Терапевтична ефективност на радиохирургията при деца с интракраниални лезии

И. Колева¹, И. Игнатова¹, Ст. Сираков², Кр. Минкин³

¹ Отделение по лъчелечение, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – София

² Отделение по образна диагностика, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – София

³ Отделение по неврохирургия, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – София

 

Резюме

Увод. Въпреки че радиохирургията (РХ), проведена на линеен ускорител, е приета като терапевтична възможност за интракраниални лезии при деца, все още липсва репрезентативна база данни за терапевтичните резултати в тази възрастова група. Цел на настоящата публикация е ретроспективен анализ на малка серия от педиатрични пациенти с централномозъчни лезии, оценяващ терапевтичната ефективност от приложението на РХ.

Материал и методи. За периода 2016 – 2018 г. в Отделението по лъчелечение към УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – София с РХ са лекувани 9 деца. От тях 6 деца са с артериовенозни малформации (АВМ), 2 – с пилоцитен астроцитом и едно дете – с краниофарингеом. При децата с АВМ е проведенo еднократно облъчване (SRS) с дози от 18 до 20 Gy. При случаите с пилоцитен астроцитом и краниофарингеом е приложена стереотактична радиотерапия (SRT), включваща 5 облъчвания с дневна доза (ДОД) от 5 Gy до обща доза (ООД) от 25 Gy.

Резултати. Оценени са резултатите при 8 от 9 пациенти на възраст между 7 и 17 години. При 4 от децата с АВМ е отчетена пълна облитерация, при едно – липса на динамика, а при последното предстои контролна ангиография. И при двата случая с пилоцитен астроцитом е установена редукция на обема. Локален контрол до 1.5 години се отчита при случая с краниофарингеом, след което е регистрирана прогресия.

Заключение. Приложението на РХ при деца с интракраниални лезии, провеждана на линеен ускорител, постига контрол при 6 от 9 пациентите с липса на тежки пострадиационни усложнения. Необходимо е по-дългосрочно проследяване на по-голяма група пациенти, за да се оцени напълно ефективността и безопасността на този вид лечение.

Ключови думи: артериовенозна малформация, пилоцитен астроцитом, краниофарингеом, деца, стереотактична радиохирургия, стереотактична радиотерапия, линеен ускорител

 

Therapeutic efficacy of radiosurgery in children with intracranial lesions

Koleva I¹, Ignatova I¹, Sirakov St², Minkin K³

¹Department of Radiation Oncology, University Hospital “St. Ivan Rilski”

²Department of radiology, University Hospital “St. Ivan Rilski”

³Department of Neurosurgery, University Hospital “St. Ivan Rilski”

Abstract

Introduction: Although linear accelerator radiosurgery (RS) was accepted as a therapeutic option for intracranial lesions in children, substantial data is still lacking regarding therapeutic outcomes in this age group. The aim of this study is a retrospective analysis of a small series of pediatric patients with central nervous system lesions treated with RS.

Material and Methods: Nine children were treated with radiosurgery between 2016 – 2018 in the Department of radiation oncology of University Hospital “St. Ivan Rilski”. Six of them presented with arteriovenous malformations (AVM), two of them suffered from pilocytic astrocytoma and one had craniopharyngioma. The children with AVM received a single dose of radiation (SRS) of 18 or 20 Gy. Stereotactic radiotherapy (SRT) was used for the treatment of the children with pilocytic astrocytoma and craniopharyngioma with doses of 25 Gy in 5 fractions.

Results: Results were assessed in 8 of 9 patients between 7 and 17 years of age. Full obliteration was achieved in 4 of the children with AVM, one was without dynamics and one is waiting control angiography. Both cases of pilocytic astrocytoma showed a reduction in tumor volume. Local tumor control for 1.5 years was reached in the case of craniopharyngioma, followed by progression.

Conclusions: The use of linear accelerator RS in children with intracranial lesions reached local control in 6 of 9 patients with no severe post-treatment complications. Further follow-up of a larger patient population is required to fully evaluate the effectiveness and safety of this type of treatment.

Keywords: arteriovenous malformations, pilocytic astrocytoma, craniopharyngioma, children, stereotactic radiosurgery, stereotactic radiotherapy, linear accelerator.

 

 

Стереотактичната радиохирургия (РХ), или радиотерапия (РТ), е вид лъчелечение, при което се реализира висока доза в малък мишенен обем. С годините този метод все повече затвърждава мястото си при лечението както на злокачествени, така и на доброкачествени интракраниални формации. Отделението по лъчелечение към УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – София започва рутинно приложение на РХ за пръв път през 2016 г. Цел на настоящото проучване е ретроспективен анализ на малка серия от педиатрични пациенти с централномозъчни лезии, оценяващ терапевтичната ефективност от приложението на РХ.

 

Материал и методи

В проучването са анализирани само пациенти на възраст под 18 години, при които е осъществена стереотактична радиохирургия или радиотерапия. Стереотактичната радиохирургия (SRS) се определя като еднократно облъчване, а стереотактичната радиотерапия (SRT) – като облъчване, при което се прилагат повече от една фракции. За периода от 2016 до 2018 г. в Отделението по лъчелечение чрез стереотактична радиохирургия и радиотерапия са лекувани 9 деца. Клиничната характеристика (пол, възраст, диагноза, клинично представяне, централномозъчна локализация и предшестващо лечение) на анализираната серия от пациенти е представена в Табл. 1.

 

Таблица 1. Клинична характеристика на пациенти с централномозъчни лезии, третирани с РХ.

	Пол	Възраст	Диагноза	Клинично представяне	Локализация	Лечение преди РХ
1	М	17	АВМ	интрацеребрален хематом	дясно фронтотемпорално	двукратна ендоваскуларна емболизация
2	М	13	АВМ	епи симптоматика	ляво париетално парасагитално	трикратна ендоваскуларна емболизация
3	Ж	17	АВМ	гадене, световъртеж	дясна инсула	не
4	М	9	АВМ	интрацеребеларален хематом	Дясна ММХ	еднократна ендоваскуларна емболизация
5	Ж	7	АВМ	интрацеребеларален хематом	двустранно фронтално парасагитално	двукратна ендоваскуларна емболизация
6	М	8	АВМ	интрацеребрален хематом	ляво фронтално	еднократна ендоваскуларна емболизация
7	Ж	10	пилоцитен астроцитом	главоболие, повръщане	ЗЧЯ	двукратно субтотална ексцизия
8	Ж	14	пилоцитен астроцитом	главоболие	ляво темпороокципитално	субтотална ексцизия
9	Ж	9	кранио-фарингеом	симптоматична интракраниална хеморагия	супраселарно средино в дясно	двукратно тотална ексцизия

 

Радиохирургията е проведена на линеен ускорител TrueBeam STx^TM (Varian). Очертаването на прицелния обем е извършено посредством магнитнорезонасна томография (МРТ) с контраст, а при пациентите с АВМ – чрез конвенционална ангиография. За максимално прецизното определяне на обема, подлежащ на облъчване, в екипа са включени лъчетерапевт, неврохирург и рентгенолог. Дозиметричният лъчетерапевтичен план е изготвен на планираща система Eclipse 13.6, след което задължително е верифициран (фиг. 1).

 

Фигура 1. Разпределение на получената доза при пациент с АВМ с използване на планираща система Eclipse 13.6.

 

 

Допустимите дози в съседните здрави органи е съобразена спрямо стандартите на Timmerman [1]. Пациентите са позиционирани чрез оптична система от лазери и с помощта на специализирана система, детектиращата повърхността на облъчване –  Optical Surface Monitoring System (OSMS). Задължително е проведена верификация на позицията на пациента на апарата с компютърна томография (КТ) непосредствено преди и по време на самото облъчване от самия линеен ускорител (т.нар. образно насочена радиотерапия). При някои пациенти позицията е проследявана в реално време с използване на системата OSMS.

За да се осигури прецизност и възпроизводимост на РХ при лечение на мозъчните лезии, е използвана термопластична маска за фиксация и имобилизация на главата. За всеки пациент е изработена индивидуална, отворена или затворена маска Qfix по време на локализационната КТ. При всички деца, провели радиохирургия до момента, не е била необходима анестезия. Отделено е специално внимание на психологичната подготовка за провеждане на лечението. Радиохирургията е осъществена на фона на антиедемна терапия с dexametasone по време на облъчването и за кратък период след него.

 

Резултати

За периода 2016 – 2018 г. с РХ са лекувани 6 деца с артериовенозни малформации (АВМ), 2 деца с пилоцитен астроцитом и 1 дете с краниофарингеом. Лъчетерапевтичните параметри (облъчван обем, ДОД и ООД), лечебните резултати (вкл. контролно образно изследване) и страничните ефекти са представени в Табл. 2. В третираната серия от 9 пациенти липсват данни за клинично влошаване след РХ. При едно от децата с АВМ е регистрирано засилване на съпътстващата епилептична симтоматика, контролирана медикаментозно. На контролна МРТ е установен ограничен участък с радионекроза една година след проведената РХ.

 

 

 

Таблица 2. Терапевтични параметри и резултати при пациенти с централномозъчни лезии, третирани с РХ.

                                                          

	Диагноза	Обем (cm3)	ДОД	ООД	Усложнения по време на РХ	Дата на РХ	Контролно образно изследване	Резултати
1	АВМ	6.4	18 Gy	18 Gy	Не	09.07.2018	ангиография	без промяна 1 година след РХ
2	АВМ	9.9	18 Gy	18 Gy	Не	06.02.2017	ангиография	без данни за АВМ след 1 година, с данни за некроза
3	АВМ	2.1	20 Gy	20 Gy	Не	09.01.2017	ангиография	без данни за  АВМ след 1 година
4	АВМ	4.4	18 Gy	18 Gy	Не	22.03.2017	ангиография	без данни за  АВМ след 1 година
5	АВМ	5.4	18 Gy	18 Gy	Не	06.06.2016	ангиография	без данни за АВМ  след 1 година; на 2-та година е установена новопоявила се АВМ с последваша  SRS (18 Gy);
6	АВМ	3.1	18 Gy	18 Gy	Не	18.10.2018	–	предстои контролно изследване
7	пилоцитен астроцитом	18.2	5 Gy	25 Gy	Не	29.09.2016	МРТ	редукция след 3 месеца; на 6-тия месец – псевдопрогресия; на третата година  – редукция
8	пилоцитен астроцитом	29.2	5 Gy	25 Gy	Не	01.07.2016	МРТ	редукция след 6 месеца, след което без динамика на персистиращата резидуална ту формация до 2018
9	кранио-фарингеом	5.7	5 Gy	25 Gy	Не	10.08.2016	МРТ	контрол на заболяването до 1 година и 6 месеца, след което трета операция поради прогресия. На втората година  нова SRS на метастаза (12 Gy) в десен таламус

 

При всички 6 пациенти с АВМ е проведено облъчване в една фракция (SRS) с обща огнищна доза (ООД) от 18 Gy или 20 Gy. Размерът на облъчвания обем варира от 2.1 cm³ до 9.9 cm³. Само при един от пациентите е проведена самостоятелна РХ, без предшестваща ендоваскуларна емболизация. При останалите 5 деца РХ е предхождана от частична емболизация. В един от случаите е регистриранa нова АВМ с различна локализация и размер 5.3 cm³, лекувана само с РХ в една фракция от 18 Gy. При 4 от децата, проконтролирани ангиографски една година след облъчването, е отчетена липсата на АВМ, а при едно не е установена промяна.

Облъчваният обем при двата случая с пилоцитен астроцитом и случая с краниофарингиом е с размери от 5.7 cm³ и 29.2 cm³. Проведена е фракционирана РХ с ДОД от 5 Gy до ООД от 25 Gy. Случаят с пилоцитен астроцитом се проследява трета година; чрез МРТ се установява редукция на обема на трети месец, продължаваща и на трета година. На 6-и месец са налице данни за псевдопрогресия на обема, последвана от трайна редукция след 3 месеца. При втория случай с пилоцитен астроцитом е налице редукция на 6-и месец, след което не се отчита динамика в образа (фиг. 2).

 

 

Фигура 2. МРТ на дете с пилоцитен астроцитом преди и 1.6 години след РХ.

 

Локален контрол до 1.5 години се отчита при случая с краниофарингеом. Поради прогресия е проведена нова оперативна интервенция. Две години след облъчването е регистрирана метастаза в десен таламус, облъчена отново чрез РХ с една фракция от 12 Gy.

 

 

Обсъждане

 

Стереотактична РХ и радиотерапия

Стереотактичното лъчелечение може да се проведе в няколко фракции като терминът, който се използва, е стереотактична радиотерапия. Повечето апарати за РХ могат да облъчват с точност до 1 mm, което позволява реализиране на много високи дози в една фракция. Радиохирургията е алтернатива на хирургичното лечение и представлява прецизно прилагане на високи (аблативни) лъчеви дози (18-90 Gy) с максимална защита на околните здрави тъкани. Провеждането на РХ може да се осъществи с фотони (на линеен ускорител, кибер нож, гама нож) или протони (протонотерапия). Показанията за използване на РХ като метод на лечение са индивидуални и зависят от характеристиките на патологичния процес. Фактори от основно значение при деца са възраст, биология на патологичната увреда, стадий на заболяването, местоположение на формацията, толеранс на околните нормални тъкани, наличието на хирургично или друго адювантно лечение.

 

Артериовенозни малформации (АВМ)

Вътречерепните АВМ са вродени аномалии на мозъчните съдове, състоящи се от разширени артерии и вени, свързани посредством патологични съдове, а не чрез нормална капилярна мрежа. Характеризират се с риск за кървене, оценяван на 2% до 4% годишно. При 50% от пациентите заболяването се проявява с мозъчен кръвоизлив, а при останалите – с нефокални симптоми (главоболие, гадене) или фокален неврологичен дефицит. Рискът от смърт при кървене е до 10%, а при 30% има трайни усложнения, свързани с всяко кървене. Основен диагностичен метод е ангиографията, която е инвазивна процедура, но позволява пълното стадиране на АВМ, съгласно скалата на Spetzler-Martin. Цел на всяко лечение е пълната облитерация на нидуса (патологичната съдова мрежа между артериите и вените), като частичното му заличаване не премахва риска от кървене. Микрохирургичната резекция, стереотактичната РХ и ендоваскуларната емболизация, самостоятелно или в комбинация, са възможните варианти на лечение [2,3]_.

През последните две десетилетия стереотактичната РХ се използва широко за лечение на мозъчни АВМ [4]. Тя е предпочитан метод, особено за дълбоко разположени лезии или рискови, функционално значими области на мозъка. Методът е нискорисков и успешен при лезии с размер под 3 cм. Радиохирургията причинява необратимо клетъчно увреждане на съдовата стена, стимулирайки неопролифериращи и ендотелизиращи гладкомускулни клетки в стените на съдовете, което води до постепенно стесняване на лумена на съда. Времето до облитерация варира от 1 до 4 години след облъчването. Най-голямата серия, публикувана за РХ при педиатрични АВМ, е проучване на Kondziolka К, et al., при което са анализирани 135 деца, лекувани с гама нож (Elekta, Stockholm, Sweden) [5]. Средният облъчван обем е 2.5 см³ (от 0.1 до 17.5 cм³). Облъчването е проведено със средна доза от 20 Gy (в диапазона 15-25 Gy). Скоростта на облитерация на АВМ при деца за 3, 4, 5 и 10 години е съотв. 45%, 64%, 67% и 72%. Средното време до пълна облитерация е 48.9 месеца. Степента на кървене за 1, 2, 3, 5 и 10 години е съотв. 0%, 1.6%, 2.4%, 5.5% и 10.0%. Постоянен радиационно-индуциран неврологичен дефицит е регистриран при 2 деца (1.5%). При един от пациентите има данни за образуване на киста в зоната на облъчване (0.7%).

При провеждане на РХ с линеен ускорител прилаганите дози обикновено варират от 16 до 24 Gy в единична фракция и до 20 до 22 Gy в 2 фракции за гръбначни АВМ [6]. Необходимо е дозата да се намали или фракционира за АВМ в близост до мозъчния ствол или по-големи лезии (>3 cм). Проучване на Sheth P, et al. оценява ефектите на дозата върху скоростта на облитерация на 80 педиатрични пациенти, лекувани с РХ за АВМ. Установена е тригодишна обща степен на облитрация от 56% за доза от 18-20 Gy, и 16% – за доза < 18 Gy [7]. Пет години след РХ честотата на кървене е 25%. Функционалният статус е подобрен или e без промяна при 66% от пациентите. Проучването заключава, че ниската доза на облъчване намалява свързания с РХ неврологичен дефицит, но води до ниска степен на облитерация и висока честота на кръвоизливи. За да се увеличи максимално облитерацията на АВМ и да се сведе до минимум рискът от кървене след лечение, авторите препоръчват предписването на доза ≥18 Gy.

През периода на постепенна облитерация пациентът остава с риск от кървене. Някои проучвания показват, че с времето рискът от кървене не е напълно елиминиран, но е намален с приблизително 88% [8]. По литературни данни АВМ при педиатрични пациенти показват по-ранна облитерация в сравнение с АВМ при възрастни [9]. Според докладите терапевтичните резултати са сравнително хомогенни и свързаните с него неврологични дефицити са минимални [9-12].

Въпреки обещаващите резултати при РХ, напредъкът в микрохирургичната резекция и особено в ендоваскуларното лечение дават алтернативни възможности за лечение. Радиохирургията остава водеща при пациенти  с АВМ с размери под 3 см, разположени във функционално значими мозъчни области.

 

Пилоцитен астроцитом

Туморът принадлежи към групата на т.нар. доброкачествени астроцитоми, които са хетерогенна група със сравнително бавно развитие. При деца демонстрират постепенен клиничен ход с обща преживяемост за 10 и 15 години до 80-100% [13]. Обикновено пациентите имат дълга история на неспецифични и нелокализирани симптоми, но могат да се наблюдават и признаци на повишено вътречерепно налягане, вратна ригидност, диплопия и припадъци.

Пилоцитните астроцитоми са добре ограничени, често с кистична и солидна  компонента в различно съотношение. Обикновено има малък оток или мас-ефект. Лечението на избор е хирургията, особено при деца. Адювантно лъчелечение не се препоръчва, освен в случаите, когато лезията не може да бъде ексцизирана напълно. Радиохирургия при педиатрични случаи се използва в случаи на частична резекция, рецидивиращо заболяване или нарастване на проследяваната формация [10].

Анализ на Niranjan A, et al. върху 50 пациенти с новодиагностициран или рецидивиращ пилоцитен астроцитом, лекувани с РХ на гама нож, показва, че методът е с висока успеваемост [14]. По-голямата част от пациентите нямат предшестваща радиотерапия, само 5 от тях са провели фракционирано лъчелечение ± химиотерапия. Средният мишенен обем е 2.1 см³, а средната предписана доза – 14.5 Gy (от 11 до 22.5 Gy). Липсата на прогресия след РХ (SRS) е 91.7%, 82.8% и 70.8% съотв. на 1-ва, 3-та и 5-а година. Авторите предлагат провеждане на РХ (SRS) при пилоцитен астроцитом, когато резекцията не е осъществима или при рецидив на заболяване.

 

Kраниофарингиом

Той e доброкачествен, частично кистозен епителeн тумор, който възниква в селарната област от джоба на Rathke. Около 50% от случаите се представят клинично при деца и юноши на възраст между 5 и 14 години, останалите 50% – след 20-годишна възраст. В по-голяма част от пациентите краниофарингиомът има и супраселарни, и интраселарни компоненти. При децата обикновено се проявяват с невроендокринни дефицити, особено с неспецифичен диабет и забавен растеж. На проведените МРТ констатациите са много типични, с твърди и кистични области в различни пропорции. Калцификацията се наблюдава в повечето случаи. Солидната компонента и капсулата на кистата обикновено се усилват с използването на контрастен материал [13].

Метод на избор при лечението на краниофарингиомите е хирургичното. Въпреки това за резидуални или рецидивиращи случаи е приложима и РХ. Проучване на Kobayashi T, et al. на 107 пациенти с краниофарингиом, лекувани с РХ (SRS) с доза 11,5 Gy, включва 38 деца [15]. Преживяемостта без прогресия след  5 и 10 години е съотв. 60.8% и 53.8% за цялата група пациенти. Локалният контрол при деца е по-лош в сравнение с този при възрастните, като 32% от децата прогресират след лечение срещу 13% от възрастните. Друго проучване на Shin J, et al. Включва 14 педиатрични пациенти, които развиват рецидив след радикална хирургична интервенция за краниофарингиом [16]. Пет от пациенти са оперирани радикално, при един е проведено фракционирано лъчелечение, при четирима – РХ с гама нож, а при останалите четирима – субтотална резекция, последвана от лъчелечение. Средната доза при пациентите, лекувани с РХ, е 11.2 Gy (от 9-14 Gy), а средният мишенен обем е 1719 mm³ (в диапазон от 424 – 6874 mm³). Локалният контрол след РХ или фракционираното лъчелечение е 100% при средно време за проследяване от 75 месеца след спасителното лечение.

 

Заключение

Радиохирургия при деца се прилага като рутинен метод в Отделението по лъчелечение на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – София. Наличието на мултидисциплинарен екип при обсъждане на лечението е свързано с избор на оптимален терапевтичен подход. Анализът на лечебните резултати от РХ при деца с интракраниални лезии отчита постигане на локален контрол и много добра поносимост. Не са наблюдавани усложнения по време на третирането. При едно от децата една година след завършване на РХ е регистрирано засилване на съпътстващата епилептична симтоматика с МРТ-данни за ограничена радионекроза. При останалите случаи липсва засилване или наличие на нова неврологична симптоматика.

 

 

Библиография

1. Timmerman RD. An overview of hypofractionation and introduction to this issue of seminars in radiation oncology. Seminars in Radiation Oncology 2008; 18 (4): 215-222.
2. Maruyama K, Shin M, Tago M, et al. Management and outcome of hemorrhage after Gamma Knife surgery for arteriovenous malformations of the brain. J Neurosurg 2006; 105: 52-57.
3. Ogilvy CS, Stieg PE, Awad I, et al. AHA Scientific Statement: Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association. Stroke 2001; 32: 1458-1471.

1. Maruyama K, Kondziolka D, Niranjan A, et al. Stereotactic radiosurgery for brain stem arteriovenous malformations: Factors affecting outcome. J Neurosurg 2004; 100: 407-413.
2. Kano H, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations, part 2: management of pediatric patients. J Neurosurg Pediatr 2012; 9 (1): 1-10.
3. Sinclair J, Chang SD, Gibbs IC, et al. Multisession CyberKnife radiosurgery for intramedullary spinal cord arteriovenous malformations. Neurosurgery 2006; 58 (6): 1081-1089.
4. Potts MB, Sheth SA, Louie J, et al. Stereotactic radiosurgery at a low marginal dose for the treatment of pediatric arteriovenous malformations: obliteration, complications, and functional outcomes. J Neurosurg Pediatr 2014; 14 (1): 1-11.
5. Maruyama K, Kawahara N, Shin M, et al. The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. N Engl J Med 2005; 352 (2): 146-153.
6. Nicolato A, Lupidi F, Sandri MF, et al. Gamma Knife radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations in children/adolescents and adults. Part II: Differences in obliteration rates, treatment-obliteration intervals, and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 914-921.
7. Pan DH, Kuo YH, Guo WY, et al. Gamma Knife surgery for cerebral arteriovenous malformations in children: a 13-year experience. J Neurosurg Pediatr 2008; 1: 296-304.
8. Smyth MD, Sneed PK, Ciricillo SF, et al. Stereotactic radiosurgery for pediatric intracranial arteriovenous malformations: the University of California at San Francisco experience. J Neurosurg 2002; 97: 48-55.
9. Tamura N, Hayashi M, Chernov M, et al. Outcome after Gamma Knife surgery for intracranial arteriovenous malformations in children. J Neurosurg 2012; 117: 150-157.
10. Edward C. Halperin MD, David E, et al. Principles and practice of radiation oncology. Wolter Kluwer. 2016; 1636-1639; 1654
11. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al. Stereotactic radiosurgery for pilocytic astrocytomas part 2: outcomes in pediatric patients. J Neurooncol 2009; 95 (2): 219-229.
12. Kobayashi T, Kida Y, Mori Y, et al. Long-term results of gamma knife surgery for the treatment of craniopharyngioma in 98 consecutive cases. J Neurosurg 2005; 103 (6 Suppl): 482-488.
13. Jo KW, Shin HJ, Kong DS, et al. Treatment outcomes of pediatric craniopharyngioma: a 15-year retrospective review of 35 cases. J Korean Neurosurg Soc 2012; 52 (1): 37-41.