„За“ и „против“ даването на вода в кърмаческа възраст

Ел. Стоева^{1,  2}, Р. Маркова^{1, 3}

¹ МЦ „Първа детска консултативна клиника“, София

² ГППМП-МКЦ „Моят лекар“, София

³ Медицински университет – Плевен

Резюме: В настоящата статия се разглежда проблемът дали да се дава допълнително количество течности на кърмачето през първите шест месеца от живота му и под каква форма. Дискутират се рисковете, които крие прекомерният прием на хипоосмотични спрямо вътрешната течна среда разтвори, като се имат предвид анатомо-физиологичните особености и храненето на кърмачето до шестия месец. Представени са патофизиологичните механизми на водната интоксикация (като последица от несъобразения прием на течности), клиничните прояви и терапевтичното поведение.

Въпросът да се дават ли течности на кърмачето в първите шест месеца след раждането и под каква форма (вода, чай или глюкозен разтвор) няма еднозначен отговор и поражда редица дискусии. Мненията на педиатрите са диаметрално противоположни. Защо се получава така и има ли правилен отговор?

В близкото минало за по-бързото преодоляване на хипербилирубинемията в неонаталния период се препоръчваше прием на подсладена вода или 5% глюкоза с цел стимулиране на ензима глюкоронизилтрансфераза в черния дроб и по-бързо конюгиране на индиректния билирубин. Според редица съвременни проучвания както интравенозната инфузия на глюкозни разтвори, така и пероралният прием на подсладена вода оказват влияние върху нивата на индиректния билирубин само ако е налице калориен дефицит. Пероралният прием на глюкоза индуцира експресията на гена, кодиращ ензима b UDP- глюкоронозилтрансфераза (UGT), който участва в метаболизма на директния билирубин в тънкото черво, но не повлиява активността на ензима глюкоронизилтрансфераза в черния дроб. (Glucose induces intestinal human UDP-glucuronosyltransferase (UGT) 1A1 to prevent neonatal hyperbilirubinemia – Naoya Aoshima, Yoshiko Fujie, Tomoo Itoh, Robert H. Tukey and Ryoichi Fujiwara).

От друга страна, когато сладките течности са предлагани в големи количества, може да се стигне до хормонален дисбаланс, релативна хипогликемия и отказ от хранене.

Въпросът да се дава ли чай на кърмачето също е дискутабилен. Най-често препоръчваните чайове от педиатрите са тези, които съдържат екстракт от копър и анасон. Според препоръките на ESPGHAN (2018, Complementary Feeding: A position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition) обаче чай или екстракт от копър не трябва да се дават на деца до 4-годишна възраст поради съдържащия се в билката Еstragole, който има канцерогенен ефект.

По последни препоръки на СЗО децата до 6-месечна възраст нямат нужда от допълнително количество течности, ако са на майчина кърма. Според Американската педиатрична асоциация и много чуждестранни педиатри кърмата удовлетворява както хранителните потребности на бебето, така и необходимостта от течности дори при фебрилитет и в горещо време. Това се дължи на изключително балансираното съдържание на вода (около 80-88%) и електролити в майчиното мляко. Изкуствено хранените деца много по-често имат нужда от допълнителен прием на вода (освен тази, приета с млякото). По- високото съдържание на протеини и минерални соли в адаптираните млека предполага прием на допълнително количество вода, като оптималният прием е до 60 мл дневно. Водата трябва да се приема между храненията, в чист вид, неподсладена. Разреждането на млечната формула е недопустимо! Естествено хранените бебета също могат да приемат вода между храненията, като безопасното количество вода е около 30 мл дневно.

Приемът на голямо количество течности – над 100 мл дневно, може да доведе до редица нарушения при кърмачетата под шестмесечна възраст:

• Нарушаване на храненето. Изпълването на стомахчето с вода създава на бебето усещането за ситост, което може да доведе до отказ от хранене; разреждането на адаптираното мляко с допълнително количество вода води до нарушено храносмилане и усвояване на хранителните вещества.
• Нарушаване на електролитния баланс. Според редица проучвания приемът на хипоосмотични разтвори (спрямо телесните течности) от 260 до 470 мл за относително кратко време при кърмачета до 6-месечна възраст може да доведе до електролитен дисбаланс, изразяващ се в понижение на серумните нива на натрия до 125 mmol/l. Времевият интервал от приема на хипоосмотичната вода до неврологичните прояви на електролитния дисбаланс е от 90 мин. до 48 ч. Това състояние на електролитен дисбаланс в резултат на хиперхидратация е известно още като водна интоксикация.

Особености във физиологията на кърмачето до 6 мес., които повишават риска от водна интоксикация:

• Относително по-малко тегло и по-голяма абсорбционна повърхност на гастроинтестиналния тракт – определят възможността за кратко време водното съдържание в организма да се увеличи със 7-8%.
• Незряла отделителна система на кърмачето – доносените новородени кърмачета имат около един милион нефрона във всеки бъбрек. През първите 6 месеца от живота нефроните не са достигнали морфологична зрялост. Намалената пропускливост на гломерулната мембрана, по-малката филтрираща площ, ниското перфузионно налягане и относително по-ниската скорост на гломерулна филтрация водят до по-бавна екскреция на излишното количество вода. Тънката част от бримката на Хенле у новородените доносени кърмачета има само десцендентна част, което определя по-ниската концентрационна способност.
• Повишена секреция на антидиуретичен хормон (АДХ) – повишената секреция на АДХ се дължи, от една страна, на незрялост на хипоталамичните структури, и от друга, на ниските концентрационни възможности на бъбрека (нисък медуларен градиент и функционално непълноценна бримка на Хенле) като адаптационен механизъм за поддържане на хомеостазата. Тезата за участието на АДХ в патофизиологията на водната интоксикация обаче е оспорвана поради ниския осмолалитет (под 100 mOSm) на отделената от кърмачетата урина в състояние на водна интоксикация.

Водна интоксикация

Между 1975 и 1990 г. в St. Louis (Mo) Children‘s Hospital са хоспитализирани 34 пациенти с прояви на водна интоксикация, 31 от които са били кърмачета в социално слаби семейства и са били хранени с разредено с допълнително количество вода адаптирано мляко.

Водната интоксикация, позната още като водно отравяне или водна токсемия, е потенциално животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с електролитен дисбаланс в резултат на повишен прием на хипоосмотични течности спрямо вътрешната течна среда.

Патофизиология на водната интоксикация

Приемът на голямо количество течности за кратко време води до нарушение във водноелектролитния баланс, при което има относителен излишък на вода спрямо общото съдържание на Na⁺ и K⁺ в организма – настъпва дилуционна хипонатриемия. Промените в серумната концентрация на натрия водят до промени в плазмения осмолалитет.

Тук трябва да се разграничат понятията тотален и ефективен осмолалитет. Тоталният осмолалитет е равен на сбора от концентрациите на всички разтворени вещества в даден обем вода, независимо от това дали преминават свободно през биологичните мембрани. Ефективният осмолалитет се определя от веществата, които не могат да преминат свободно през мембраните по концентрационния си градиент. Той може да бъде изчислен по формулата:

Ефективен осмолалитет (mmol/kg H2О) = 2 x (серумен Na⁺ (mmol/l) +

серумен K⁺ (mmol/l) + серумна глюкоза (mmol/l)

Ефективният осмолалитет влияе върху преместването на вода между извънклетъчното и вътреклетъчното пространство. Разликите в осмотичните концентрации на разтворените непермеабилни вещества на границата между два среди създават осмотичен градиент. Най-често хипонатриемията е съпроводена с нисък ефективен осмолалитет или хипотоничност на серума спрямо вътреклетъчната среда. При това състояние настъпва оток на клетката поради придвижване на водни молекули по осмотичния градиент.

Първите клинични прояви на електролитния дисбаланс се дължат на отока на нервните клетки, като от значение е не само той, но и промяната на йонния състав от двете страни на плазмената мембрана. Доказателство за това е липсата на радиологични данни за мозъчен едем при кърмачета с водна интоксинация и общомозъчна симптоматика. При постепенно настъпилата хипонатриемия се задейства адаптационни механизми, които включват преминаване на осмотично активните частици (предимно калиеви йони и органични вещества) от невроните и глиалините клетки в интерстициума. Тази адаптация отнема между 24 и 48 часа. При остро настъпилата хипонатриемия адаптационните механизми не могат да бъдат осъществени.

Пациентите, при които има повишен риск за настъпване на водна интоксикация, могат да бъдат категоризирани в три големи групи:

• Група 1 – кърмачета до 6-месечна възраст, предимно на изкуствено хранене, при които поради различни причини адаптираното мляко се приготвя с по-голямо от необходимото количество вода;
• Група 2 – кърмачета над 6-месечна възраст, които приемат прекомерено количество вода между храненията;
• Група 3 – деца с правилен хранителен режим, които по време на интеркурентно заболяване, съпроводено с дехидратация и загуба на електролити, приемат голямо количество хипоосмотични течности.

Според тежестта си, симптомите при хипонатриемия могат да се класифицират в две групи:

• Умерено тежки – загуба на апетит, раздразнителност, сомнолентност;
• Тежки – повръщане, кардиореспираторен дистрес, ступор, кома.

Терапевтичното поведение при дилуционна хипонатриемия се определя от времето, за което е настъпил електролитния дисбланс:

• При остро настъпила хипонатриемия за по-малко от 24 часа и при серумни нива на Na ≤120 mmol/l се прилага бърза корекция с 3%NaCl 1-2 ml/kg/hr (с което се очаква серумните нива на Na да се повишават с 1-2 mmol/L/час);
• При хронична хипонатриемия бързата корекция на серумните нива на натрия води до централна понтинна миелинолиза. При тази хипонатриемия органични вещества от цитоплазмата с осмотични свойства преминават в междуклетъчното пространство. При бърза корекция на хипонатриемията тези осмолити преминават обратно в клетката, което повишава вътреклетъчния осмоларитет – настъпва церебрална дехидратация. Пациенти, при които хипонатриемията настъпва за период по-голям от 3 дни, са показани за бавна корекция на хипонатриемията с 0.9% NaCl 100 ml/kg/дн.

Заключение

Предлагането на вода и хипоосмотични (спрямо вътрешната течна среда)течности на кърмачета до 6 месеца трябва да бъде съобразено с храненетона детето. Приемът на голямо количество течности за относителнократко време или разреждането на млечната формула може да доведе дотежък водно-електролитен дисбаланс. Препоръчително е вода да сепредлага на по-големи кърмачета или на тези, хранени с адаптирано мляко.При децата на естествено хранене до 6-месечна възраст вода и допълнителнитечности се предлагат в малки количества.

Библиография:

1. Preparation of Powdered Infant Formula – Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: October, 2018. Volume 67. Water Intoxication in Infants. Retrieved 31 August, 2015.
2. Why can’t we give water to a breastfeeding baby before the 6 months, even when it is hot? World Health Organization. July 2014.
3. Hyponatraemic seizure in a 6‐month‐old infant due to water intoxication. Journal of Paediatrics and Child Health, 22 June, 2014.
4. Baby bottle and the risk of water intoxication. Zdenek Dolezel, Lenka Dostalova Kopecna, Jana Stastna. Journal of Pediatric Sciences. 2010.
5. Keating JP, Schears GJ, Dodge PR. Oral water intoxication in infants. 1991
6. American epidemic. Am J Dis Child.
7. Crumpacker RW, Kriel RL (1973). Voluntary water intoxication in normal
infants. Neurology Payne ML, Leisgang JJ, Randolf JF, Rubenstein JH
(1981) Water intoxication secondary to feeding mismanagement, a preventable
form of familial seizure disorder in infants. Am J Dis Child.
8. Borowitz SM, Rocco M (1986) Acute water intoxication in healthy infants. South Med J.
9. Corneli HM, Gormley CJ, Baker RC (1985) Hyponatremia and seizures
presenting in the first two years of life. Pediatr EmergCare.
10. Vanapruks V, Prapaitrakul K (1989) Water intoxication and hyponatremic
convulsions in neonates.Arch Dis Child.7. Eason J, Barker R, Trounce J (1992) Dilutional hyponatremia. Lancet. 339:808.
11. Furth S, Oski FA(1993) Hyponatremia and water intoxication. Am J Dis Child.
12. Schaeffer AV, Ditchek S (1991) Current social practices leading to water
intoxication in infants. Am J Dis Child. Excess water administration
and hyponatremic convulsions in infancy.Lancet. 1992Editorial
13. Dugan S, Holliday MA (1967) Water intoxication in two infants following the voluntary ingestion of excessive fluids. Pediatrics.
13. Etzioni A, Benderley A, Levi Y (1979) Water intoxication by the oral route in
an infant. Arch Dis Child.
14. Weir MR (1982) Hyponatremia and seizures. Pediatrics. 69:385–386.
15. Friis-Hansen B (1961) Body water compartments in children: changes during
growth and related changes in body composition. Pediatrics. 28:169–181.
16. Faber DM, Kupin WL, Heilig CW, Naring R(1994) Common fluid-electrolyte
and acid-base problems in intensive care unit: selected issues. Semin Nephrol.
17. Arieff AI, Guisado R (1976) Effects on the central nervous system of
hypernatremic and hyponatremic states. Kidney Int.
18. Edelmann CM, Barnett HL(1960) Role of the kidney in water metabolism in
young infants. J Pediatr.56:154–179.
19.Accardo P, Caul J, Whitman B. Excessive water drinking, a marker of caretaker interaction disturbance. Clin Pediatr.1989
20. Bruce RC, Kliegman RM (1994) Hyponatremic seizures among infants fed with
commercial bottled water. MMWR.