Рoзацея в детската възраст

С. Шокър, Д. Черкезов, З. Демерджиева

Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница, София

 

Ключови думи: розацея, детска възраст, еритем, папуло-пустули, телангиектазии, терапевтичен подход

Abstract: Rosacea is a chronic condition of the pilosebaceous glands.The disease is rare in the pediatric population, especially before puberty.

The disease encompasses a constellation of clinical findings, with the key components being persistent facial erythema and inflammatory papulopustules. Rosacea is generally thought of as a condition of fair skinned individuals aged 30-50 years. In childhood the disease manifests as severe facial flushing induced by stress, while uncommon, if the later stages of rosacea are exhibited,  it is of utmost importance to undergo an ophthalmologic examination to exclude any anomalies.

Epidemiologically rosacea was found to be more frequent in women although one of the more severe forms – rhinophyma was prevalent  in men.

Keywords: rosacea, childhood, erythema, papulopustules, telangiectasia, management

 

Розацея се среща изключително рядко в детската възраст. Представлява  хронично заболяване на кожните пилосебацейни жлези. Клиничната находка се представя под формата на центрофациална еритема с папули, папуло-пустули и телеангиектазии. Засяга основно хората с по-светъл цвят на кожата на възраст 30-50 години, a при децата се проявява със силно зачервяване на лицето при стрес, като папуло-пустулозните изменения не са характерни за детската възраст. Ако все пак се диагностицира средна до тежка форма при дете, е необходимо да се направи консултация с офталмолог, за да се изключи очно засягане. Заболяването се среща по-често при жени, но най-тежката му форма – ринофима, е по-честа при мъжете [1].

Етиология

Етиологията на розацеята е ненапълно изяснена, за предразполагащи фактори се смятат:

• ендогенни – ендокринни дисфункции, проблеми в гастроинтестиналния тракт, емоционална нестабилност;
• екзогенни – разделят се на няколко подгрупи:
• фактори на околната среда като студ, влага, вятър, топлина и слънчева светлина;
• вазодилататори като алкохол, кафе, лютиви храни и някои козметични средства като парфюми, мокри кърпички или почистващи препарати на алкохолна основа, които може да действат като иританти и да допринесат за появата или за обострянето на симптомите.

Сапрофитите Demodex folliculorum и Demodex brevis могат да причинят възпалителна или алергична реакция като инвазират космените фоликули или допълнително иритират кожата [2].

Подозира се, че генетичната предразположеност донякъде играе роля в етиологията на заболяването. При деца типично е зачервяването без изпотяване, което най-вероятно се дължи на циркулиращи вазодилататорни субстанции или медиатори като брадикинин, катехоламини, цитокини, ендорфини, хистамин, субстанция P. [3].

Клинична картина

Типична за розацеята е ливидната еритема. В засегнатия участък се виждат множество телеангиектазии и/или добре оформени папули и пустули (фиг. 1). Засягат се кожата на лицето, а в по-редки случаи гърдите и дори крайниците. Заболяването протича в няколко стадия:

• преходен стадий – еритем, провокиран от екзогенни фактори и храни;
• първи стадий – персистиращ еритем с телеангиектазии, като децата се оплакват от парене и дразнене;
• втори стадий – персистиращ еритем, телеангиектазии, папули и малки пустули по лицето; периферното засягане на трункуса и скалпа не е характерно за детеската възраст, а се среща по-скоро при възрастните.
• трети стадий – персистиращ дълбок еритем, телеангиектазии, папули, пустули, нодули и инфилтрати, които могат да достигнат до хиперплазия на мастните жлези и лимфедем, най-вече на носа [4]; този стадий не е характерен за детската популация, защото процесът на болестта отнема значително повече време, за да се развие [5]; при очно засягане се наблюдава блефарит, конюнктивит, ирит, хордеолум, иридоциклит, кератит и др. [6, 7]; въпреки че всички гореизброени манифестации могат потенциално да се демонстрират при деца, най-честите от тях са кератитът и възпалението на майбомовите жлези [8].

През 2002 г. са обособени общо 4 клинични форми [4] – еритемотелангиектатична, папуло-пустулозна, ринофима и очна форма на розацея. Има и лупоиден вариант, при който се наблюдават милиарни и лентикуларни възловидни ефлоресценции, които при диаскопия имат цвят на ябълково желе.

Други по-редки разновидности са: розацея конглобата (характеризираща се с хеморагични нодуларни абсцеси) и розацея фулминанс (подобна на акне конглобата, представя се със силно възпалени папули и пустули на изразена еритемна основа, обикновено при млади жени, а понякога и по време на бременност) [9].

Понякога след продължителна употреба на кортикостероиди може да се стигне до т. нар. стероидна розацея или „ятророзацея”, при която се наблюдават еритем, атрофия, телангиектазии, папули и пустули в областта на бузите, брадичката, назолабиалните гънки и клепачите при деца – по този начин могат да бъдат различени от центрофациалната розацея [10-14]. След преустановяване на лечението обикновено настъпва екзацербация на симптомите.
Най-рядка е фамилната розацея (синдром на Хабер), която започва в детството. Подозира се автозомно-доминантно унаследяване и се среща най-вече при мъжкия пол. Клиничната картина е разнообразна и се представя с розацеоподобен еритем по лицето, понякога с кафеникав оттенък, разширени фоликули и телеангиектазии. Кожата е суха с веруциформени папули в аксилите и по врата и с хиперкератотични плаки по лактите и ходилата. В млада и средна възраст могат да се наблюдават и ихтиозиформени промени.

 

Диагноза

Диагнозата на розацея обикновено се поставя клинично. Имайки предвид, че заболяването се среща рядко в детската възраст, важно е да се отдиференцира от други папуло-пустулозни заболявания като акне вулгарис, периорален дерматит, улеритема офриогенес или заболявания с изразен еритем като себореен дерматит и лупус еритематодес [12].

 

Лечение

При лечението на розацея с цел предотвратяване на екзацербациите трябва да се изключат всички индивидуални за пациента провокиращи екзогенни и ендогенни фактори.
Медикаментозното лечение бива локално, системно и физикално.

Локалното лечение се провежда с препарати като ивермектин, перметрин и азелаинова киселина, както и някои антибиотични средства, сред които метронидазол, еритромицин и други, които обаче са с по-незадоволителен ефект от системната терапия.

Традиционната терапия се провежда с локални и системни антибиотици, локални ретиноиди и метронидазол.

Системните тетрациклини могат да се използват за лечение при подрастващи и възрастни [8]. Те не се препоръчват при деца, по-малки от 8-годишна възраст, защото могат да доведат до пигментиране на зъбите или до отлагане в костите, което от своя страна може да забави растежа [16, 17]. Азитромицинът или ниските дози на доксициклина могат да бъдат използвани при деца с относително добър терапевтичен ефект [18, 19]. При по-малки деца системният еритромицин е ефективно и надеждно средство на избор, докато локалната му форма (както и тази на клиндамицина) показва вариращи резултати. Клиничните проучвания показват ефективност при локално приложение на метронидазол гел 0.75% [20].

Доказано е, че комбинацията между системната и локалната антибиотична терапия показва добри резултати [19].

При очни симптоми на розацея при деца, еритромицин или бацитрацин унгвент са средство на избор в терапията [8].

Що се отнася до стероидната розацея, на първо място трябва да се преустанови приемът на кортикостероид, като се препоръчва терапия, сходна с тази при акне вулгарис – с бензоил пероксид и системни локални антибиотични средства [14].

 

Заключение

Розацеята е често срещано кожно заболяване, което може да се прояви при възрастни индивиди, по-рядко при деца, като обикновено засяга хората с по-светла кожа. Патогенезата на заболяването не е напълно изяснена. Фактори като отклонения в имунната система, възпалителни реакции към кожни микроорганизми, излагането на ултравиолетова радиация и микроваскуларните проблеми се подозират като отговорни за възникването и влошаването на болестта. Персистиращият центрофациален еритем, папуло-пустолозният обрив, телангиектазиите и отокът са най-честите клинични симптоми. Също така тези симптоми могат да бъдат придружавани от очни оплаквания, особено в детската възраст. При повечето пациенти диагнозата се поставя клинично, а терапията стандартно се провежда с локални антибиотици и метронидазол.

 

 

Библиография

1. McDonnell, J.K., Tomecki, K.J. Rosacea: an update. Cleve Clin J Med. 2000. 67:587-590.
2. Roihu, T., Kariniemi, A.L. Demodex mites in acne rosacea. J Cutan Pathol. 1998. 25:550-552.
3. Bamford, J.T. Rosacea: current thoughts on origin. Semin Cutan Med Surg. 2001. 20:199-206.
4. Jansen, T., Plewig, G. Rosacea. In: DJ Demis, ed. Clinical Dermatology. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins. 1997. 1-11.
5. Savin, J.A., Alexander, S., Marks, R. A rosacea-like eruption of children. Br J Derm. 1972. 87:425-429.
6. Browning, D.J., Proia, A.D. Ocular rosacea. Surv Ophthalmol. 1986. 31:145-158.
7. Jenkins, M.S., Brown, S.I., Lempert, S.L. et al. Ocular rosacea. Am J Ophthalmol. 1979. 88:618-622.
8. Erzurum, S.A., Feder, R.S., Greenwald, M.J. Acne rosacea with keratitis in childhood. Arch Ophthalmol. 1993. 111:228-230.
9. Wilkin, J., Dahl, M., Detmar, M. et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 46:584-587 2002
10. Litt, J.Z. Steroid-induced rosacea. Am Fam Physician. 1993. 48:67-71.
11. Leyden, J.J., Thew, M., Kligman, A.M. Steroid rosacea. Arch Dermatol. 1974. 110:619-622.
12. Hogan, D.J., Epstein, J.D., Lane, P.R. Perioral dermatitis: an uncommon condition? Can Med Assoc J. 1986. 134:1025-1028.
13. Hogan, D.J., Rooney, M.E. Facial telangiectasia associated with long-term application of a topical corticosteroid to the scalp. J Am Acad Dermatol. 1989. 20:1129-1130.
14. Franco, H.L., Weson, W.L. Steroid rosacea in children. Pediatrics. 1979. 64:36-38.
15. Drolet, B., Paller, A.S. Childhood rosacea. Pediatr Dermatol. 1992. 9:22-26.
16. Howard, R., Tsuchiya, A. Adult skin disease in the pediatric patient. Dermatol Clin. 1998. 16:593-608.
17. Gruber, G.G., Callen, J.P. Systemic complications of commonly used dermatologic drugs. Cutis. 1978. 21:825-829.
18. Caputo, R., Barbareschi, M., Veraldi, S. Azithromycin: a new drug for systemic treatment of inflammatory acneic lesions. G Ital Dermatol Venereol. 2003. 138:327-331.
19. Bikowski, J.B. Subantimicrobial dose for acne and rosacea. SKINmed. 2003. 2:234-245.
20. Micali, G., Licastro, R., Lembo, D. Treatment of rosacea with metronidazole gel 0.75%. G Ital Dermatol Venereol. 1992. 127:247-250.