Darsow, U., Mortz, C.G. et all. EAACI Position Paper for practical patch testing in Allergic Contact Dermatitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2015. 26:598-606.
14. Lazzarini, R., Duarte, I., Lindmayer, A. Patch testsPatch test. An Bras Dermatol. 2013. 88:879-888.
15. Welsh, E., Goldenberg, A., Welsh, O. et al. Contact dermatitis: therapeutics when avoidance fails. J Allergy Ther. 2014. 5:185.
16. Rietschel, R., Fowler, J. Fisher’s Contact Dermatitis. 2001. 5.

[1]*Ppm – part per million (една частичка от милион)