Индикации за диализно лечение при остро бъбречно увреждане

Д. Русинов

Клиника по детска нефрология и диализа, СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“, София, Медицински университет, София

Острото бъбречно увреждане (ОБУ) може да се опише като внезапно настъпваща загуба на бъбречна функция, в резултат на: неадекватна бъбречна перфузия, артериална или венозна обструкция, клетъчно увреждане или обструкция на уринарния ток. То се проявява чрез: намалена гломерулна филтрация (ГФ), азотемия, почти винаги присъстваща, олигурия, невинаги е налице и нарушена регулация на водно-електролитния и алкално-киселинния баланс. В зависимост от мястото на увреждане може да се класифицира като преренално, ренално и постренално, а според наличието на диуреза – олигурични форми и неолигурични форми. Освен това може да бъде категоризирано и като първично (когато е в резултат на гломерулонефрит или хемолитично-уремичен синдром, например) или вторично (когато е следствие на системни нарушения като сепсис или шок). По-новите класификации са известни като RIFLE и модифицираната педиатрична pRIFLE.

Точната честота се определя трудно, но данните на големи специализирани педиатрични болници от Северна Америка посочват 5% от хоспитализираните и 10-30% от хоспитализираните в интензивно отделение.

Етиологията на ОБУ е доста разнообразна и включва: истинско намаление на съдовия обем, намален ефективен съдов обем, ренална вазоконстрикция, остра тубулна некроза (ОТН), гломерулонефрити, съдови увреждания, медикаментозна токсичност, нарушения в обмяната, инфекциозни причини, инфилтрация на бъбреците при системни малигнени и грануломатозни заболявания, обструкция на уретер на единствен бъбрек, двустранна уретерална обструкция, обструкция на пикочния мехур, уретрална обструкция.

Клиничното протичане на ОБУ може да се раздели на 4 фази: остро/първоначално увреждане, анурична фаза, полиурична фаза и възстановителна фаза.

Лечението на ОБУ при педиатрични пациенти изисква специално внимание и подготовка, особено когато се налага бъбречно заместваща терапия (БЗТ) – причината е, че теглото може да варира от 1.5 до над 100 кг.

Терапевтичният подход е коренно различен при отделните форми на ОБУ. Пререналното ОБУ изисква консервативно поведение, насочено към възстановяване на съдовия обем и бъбречната перфузия. Постреналното ОБУ обикновено е свързано с урологичен проблем и се налага оперативна или друга инвазивна интервенция. Трябва да се има в предвид, че и при някои от тези случаи успоредно с урологичните процедури е необходимо провеждане на БЗТ. Реналното ОБУ е най-голямото предизвикателство, тъй като към момента няма универсална терапия и поведението е насочено към поддържане на хомеостазата и избягване на животозастрашаващите усложнения. За целта се спазват следните основни принципи: лечение на основното заболяване, корекция на електролитните нарушения и метаболитната ацидоза, избягване и овладяване на хиперхидратацията, предпазване на бъбреците от последващо или допълнително увреждане, осигуряване на адекватен хранителен режим, дозиране на медикаментите съобразно бъбречната функция, БЗТ.

Първоначално лечението е консервативно и включва: диета с ограничаване на приема на течности до 400 мл/м², на натрий до 2-3 ммол/кг/24 ч., на белтъчини до 0.8-1.1 г/кг/24 ч., отстраняване на богатите на калий и фосфор храни; корекция на възникващите метаболитна ацидоза и електролитни нарушения, отстраняване на нефротоксините. При липса на ефект или задълбочаване на нарушенията в хомеостазата, се преминава към БЗТ. Тя представлява всички техники и методи за временно или постоянно заместване на бъбречната функция, като в тесен смисъл е заместване само на неендокринната бъбречна функция, най-често в рамките на ОБУ, а в широк смисъл включва и бъбречната трансплантация.

Показанията за започване на БЗТ при деца с ОБУ се различават значително от тези при деца с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). При ОБУ водещи са клиничните показатели, преди всичко данните за обемно обременяване и нарушенията в електролитната и киселинно-алкалната обмяна, които могат да доведат до животозастрашаващи състояния. Стойностите на уреята и креатинина са без практическа значимост при вземането на решение за започване на БЗТ. Някои от основните индикации за спешно започване на БЗТ са посочени по-долу:

• Хиперкалиемия >7 ммол/л.;
• Хипонатриемия <125 ммол/л.;
• Стандартни бикарбонати <12 ммол.;
• Обемно обременяване – рефрактерна обемна артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, перикарден излив, белодробен оток, мозъчен оток;
• Влошаващо се общо състояние с тежка адинамия, безапетитие, чести и мъчителни повръщания.

Възможно е приложението на различни методи на БЗТ при деца с ОБУ – хемодиализа (ХД), перитонеална диализа – (ПД) и континуалните режими на БЗТ (КБЗТ). Основното различие между ХД и ПД, от една страна, и КБЗТ, от друга, е транспортът през полупропускливата мембрана. В първия случай става въпрос за дифузия, при която има движение на нискомолекулни вещества по концентрационен градиент в течна среда, като при дифузията няма преминаване на вода. Във втория случай е точно обратното – използва се конвекция, при която основно преминава вода, увличаща със себе си разтворените в нея нискомолекулни вещества, като по този начин се реализира техния транспорт. Осъществяването на дифузия или конвекция при ХД и КБЗТ е възможно чрез използването на синтетични полупропускливи мембрани със съответни характеристики, а при ПД на перитонеума. Възможно е дифузията и конвекцията да се комбинират, за да се постигне по-добра ефективност и да се решават специфични задачи при даден пациент. Предимствата и недостатъците на различните БЗТ са представени в Табл. 1.

Табл. 1. Предимства и недостатъци на различните БЗТ

Изборът на вида БЗТ зависи от различни фактори – размер на пациента, хемодинамична стабилност, опит в различните БЗТ, наличие на специфични консумативи и апаратура.

Въпреки достиженията на съвременната медицина и БЗТ, ОБУ продължава да е със сериозна прогноза – краткосрочна (преживяването на острия инцидент) и дългосрочна (остатъчни поражения и ефекта им върху бъбречната функция). И двете прогнози зависят от основната бъбречна и съпътстваща патология, своевременното и правилно лечение. В миналото най-много внимание се обръщаше на краткосрочната прогноза и се считаше, че преживелите най-често възстановяват напълно бъбречната си функция без остатъчни увреждания. За съжаление, преместването на фокуса върху дългосрочната прогноза през последните десетилетия показа, че това не е така. Съществува риск от прогресивна загуба на бъбречната функция години след първоначалния епизод, като децата, развили ОБУ в резултат на заболявания, при които има загуба на нефрони (като хемолитично-уремичен синдром и гломерулонефрити), са най-застрашени от развитието на ХБЗ в дългосрочен аспект. Нерядко при тях се наблюдават и остатъчни прояви като протеинурия и артериална хипертония. От всичко изложено дотук следва, че всяко дете, прекарало ОБУ, независимо от причината, трябва да бъде проследявано регулярно и непрекъснато в дългосрочен аспект.

Библиография

1. Анадолийска А., Русинов, Д. Остра бъбречна недостатъчност. Във: Заболявания на пикочополовата система. Педиатрия, Бобев Д., Генев Е. Ред., 2-ро изд., МИ „Арсо”, София, 2002, 431-434.
2. Русинов, Д., Анадолийска, А, Митева, П, Минкова, М. Остра бъбречна недостатъчност в детската възраст – 10 годишен опит. Педиатрия, София, 1996, 3, 24-25.
3. Русинов, Д. Възможности за спешно диализно лечение в детската възраст. Във: Спешна педиатрия. Неонатология. Шмилев, Т. Ред., Лакс бук, Пловдив, 2013, 137-146.
4. Andreoli S.P. Clinical Evaluation of Acute Kidney Injury in Children. In: Avner E.D., Harmon W.E., Niaudet P., Yoshikawa N. eds. Pediatric Nephrology, 6-th ed., Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2009,1603-1618.

5. Brophy P.D., Yap H.K., Alexander S.R. Acute Kidney Injury: Diagnosis and Treatment with Peritoneal Dialysis, Hemodialysis, and CRRT. In: Warady B.A., Schaefer F., Alexander S.R. eds. Pediatric Dialysis, 2-nd ed., New York Dordrecht Heidelberg London, Springer, 2012, 697-736.
6. Bunchman T.E., McBryde K.D. Continuous renal replacement therapy. In: Kher K.K., Schnaper H.W., Makker S.P. eds. Clinical Pediatric Nephrology, 2-nd ed., London, Informa UK Ltd., 2007, 407-424.
7. Devarajan P., Goldstein S.L. Acute Renal Failure. In: Kher K.K., Schnaper H.W., Makker S.P. eds. Clinical Pediatric Nephrology, 2-nd ed., London, Informa UK Ltd., 2007, 363-376.
8. Flynn J.T. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure. Pediatr. Nephrol., 2002, 17, 61-69.
9. Goldstein S.L. Management of Acute Renal Failure. In: Geary D.F., Schaefer F. eds. Comprehensive Pediatric Nephrology, Philadelphia, Mosby Elsevier, 2008, 628-635.
10. Phan V., Brophy P.D., Fleming G.M. Acute Renal Failure: Prevention, Causes, and Investigation. In: Geary D.F., Schaefer F. eds. Comprehensive Pediatric Nephrology, Philadelphia, Mosby Elsevier, 2008, 607-627.
11. Sreedharan R., Devarajan P., Van Why S.K. Pathogenesis of Acute Renal Failure. In: Avner E.D., Harmon W.E., Niaudet P., Yoshikawa N. eds. Pediatric Nephrology, 6-th ed., Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2009,1579-1602
12. Strazdins V., Watson A.R., Harvey B. Renal replacement therapy for acute renal failure in children: European guidelines. Pediatr. Nephrol., 2004, 19, 199-207.
13. Zappitelli M., Goldstein S.L. Management of Acute Kidney Failure. In: Avner E.D., Harmon W.E., Niaudet P., Yoshikawa N. eds. Pediatric Nephrology, 6-th ed., Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2009, 1619-1628.