Протрахиран бактериален бронхит в детска възраст

Б. Георгиева¹, Р. Гергова², П. Переновска¹, B. M. Циту², Д. Митева¹, С. Парина¹, Г. Петрова¹

1 Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Александровска”, Катедра по педиатрия, Медицински университет – София

2 Катедра по медицинска микробиология, Медицински университет – София

Детската кашлица е един от основните и най-чести симптоми, за които родителите търсят медицинска помощ. Влажната кашлица е съпроводена с експекторация и е предимно характерна за бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии или вродени аномалии на дихателната система. Серозните храчки, които са по-течни по характер, дори и много обилни, се откашлят по-лесно в сравнение с вискозните, които изискват значителни усилия [6]. Като общо правило, при повечето пациенти острата кашлица е самоограничаваща се и лесно се повлиява от различни антитусивни лекарства, често без намесата на лекар. Ако тя обаче е с инфекциозна етиология, може да бъде първият симптом на бронхит или бронхиолит [5, 10]. Персистиращата кашлица е почти винаги симптом на подлежащо заболяване. Въпреки че е трудно да се определи точният агент, който я е провокирал, най-честите тригери са експозиция на цигарен дим, заден ринит (постназален дрип), бронхиална астма или гастроезофагеален рефлукс [5]. Най-честата причина за хронична кашлица при деца в предучилищна възраст е протрахираният бактериален бронхит (ПББ) [8, 20]. ПББ се дължи на бактериална инфекция на дихателните пътища при иначе здрави деца. Ако остане без лечение, персистиращата ендобронхиална инфекция е фактор за образуване на бронхиектазии. Например в проучването на Wurzel et al. е установено, че изолирането на H. influenzae (от бронхо-алвеоларен лаваж) увеличава над 7 пъти риска от развитие на бронхиектазии (OR 7.55; 95%, CI: 1.66 – 34.28; p = 0.009) в сравнение с децата без H. influenzae [19].

Макар и известен отдавна, в научната литература ПББ се среща под различни имена, включително персистираща ендобронхиална инфекция, хроничен бронхит или пре-бронхиектазии, а през последните три години беше „преоткрит“ като ПББ. През 2016 г. австралийски изследователи се фокусират над проблема с обширно клинично наблюдение и инвазивни изследвания (бронхоалвеоларен лаваж – БАЛ) на стотици деца [12, 14, 19]. Благодарение именно на това изследване се характеризират клиничният профил, имунологичните изменения и структурните аномалии в дихателните пътища при ПББ.

Първоначалната дефиниция на ПББ (от 2006 г.) се състоеше от анамнеза за хронична влажна кашлица (над 4 седмици), положителна култура за респираторен патоген от БАЛ (с микробно число над 10⁴ колония формиращи единици от един вид в мл) и отшумяване на симптомите след 2-седмичен перорален курс на подходящо избран антибиотик (най-често амоксицилин-клавуланова киселина) [19].

Тъй като децата в предучилищна възраст трудно могат да отхрачват, за точно микробиологично изследване на колонизацията на техните долни дихателни пътища се разчита на бронхоскопска оценка, но провеждането на БАЛ е инвазивна процедура, неподходяща за целите на амбулаторно проследяване. Ето защо се приема една по-опростена дефиниция за ПББ, която включва наличието на хронична влажна кашлица, липсата на симптоми, насочващи за специфично заболяване (напр. за муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, алфа1-антитрипсинов дефицит) и повлияване на симптомите след  2-седмичен курс с подходящ перорален антибиотик [19]. Това е т.нар. „клиничен ПББ“. Въвежда се и терминът „разширен-ПББ“, при който за овладяване на симптомите е необходимо 4-седмично антибиотично лечение.

В Клиниката по детски болести на УМБАЛ „Александровска“ за период от 6 месеца консултирахме 108 деца с хронична влажна кашлица (ХВК),  датираща повече от 3 месеца, без лична или фамилна анамнеза за бронхиална астма или алергия. От тях в статистическата обработка изключихме всички деца с подлежащ имунен дефицит, муковисцидоза, бронхиектазии или други известни хронични белодробни заболявания. Изключени бяха и всички пациенти, които имат рентгенови промени, предполагащи пневмония. Допълнително в обработката на резултатите изключихме и всички деца които са приемали антибиотик в предходните 4 седмици. От общо 108 деца, само 34 нямаха посочените изключващи критерии. Тези 34 деца бяха на възраст 3.4±11.6 години, с еднакво междуполово разпределение (17 момчета и 17 момичета). За всички деца бе събрана детайлна клинична информация, включваща демографски характеристики, данни за имунизации, история на заболяването, симптоми, начало на кашлицата и приемани медикаменти. На всички пациенти бе направена рентгенография на гръдния кош, която бе консултирана със специалист рентгенолог, който потвърди липсата на всякакви визуални признаци на пневмония. От всички деца бяха взети проби за микробиологично изследване – назофарингеален или дълбок гърлен секрет, за изолиране и откриване на основните етиологични бактериални агенти използвахме рутинни хранителни среди като кръвен агар, допълнен с 5% овча кръв, MacConkey агар, Candida хром агар и разработения и внедрен от членове на нашия екип селективен шоколадов агар с ванкомицин за Moraxellae и Haemophilae за тяхната идентификация. При всички деца бе изследвана пълна кръвна картина с мануално определен диференциален брой и CRP. При пациентите с ХВК на възраст над 5 години бе проведено функционално изследване на дишането – спирометрия с тест за бронходилататорна обратимост, с цел изключване на обратима бронхиална свръхчувствителност.

След получените микробиологични резултати бе проведено антибиотично лечение съгласно приетите стандарти за лечение на ХВК. При всички 34 деца бе наблюдаван благоприятен ефект по отношение на симптомите, което ги класифицира като пациенти с ПББ.

При всички пациенти маркерите на възпаление бяха в референтни граници. Нито едно от децата нямаше положителен резултат за Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, грипен или парагрипен вирус (може би поради факта, че от изследването бяха изключени случаите с пневмония, както и сезона през който е проведено изследването – април-октомври 2018 г.). Само при 4 деца бе открита вирусна инфекция (две деца с hMPV и по едно дете с аденовирус и hRV). Въпреки публикувани изследвания, които подкрепят ролята на вирусите при пациенти с ПББ, чисто вирусната инфекция се оказва рядкост за тази група [15, 18]. При половината от децата бе изолирана S. pneumoniae, а в останалите 40% – S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes, E. aerogenes. Най-често описваният патоген при ПББ е H. influenzae, но в изследваните от нас деца това не беше потвърдено, защото го откривахме рядко и най-често в комбинация с други бактерии [17]

Антибиотик първи избор при всички пациенти бе амоксицилин-клавуланова киселина в дози съгласно кратката характеристика на препарата, като при получаване на резултат за нечувствителен щам към посочения антибиотик терапията бе модифицирана с цефалоспорин (при 4 деца), макролид (при 2 деца) или триметоприм-сулфаметоксазол (при 1 дете). Антибиотичната терапия при 90% от децата бе 14 дни, а при 4 – 21 дни. След проведената антибиотична терапия при всички деца бе регистрирано клинично подобрение.

Лечението на ПББ е преди всичко с антибиотици. Без провеждането на такава терапия при много от децата симптомите ще продължат за дълъг период от време. Въз основа на вероятната налична бактериална флора най-обичайната международна препоръка за лечение е амоксицилин-клавуланова киселина, чиято ефикасност е установена в рандомизирано, плацебо контролирано проучване [13]. Тъй като според данните от последното само 48% от децата са били с напълно отшумяване на кашлицата, много клиницисти продължават приложението на антибиотик за период над 2 седмици. При нашите пациенти само в 4 случая се наложи продължаване на антибиотичната терапия. Орален цефалоспорин, триметоприм-сулфаметоксазол и макролиди също могат да бъдат прилагани, но съобразно микробиологичната находка и в оптимални, а не субмаксимални дози [5-7]. Според най-новите препоръки на американските пулмолози първоначално лечението трябва да бъде с продължителност две седмици (с оглед минимизиране на страничните ефекти и развитието на антибиотична резистентност), [6, 19], а ако за този период не се отчете значително подобрение, терапията следва да бъде удължена до четири седмици [6].

Приложението на суб-инхибиторни  концентрации на бета-лактами може да предразположи към трансформиране на нетипизируем H. influenzae във фенотип с биофилм, което опосредства антибиотична резистентност и повишена склонност към инфекции. Препоръките за поведение включват [17]:

1. Строго проследяване на придържането към антибиотичното лечение за да се избегнат суб-инхибиторни концентрации.
2. Преминаване от двукратен дневно на трикратен прием или повишаване на дозата, за да се удължи времето с по-високи минимални инхибиторни концентрации.

Според европейските препоръки трябва да се провде допълнително и дихателна рехабилитация, особено при наличие на тархеобронхомалация, за нейния ефект обаче лисват клинични проучвания [11].

В заключение

При много деца продължителната кашлица може да премине без лечение, но, когато няма подобрение на симптомите след най-малко четири до осем седмици и аускултаторно има значителни секрети в дихателните пътища, трябва да се подозира ПББ [3, 16]. При лечението на ПББ усилията трябва да бъдат насочени към рационална и минимална антибиотична употреба [1, 20]. Нежеланото използване на антибиотици може да бъде намалено чрез обучение на пациента и лекаря и бързо откриване на патогенния причинител [2, 19]. Въпреки това препоръчителната антибиотична стратегия „изчакайте преди употреба и вижте“ не е желателна за малки деца с ХВК, тъй като само в 10% от случаите има изолирани вируси и в около 40% от тях се открива полимикробна флора – ето защо в тези случаи трябва да се дават антибиотици и то възможно най-скоро. За т. нар. „трудно лечими пациенти“ от съществено значение е да се потвърди всеки възможен инфекциозен патоген и свързаните с него състояния [16]. Наличието на възпалителна реакция на дихателните пътища може да доведе до необратимо увреждане на структурата на белия дроб дори и при привидно леките състояния, ако не бъдат лекувани адекватно [3, 9].

Благодарност: Настоящето изследване е реализирано с подкрепата на Съвета по наука към Медицински университет – София. Проект №7770/декември 2017, грант №106/2018.

Библиография

1. Bidiwala, A., Krilov, L.R., Pirzada, M. et al. Pro-Con Debate: Protracted Bacterial Bronchitis as a Cause of Chronic Cough in Children. Pediatr Ann. 2015. 44: 329-36.
2. Brink, A.J., Van Wyk, J., Moodley, V.M., Corcoran, C., Ekermans, P et al. The role of appropriate diagnostic testing in acute respiratory tract infections: An antibiotic stewardship strategy to minimise diagnostic uncertainty in primary care. SAMJ: South African Medical Journal. 2016. 106(6), 554-561. https://dx.doi.org/10.7196/samj.2016.v106i6.10857.
3. British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008. 63: iii1-15.
4. Chang, A.B., Widdicombe, J.G. Cough throughout life: children, adults and the senile. Pulm Pharmacol Ther. 2007. 20:371-382.
5. Chang, A.B., Oppenheimer, J.J., Weinberger, M. et al. Children With Chronic Wet or Productive Cough–Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest. 2016. 149:120-42.
6. Chang, A.B., Upham, J.W., Masters, I.B. et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol. 2016. 51:225-42.
7. Chest Expert Cough Panel. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: Chest Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017. 151:884-90.
8. Craven, V., Everard, M.L. Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease. Arch Dis Child. 2013. 98:72-6.
9. Donnelly, D., Critchlow, A., Everard, M.L. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax. 2007. 62:80-4.
10. Kantar, A., Bernardini, R., Paravati, F. et al. Chronic cough in preschool children. Early Hum Dev. 2013. 89:S19-24.
11. Kompare, M., Weinberger, M. Protracted bacterial bronchitis in young children: association with airway malacia. J Pediatr. 2012.160:88-92.
12. Marchant, J.M., Gibson, P.G., Grissell, T.V. et al. Prospective assessment of protracted bacterial bronchitis: airway inflammation and innate immune activation. Pediatr Pulmonol. 2008. 43:1092-99.
13. Marchant, J.M., Masters, I.B., Champion, A. et al. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax. 2012. 67:689-93.
14. Marchant, J.M., Masters, I.B., Taylor, S.M. et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest. 2006. 129:1132-41.
15. Mehr, S. The immunological investigation of a child with chronic wet cough. Paediatr Respir Rev. 2012. 13:144-9.
16. Shields, M.D., Thavagnanam, S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children. Cough. 2013. 9:11.
17. Sacco, O. et al. Recurrence of Protracted Bacterial Bronchitis in Children. Chest. 2017. 151:940-4.
18. Wurzel, D.F., Marchant, J.M., Yerkovich, S.T. et al. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children. Chest. 2014. 145:1271-8.
19. Wurzel, D.F., Marchant, J.M., Yerkovich, S.T. et al. Protracted bacterial bronchitis in children: natural history and risk factors for bronchiectasis. Chest. 2016. 150:1101-8.
20. Wurzel, D.F., Mackay, I.M., Marchant, J.M. et al. Adenovirus species C is associated with chronic suppurative lung diseases in children. Clin Infect Dis. 2014. 59:34-40.