Етиологичен профил на пневмонията, придобита в обществото при хоспитализирани деца, брой 9/2019

Г. Петрова¹, П. Переновска¹, Д. Митева¹, Е. Еленчева¹, С. Парина¹, Б. Георгиева¹, С. Бижева², Ю. Мартева-Проевска², Н. Корсун³, Цв. Велинов²

¹ Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, Катедра по педиатрия, Медицински университет – София

² Централна микробиологична лаборатория, УМБАЛ „Александровска”, София

³ Национална референтна лаборатория за грип и остри респираторни заболявания, НЦЗПБ, София

В структурата на болестите на дихателната система сред децата инфекциите на горните дихателни пътища заемат приблизително 79% и са причина за 30-40% от хоспитализациите. По данни на СЗО за периода 2000-2003 г. в България пневмонията, придобита в обществото (ППО), е била причина за смъртта в 16% от смъртните случаи при деца до 5-годишна възраст [10]. Точната епидемиология на ППО в детска възраст се променя с възрастта на пациента, както и медицинското обслужване и ръководствата за поведение в различните държави [2, 5, 8].

През 2004 г. Michelow и сътр. описват епидемиологията на ППО при хоспитализирани деца – 60% oт случаите с идентифициран бактериален причинител (73% от тях Streptococcus pneumoniae), 45% вируси и 23% смесени инфекции. Атипична пневмония е доказана в 14% за Mycoplasma pneumoniae и 9% за Chlamydia pneumoniae [6]. Въвеждането на пневмококовите ваксини при децата е причина за бързото и значително намаляване на разпространението на ваксинални серотипове при ИПЗ и носителството. В почти всички европейски страни се отчита спад на заболеваемостта, колебаеща се от 20 до 50% [7, 9].

Направихме ретроспективен анализ на анамнестични, клинични и лабораторни данни на 285 имунокомпетентни деца, хоспитализирани в Клиниката по повод на рентгенологично потвърдена пневмония. Всички пациенти са лекувани с последователен парентерален и перорален антибиотичен режим за предполагаема бактериална ППО. Антимикробният агент за избор на неусложнена пневмония е трето поколение цефалоспорин за продължителност от 5 до 14 дни. При потвърждаване на атипични бактерии, терапията бе модифицирана с макролид. Алтернативни или допълнителни средства са използвани по преценка на лекуващия лекар.

Анализирани бяха данните на общо 285 деца – 135 (47.3%) от мъжки пол и 150  от женски. Възрастта им варира от 1 година до 17.8 години, 47% са под 5-годишна възраст. Сто и пет деца (36.8%) са приемали перорална антибиотична терапия преди хоспитализацията, най-често цефалоспорин 2-ро поколение или амоксицилин. Четиридесет и едно деца (14.4%) имат допълнително доказана астма, а четири – нервно-мускулни заболявания. Средната продължителност на хоспитализацията е 5.9 дни (от 3 до 14). Само при 17 деца (5.9%) се е наложило приложение на допълнителна кислородна терапия за средно 3 дни. 126 деца (44.2%) са с бронхиална обструкция, изискваща лечение с кортикостероид и салбутамол. Тридесет и шест деца (12.6%) са имали плеврален излив, като само 3 от тях са имали нужда от хирургична интервенция. Всички пациенти, с изключение на гореспоменатите 3, които са били преведени в гръдна хирургия, са били изписани у дома с подходяща терапия. От рентгеновите изследвания 138 пациента (48.4%) са с консолидации, а останалите са с интерстициални промени. 87 деца (30%) са били хоспитализирани по време на зимния сезон, 28.4% през пролетта, 26.6% през есента и само 17% през лятото. За този тригодишен период при нито едно от включените деца не се е наложила механична вентилация и никое не е починало в Клиниката.

При 128 от децата (44.9% от случаите) не можа да се докаже етиологичен агент. При 117 (41.6%) деца бе потвърден бактериален  причинител. На фиг. 1 е представено процентното разпределение на бактериалните причинители. За изолирането на M. pneumoniae открихме 100% конкордантност на резултатите от серологията и PCR от назофарингеалните тампони за изследваните с двата метода пациенти с 18 положителни и при двата теста, и без фалшиво положителни или фалшиви отрицателни на PCR в сравнение с ELISA. В 17 случая потвърдихме комбинирана бактериална флора главно със S. aureus, S. pneumoniaе и M. pneumoniaе.

Фиг. 1. Изолирани бактериални патогени при изследваните деца и процентно им разпределение.

При 46 пациента (16.2%) се потвърди вирусна инфекция (при 4.6% от пациентите има коинфекция на вируси и бактерии). Водещият вирусен патоген е респираторен синцитиален вирус (RSV) в 28.3%, следван от риновирус (RV) при 21.7%, човешки метапневмовирус (hMPV) и грипен вирус А са изолирани в 15.21%, аденовирус при 13%, грипен вирус В и бокавирус при двама пациенти и параинфлуенца вирус само при един. При седем пациенти открихме само Candida spp.

Не можахме да намерим статистически значима разлика между изолирания патоген и пола на пациентите, но има по-голяма вероятност за плеврален излив при пациенти от мъжки пол (р=0.000). Не можахме да установим никаква корелация между излива и етиологичния агент (р=0.35). Съществува значителна разлика в средната възраст и разпределението на пациентите в зависимост от вида на изолирания агент. Средната възраст на децата с бактериална пневмония е 6.54 год., за тези с вирусна пневмония – 4.34 год., за комбинирани (вирусни + бактериални) – 3.08 год., а пациентите, при които се изолира само Candida – 10.42 год. (р=0.000). Както се очакваше, M. pneumoniae бе изолирана при по-големите деца, а при малките – S. pneumoniae, но разликите не са статистически значими (р=0.14). Разликите във възрастта се отразяват в избора на антибиотична терапия – цефалоспорин за деца под 5-годишна възраст (p=0.036) и макролид за по-големите деца (р=0.000). Няма значима корелация между възрастта и вирусния изолат. Резултатите са в съответствие с предишни публикувани данни [3, 6].

При пациентите с астма само при 14% не можахме да идентифицираме микроорганизми, докато при 48.5% и 51.2% открихме съответно вируси и бактерии (при 23.26% – коинфекция). Бактериалният профил е подобен на цялата група с преобладаване на S. pneumoniae, последван от M. pneumoniae. При 50% от децата без астма не изолирахме етиологичния агент, само в един случай – коинфекция, при 10.6% вирусна и 39.3% потвърдена бактериална пневмония (р=0.008). Не открихме очакваните по-високи нива на M. pneumoniae при деца с астма, както отбелязват други автори (че инфекцията с M. pneumoniae е свързана както с инициирането, така и с персистирането на астмата при децата) [1]. Тъй като обострянето на астмата, дължащо се на вирусна инфекция, може да имитира пневмония, някои проучвания, които прескачат образната диагностика, могат да направят неправилни заключения. В публикувани по-рано статии беше потвърдено, че по-малко от 2% от децата с обостряне на астмата имат наистина пневмонични промени на рентгеновата снимка, поради което рутинното използване на рентгенография за деца с астма, които не са фебрилни или хипоксични, не трябва да се насърчават [4].

В заключение

Етиологичният профил на патогените, които причиняват ППО, показва, че водещият причинител е S. рneumoniae. Нашите данни потвърждават честата поява на коинфекция с бактерии и вируси при деца с пневмония. Следвайки нашите открития, в бъдеще можем да очакваме повече случаи на вирусна пневмония (особено сред децата с бронхиална астма) и може би трябва да преразгледаме нашите насоки за лечение на ППО. Задължително е вирусологично изследване особено в епидемиологични условия. Точното охарактеризиране на причините за ППО е от съществено значение за насочване на правилната терапия и за избягване на ненужните антибиотични прескрипции.

Благодарност: Настоящето изследване е реализирано с подкрепата на Съвета по наука към Медицински университет – София. Проект №7771/декември 2017, грант №107/2018.

Библиография

1. Biscardi, S., Lorrot, M., Marc, E. et al. Mycoplasma pneumoniae and asthma in children. Clinical Infectious Diseases. 2004. 38:134-1346.
2. Bradley, J.S., Byington, C.L., Shah, S.S. et al. Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011. 356:e25-76. doi:10.1093/cid/cir531 pmid:21880587.
3. El Seify, M.Y., Fouda, E.M., Ibrahim, H.M. et al. Microbial Etiology of Community-Acquired Pneumonia Among Infants and Children Admitted to the Pediatric Hospital, Ain Shams University. European Journal of Microbiology&Immunology. 2016. 6(3):206-214.
4. Florin, T.A., Carron, H., Huang, G., Shah, S.S., Ruddy, R., Ambroggio, L. Pneumonia in Children Presenting to the Emergency Department With an Asthma Exacerbation. JAMA Pediatr. 2016. 170(8):803-5.
5. Harris, M., Clark, J., Coote, N. et al. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011. 356(Suppl 2):ii1-23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011- 200598 pmid:21903691.
6. Michelow, I.C., Olsen, K., Lozano, J. et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004, Apr. 113(4):701-7.
7. Rückinger, S., Van der Linden, M., Reinert, R.R. et al. Reduction in the incidence of invasive pneumococcal disease after general vaccination with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in Germany. Vaccine. 2009. 27:4136-4141.
8. Shin, E.J., Kim, Y., Jeong, J.Y. et al. The changes of prevalence and etiology of pediatric pneumonia from National Emergency Department Information System in Korea, between 2007 and 2014. Korean J Pediatr. 2018. 61(9):291-300.
9. Skoczynska, A., Sadowy, E., Bojarska, K. et al. The current status of invasive pneumococcal disease in Poland. Vaccine. 2011. 29(11): 2199-2205.
10. WHO-UNICEF Child Health Epidemiology Reference Group Group (CHERG) estimates, 2013.