Ауксология: измерване и оценка на растежа и развитието в детска възраст, брой 10/2019

Г. Попова

Отделение по детска ендокринология и диабет,

Детска клиника, Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, София

Резюме: Измерването и оценяването на растежа при децата е съществена и задължителна част от профилактичната педиатрична грижа. Изготвянето на растежна крива трябва да е един от основните елементи на прегледа с оглед оценка на растежа, съответно на здравното и хранително състояние на детето. Отклоняването от нормалния за детето модел на растеж може да е ранен сигнал за подлежащо заболяване, който да изисква проследяване. В статията се обсъждат стандартизираните техники на антропометрия, оценката на растежа съобразно популационните норми, среднородителския ръст, скоростта на растеж и пубертетното развитие.

Ключови думи: растеж, персентили, растежна крива, скорост на растеж

Abstract: Measurement and estimation of growth of children is an essential and obligatory part of the preventive pediatric care. The use of growth charts and growth curves should be one of the basic parts of the exam in respect to estimation of growth, health status and nutritional status of the child. Deviation from the normal for the child growth pattern can be an early sign of disease and systematic evaluation will be necessary. The standard techniques for anthropometry, estimation of growth according to population norms, mid-parental height, growth velocity and pubertal staging have been discussed.
Key words: growth, growth charts, growth curves, growth velocity

Терминът ауксология („auxien” – „увеличавам“, от гръц.) се използва за описване на растежа на човек. През 1970 г. проф. Джеймс Танер определя ауксологията като наука за соматичния растеж и развитие и превръща рутинната й упореба в съществена част от клиничната оценка на растежа и здравното състояние на децата. В клиничната практика прецизното измерване на растежа и изготвянето на растежна крива е съществена част от профилактичната педиатрична грижа. Отклоняване от предходно установена стабилна крива и промяната в растежна скорост често са първи сигнали за подлежащо заболяване и изискват стриктно проследяване.
Растежът се повлияват от множество фактори – генетични, общо здравно състояние, правилно хранене. За цялостната оценка не е важна само телесната височина, но и скоростта на растеж. При нея има периодичност, която отразява периодичността на средата: ден-нощ, сезонност, икономически цикли, социално развитие и статус, заболяване. Някои от тези фактори могат да доведат до временен епизод на задръжка на растежа. Последващото компенсиранe с временно увеличаване на растежната скорост се означава като catch-up (наваксване). Това трябва да се разграничи от патологичния бърз растеж. Растежната скорост се оценява най-добре през интервал от 6 и 12 месеца, не по-малко от 4 месеца. Скоростта на растежа се представя като сантиметри, с които детето е пораснало за 1 година (cм/год.) [1, 2, 3].

Фази в континиума на растежа при децата
Човешкият линеарен растеж е континиум, който обаче може да се разграничи на фази със специфични характеристики на растеж и развитие с различни регулаторни механизми [2, 4].
Ранно детство. Този период отразява бърз постнатален пик с около 25 см през първите 12 месеца от живота, като продължение на феталния растежен модел, но с децелерация. През този период основно регулиращо значение има хранителния статус. Израстването от 12- до 24-месечна възраст е с около 10-12 см, а през 3-та година – с 8 см.
Детство. Растежният модел на тази фаза доминира от около 3-годишна възраст. През този период основно регулаторно значението придобива оста Растежен хормон/Инсулиноподобен растежен фактор1 (GH- IGF1). Нормалният тиреоиден и адренален статус също е съществен за нормален растеж. По време на тази фаза растежната скорост варира около 5-6 см на година.
Подрастващи. Фазата от около 7-годишна възраст до настъпване на юношески пик се характеризира с известно намаляване на темпа на растеж – около 4-5 см/годишно.
Юношество. Този период – около 11-12-годишна възраст за момичетата и около 13-14-годишна възраст за момчетата, се характеризира с началото и напредването на пубертетното развитие, последвани от настъпването на адолесцентен растежен пик и край на растежния пик. По време на юношеството растежният модел се променя драматично, като се откриват значими различия между момичетата и момчетата. Пубертетният растежен пик се определя от увеличената андрогенна и естрогенна продукция при момчетата и респективно при момичетата, като резултат от активирането на оста хипоталамус–хипофиза–гонади, в резултат на което значително се увеличава секрецията на растежен хормон. При момичетата началото на растежния пик съвпада с началото на пубертетното развитие, респективно началото на телархе. Пикова растежна скорост се регистрира средно около 11-12-годишна възраст. В началото на забавянето на пубертетната растежна скорост се появява менархе. След появата на менархе следва постепенно намаляване на растежната скорост в последващите две години и спиране на растежа при затваряне на епифизарните фуги (около 14-15-годишна възраст за момичетата и около 17-18 год. за момчетата). Пиковата растежна скорост при момичета достига 8-9 см на година, а при момчетата – 10-12 см на година. Пубертетният растежен пик при момчетата започва при вече напреднало пубертетно развитие, тестикуларен обем 10-12 мл. Пиковата растежна скорост се достига средно около 14-годишна възраст, при тестикуларен обем 15 мл. Средната разлика в окончателния възрастов ръст между мъжете и жените е 13-13.5 см.
След 19-ти век в световен мащаб се наблюдава тенденция към увеличаване на адултния ръст с 1 см на десетилетие за Северна Европа и с 3 см на десетилетие за Южна и Източна Европа. Пубертетното развитие настъпва по-рано, възрастта на менархе се стабилизира около 12-12.6 години. Има тенденция за увеличаване на телесната мазнина и затлъстяването [2].

Клинична оценка на растежа
Процедурите за клинична оценка на растежа са в обсега на здравните специалисти, които се занимават с деца – личен лекар и сестра, педиатър и сестра, училищни лекари и сестри. Те включват:
• Височина, тегло, седяща височина, растежна скорост, обиколка на главата;
• Височина на родителите (желателно е измерване от здравните специалисти);
• Гестационна възраст и тегло при раждане;
• История на минали заболявания и нисък ръст;
• Фамилна история, социална история, кръвно родство, успеваемост в училище;
• Системни заболявания;
• Изследване за дисморфични стигми;
• Системен преглед;
• Фаза на пубертетно развитие.

Техники на измерване (антропометрия)
Основно изискване при измерването с оглед на избягването на евентуални грешки и грешна оценка е то да бъде прецизно. За това е необходимо използване на референтни стадиометри и везни, системното им калибриране, както и прилагане на прецизни техники на измерване. Препоръчително е измерването да се осъществява от едни и същи един-двама обучени здравни специалисти във всеки център, като с оглед на постигането на максимална достоверност и възпроизводимост на резултатите следва да се използват стандартизирани техники и едни и същи уреди. Добре е да се взема средната стойност от три последователни измервания. Не бива да се забравя, чв съществува разлика в ръста от около 1.5 см при измерване сутрин след събуждане и в късен следобед. При децата до 2 год. е необходимо да се измерват тегло, дължина, обиколка на главата, тегло-към-ръст. За децата над 3 години е необходимо да се измерва ръст, тегло, BMI.
BMI се калкулира по формулата (използва се за деца над 3 год.): тегло (кг)/ръст (м)2. Над 85-ти персентил е наднормено тегло, над 95-ти персентил – затлъстяване, под 5-ти персентил – поднормено тегло.

Тегло. Използват се електронни везни. Детето трябва да е съблечено, ако е кърмаче, трябва да е без пелени.
Височина. При децата под 2-годишна възраст дължината на тялото се измерва в положение по гръб. Използва се хоризонтален неонатометър, който се състои от разграфена в сантиметри хоризонтална плоскост, към която има една неподвижна вертикална плоскост за главата и една подвижна вертикална плоскост за краката. Измерването се осъществява от 2-ма здравни професионалисти. Асистентът фиксира главата, която трябва да е неподвижно опряна на неподвижната плоскост, така че равнината на Frankfurt да е вертикално насочена. В същото време двата крака се изправят с лек натиск и перпендикулярно на ходилото се допира подвижната вертикална плоскост. Между измерена дължина и измерена височина има разлика от около 1 см.
При децата над 2 год. се измерва височина със стадиометър. Детето стои без обувки, с гръб към задната, вертикалната плоскост на стадиометъра с опрени към нея пети, глутеуси и рамене. Необходимо е главата да е ориентирана така, че равнината на Frankfurt (въображаема линия, свързваща средата на външния слухов канал и долната граница на орбитата) да е хоризонтално разположена. Измерващият оказва лек натиск с пръсти върху мастоидните израстъци във възходяща посока, детето се инструктира да поеме въздух и се отчита достигнатата височина.
Телесни пропорции. Седящата височина се измерва с оглед установяване на дължината на краката и оценка на телесните пропорции. Осъществява се със специална маса за седяща височина. Отношението горен-към-долен сегмент при раждането (долен сегмент се измерва от симфизата надолу) е 1.73, като постепенно намалява до 1.0 към 10-годишна възраст.
Обиколка на глава. Измерва се при деца под 2 години с мек метър през максималнната обиколка на главата, преминаваща през супраорбиталната линия към окципиталната протуберанция. Нанася се до 0.01 см върху персентилна скала за пол и възраст.

Важност на растежните персентили
Акуратните измервания на ръста и теглото е важно да бъдат нанесени върху растежните персентили, съответни за възраст и пол и да се създадат растежни криви. Те позволяват да се проследи растежа на детето във времето и рано да се регистрират отклонения от нормалния му модел, което да насочи към здравен или хранителен проблем. Понастоящем се препоръчват два сета растежни персентили. През септември 2010 г. The Centers for Disease Control (CDC) препоръчва използването на растежни персентили, изработени от World Health Organization (WHO) за деца под 2-годишна възраст и от CDC/National Center for Health Statistics (NCHS) за деца от 2- до 20-годишна възраст. За деца под 2 год. нормалните вариации в ръста са от -2SDS до +2SDS, респективно 2-ри до 98-ми персентил. Изработени са персентили респективно по възраст и пол за дължина, тегло, тегло-към-дължина и обиколка на глава.
CDC/NCHS растежните персентили за деца от 2 до 20 год. са актуализирани през 2000 г. [6]. Те включват измервания за момчета и момичета, персентили за ръст, тегло и BMI с нормални вариации от 3-ти до 97-ми персентил (http://www.cdc.gov/growthcharts).
Ръстът и теглото също така могат да се оценят според стандартните отклонения за възраст и пол – Standard Deviation Score (SDS) по следната формула:
SDS височина = (ръст на детето – средна височина за възрастта)/SD за височина на тази възраст;
SDS тегло = (тегло на детето – средно тегло за възрастта)/SDS за тегло на тази възраст;
Патологични са отклоненията под -2SDS (нисък ръст) и над +2 SDS (висок ръст).
За България има изготвени Национални референции за SDS от проф. Станимирова и проф. Пенева [10].

Среднородителски ръст. Прогнозен ръст
Към 2-годишна възраст ръстът се определя от предимно генетични фактори и по-точно среднородителския ръст (MPH). Спрямо него може да се определи прогнозен ръст при детето с формулата на Танер [6]:
• за момчета: {(майчин ръст +13 см) + бащин ръст } / 2
• за момичета: {майчин ръст + (бащин ръст – 13)} / 2
През последните десетилетия на базата на различни популационни проучвания са изготвени математически по прецизни формули за изчисляване на прогнозен ръст спрямо средно-родителски ръст [8, 9].
За определяне на среднородителския персентил за момичета в крайна дясна позиция на персентилната скала за момичета се регистрират ръст на майката и ръст на бащата, като от него се извадят 13 см. За момчетата на персентилната скала за момчета се поставят в крайно дясна позиция ръст на бащата и ръст на майката, като към него се прибавят 13 см. Средата между получените родителски персентили е средно-родителския персентил, към който трябва да бъде ориентиран персентилът на детето. Таргетните вариации за детето са MPH 8.5 см.
При недохранване намалява наддаването на тегло, преди да се засегне дължината. Лошият линеарен растеж се дължи по-скоро на вродени, конституционални, фамилни или ендокринни причини.
При конституционално изоставане в растежа теглото и дължината намаляват в края на първата година, децата са ниски през детството и акцелерират в края на юношеството обичайно до долни граници на среднородителския персентил. При конституционалното изоставане има изоставане във физическото съзряване и пубертетното развитие, за което има фамилна предиспозиция. Късното начало на пубертетното развитие засилва децелерацията на растежа преди пубертетния пик, със значителна разлика с връстниците. Това често е причина за психологичен дискомфорт у детето и родителите. Костната възраст изостава спрямо календарната с около 2 години, съответно на наличен растежен потенциал.
При фамилно нисък ръст родителите и децата са ниски, като растежът е паралелен на нормалните персентилни криви. Костната възраст отговаря на календарната.

Скелетна зрялост
Оценката на скелетна зрялост може да се направи чрез рентгенография на лява ръка и китка (изследването е известно като костна възраст). Методите за оценка са: първо, сравняване на броя и характеристиката на съответните осификационни центрове с атласа на Greulich and Pyle, или второ – методът на Tanner-Whitehouse с използване на костно-специфичен скор. През последните години с цел по-прецизно и стандартизирано разчитане на костната възраст е разработен и се използва софтуеър за автоматизирано измерване на костната възраст от рентгенова снимка – BoneXpert [11].

Оценка на пубертетното развитие
Определяне на стадиите на пубертетно развитие се осъществява по скалата на Танер чрез оценка на развитието на млечните жлези при момичетата (В); гениталното развитие и тестикуларния обем при момчета (G); пубисното окосмяване (Р); аксиларното окосмяване (А) [4]:
• Стадии на развитие на млечните жлези (телархе) при момичетата:
– В1 – предпубертетно;
– В2 – поява на „гръдна пъпка”;
– В3 – развитие на същинско гръдно хълмче;
– В4 – надигане на ареолата над гръдното хълмче;
– В5 – адултен тип млечна жлеза.
• Стадии на генитално развитие при момчетата:
– G1 – предпубертетно, пенис 2.5-6 см, обем на тестисите под 3 мл;
– G2 – тестиси >4 мл, отпуснат скротум, без увеличаване на пениса;
– G3 – удължаване на пениса с продължаващо нарастване на тестисите и скротума;
– G4 – увеличаване на дължината и ширината на пениса, обем на тестисите около 10-12 мл;
– G5 – адултен тип, тестиси 15-25 мл.
Забележка: за измерване на тестисите се използва орхидометър, пенисът се измерва с мек сантиметър от основата до върха на главичката.
• Стадии на пубисно окосмяване (пубархе):
– Р1 – предпубертетно;
– Р2 – фино окосмяване по монс пубис, върху скротума/лабиите;
– Р3 – адултна характеристика на окосмяване (груби, тъмни, накъдрени косми, но само в пубисната област);
– Р4 – разширяване, приближаващо се до адултното;
– Р5 – адултен тип.
• Стадии на окосмяване в аксили (аксилархе):
– А1 – няма;
– А2 – налично малко количество окосмяване;
– А3 – адултен тип окосмяване.
При момичетата в В2 (около 11.2 год.) започва акцелерация на растежната скорост – около 7 см/годишно. Пиковата растежна скорост се достига при В2-В3 (12.1-12.2 год.) – около 8.3 см/годишно. В стадии В4 настъпва децелерация на растежната скорост – около 5-3.6 см/годишно, а в В5 намалява до 1 см/годишно.
При момчетата началото на пубертетната акцелерация на растежа настъпва при G3 (12.9 год.) – около 6.3 см/годишно. Пиковата скорост се достига в G4 (13.8-14 год.) – около 9.5 см/годишно. В G5 започва децелерация на растежа – около 6.3 см/годишно.
Забележка: Тази хронология има различна характеристика при ранно и късно начало на пубертета, с по-ранен и висок пик при ранно начало и по-късен и нисък пик при късно начало на пубертета [7].

Библиография
1. Йотова, В. Някои закономерности на растежа в ранното детство и предпубертетна възраст. Ендокринология. 2005. VIII, кнл2М68-75.
2. Sarafoglou, K., Hoffman, F., Roth, KS. Pediatric Endocrinology and Inborn Errors of Metabolism. 2008. 441-477.
3. Hermanussen, M., Auxology. Studying Human Growth and Development. 2013.
4. Raine, JE., Donaldson, M., Gregory, J.W., Savage, M, Hintz, R.L. Practical Endocrinology and Diabetes in Children. 2006. 42-65.
5. Grumbach, MM. Estrogen, bone, growth and sex: a sea change in conventional wisdom. J Pediatr Endocr Metab. 2000. 13:6:1439-145.
Ogden, CL., Flegal, KM., Kuczmarski, RJ., Mei, Z. Centers for Disease Control and Prevention2000 Growth Charts for the United States. Pediatrics. 2002, Feb 109(1):45-60.
6. Tanner, JM., Goldstein, H, Whitehouse, RH. Stanarts for Children’s Height at ages 2-9 years Allowing for Height of Parents. Arch. Dis. Child. 1970, Dec. 45(244):755-762.
7. Tanner, JM., Whitehouse, RH. Clinical longitudinal standarts for height, weight, height velocity, weight velocity and stages of puberty. Arch. Dis. Chlid. 1976, Mar. 51(3):170-179.
8. Dommelan, P., Buuren, S. A simple calculation of the Target Height, Arch Dis Child. 2011. 97(2):182.
9. Hermanussen, M., Cole, J. The calculation of Target Height Reconsidered, Horm. Res. 2003. 59 (4):180-3.
10. Станимирова, Н., Пенева, Л., Балтома, Ц. Физическо и пубертетно развитие на българските деца от 0-18 годишна възраст. Норми и Стандартни криви. 2007.
11. Thodborg, A.A., Kreiborg, S., Juul, A., Pedersen, K.D. The BoneXpert method for Automated Determination of Skeletal Maturation. IEEE Trans Med Imaging. 2009, Jan. 28(1):52-66.