Назначаване и интерпретиране на лабораторните показатели, свързани с бъбречната функция, при деца в амбулаторната практика

С. Симеонова^{1, 2, 3}, М. Гайдарова^{1, 3, 4}, Р. Маркова^{1, 5}

1 МЦ „Първа детска консултативна клиника“

2 ГППМП-МКЦ „Моят лекар“

3 СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митeв“

4 Медицински университет – София, Катедра по педиатрия

5 Медицински университет – Плевен, Катедра по педиатрия

 

Заболяванията на отделителната система са на второ място по честота след тези на дихателната система. Те са чест повод за консултации и лечение в амбулаторни условия.

Оплакванията, които насочват към заболявания на пикочо-половата система, се разделят на общи и специфични. Общите оплаквания са свързани с отпадналост, фебрилитет, гадене и позиви за повръщане, главоболие. Към специфичните оплаквания се отнасят: често отделяне на урина (полакиурия); болезнено отделяне на урина (дизурия); увеличено или намалено количество на отделената урина (полиурия или олигурия); уриниране през нощта (никтурия); първична и вторична дневна и /или нощна енуреза; тъпа болка, локализирана в лумбалната област с ирадиация към ингвиналната област (положително сукусио реналис – след 4-годишна възраст); супрапубична болка; палпируема коремна маса (в хипохондриумите).

 

Лабораторни изследвания

Изследване на урина

Изследването на урина е редно да става след взимане на част или на цялото количество отделена такава, при една или няколко микционни порции (от микцията). Този процес създава известни трудности при кърмачетата. Правилата за взимане на урина изискват почистване  с антисептичен разтвор в областта на уретралното отвърстие, по възможност изследване на средна порция, препоръчително – сутрешна. Съхранява се в стерилен контейнер, дава се за изследване максимум до 1 час. Начини на вземане на урина: спонтанно в стерилен контейнер, с колектор, с катетър или супрапубична пункция. При установени отклонения уринният анализ следва да се повтори.

В урината се определя:

1. Количество отделена урина. Нормалната диуреза е 6-7 мл/на см телесна височина. Олигурията е състояние, при което количеството урина е намалено под 500 мл/24 часа/1.73м² телесна повърхност или <1 мл/кг/час. При анурия липсва отделяне на урина.
2. Цвят. Нормалната урина е светла, прозрачна и жълта на цвят. При наличие на кръв цветът става розов, кървавочервен до тъмнокафяв. При наличие на билирубин жълтеникавият цвят се засилва и урината може да наподобява тъмна бира. Цветът се променя при консумация на храни, съдържащи пигменти (морков, цвекло, боровинки), и при прием на медикаменти (амидофен, рифампин, метиленово синьо). Мътнината се увеличава при наличие на голямо количество левкоцити и бактерии. Наличието на пяна в урината говори за по-голямо количество отделен белтък (в повечето случаи албумин).
3. Стойността му варира от 4.5 до 8.5, но обикновено поради екскрецията на водородни катиони, pH-то е леко кисело. Зависи от вида на приетата храна, както и от приема на медикаменти.
4. Относително тегло. Варира от 1.005 до 1.030. При заболявания, които засягат тубулите и водят до намаляване на концентрационната способност на бъбреците, се отделя урина с ниско относително тегло (хипостенурия). При загуба на способността за разреждане се отделя урина с постоянно, равно на относителното тегло на плазмата (1.010) – изостенурия.
5. Протеинурия. Това е един от най-значимите лабораторни показателите за заболяване на бъбреците. Протеинурията може да бъде начален, основен или съпътстващ симптом. Представлява наличие на повече от 100-150 mg белтък в 24-часова диуреза. До тази граница протеинурията се счита за физиологична – представлява количеството филтриран белтък през гломерулните капиляри, което не е реабсорбирано в проксималните извити каналчета.

Според количеството на отделения белтък протеинурията бива лекостепенна (до 0.5 g/24 h),умерена (от 0.5 до 3.5 g/24 h) и масивна (над 3.5 g/24 h).

Според размера на белтъчните молекули протеинурията се разделя на: селективна (белтъците са с ниска молекулна маса – бета 2- микроглобулин, α 1-микроглобулин, лизозим, албумин, трансферин и др.), която говори за леко гломерулно увреждане и е характерна за гломерулонефрит с минимални промени; неселективна – в урината се наблюдават и високомолекулярни белтъци – IgG,  бета 2-макроглобулин и др.

Ортостатичната протеинурия се характеризира с липсата на белтък в урината при изследване в легнало положение и с появата му след физическо натоварване. Диагностичният тест включва изследване на първа порция сутрешна урина преди раздвижване с последваща такава след движение. Положителната проба е свързана с липсата на белтък в първата и наличието му във втората порция урина.

6. Хематурия. При установяване на повече от две червени кръвни клетки на поле в две или повече проби урина. Дисморфичните еритроцити са с неравни очертания и форма, различни един от друг, което подсказва гломерулния им произход.

Бива два вида: макроскопска (над 1 мл кръв на 1 л, като цветът на урината е от розов до кървавочервен или кафяв) и микроскопска (съдържа наднормен брой еритроцити, но цветът на урината не е променен).

• ренална;
• постоянна (монотонна) – дни, седмици, месеци;
• с Нефритен синдром – при гломерулонефрити (ГН) (IgA ГН), васкулити и др.;
• без Нефритен синдром – при пиелонефрит, хеморагична диатеза;
• Нефротичен синдром – фокално-сегментна гломерулна склероза, мезангиална пролиферация, IgM нефропатия;
• непостоянна;
• синдром на Алпорт;
• доброкачествена фамилна хематурия;
• ектраренална;

 

7. Хемоглобинурия, миоглобинурия. Проба с трите чаши:

• еритроцити в първата порция – кървене от уретрата;
• най-много еритроцити в последната порция – кървене от пикочния мехур;
• наблюдават се еритроцити и в трите порции – кървене с ренален произход.

 

8. Псевдохематурия. Урината е оцветена в червено поради други причини, например поради прием на някои медикаменти (морфин, амидофен) или консумация на червено цвекло. Други причини могат да бъде маларията, някои инфекциозни заболявания, наличието на хемоглобин и др.
9. Микроскопско изследване – седимент. Откриват се формени елементи в урината: еритроцити, левкоцити, цилиндри, кристали. Нормалните количества еритроцити, левкоцити и цилиндри в сутрешна урина, определени по количествения метод на Stansfield-Webb в прясна нецентрофугирана урина и сравнени с данните по обичайния микроскопски метод в прясна центрофугирана урина.
10. Микроскопско изследване на уринен седимент. Изследването включва търсенето на левкоцити, еритроцити, цилиндри, плоски епителни клетки, кристали, бактерии. Нормално в урината няма левкоцити. Нормата е до 2-3 левкоцита на зрително поле. Повишеният брой е сигурен белег за инфекция на отделителната система. Нормално също няма еритроцити. При заболявания на бъбреците, уретерите и пикочния мехур, уретрата може да има микроскопска или макроскопска хематурия (зависи от количеството на еритроцитите). Бактериите са сигурен белег за инфекция. Плоските епителни клетки означават, че пробата не е взета правилно. При здрави хора може да има малко количество кристали в урината. Наличието на повече кристали или на определен вид (уратни, фосфатни, оксалатни) обикновено е белег за калкулоза в бъбреците или за метаболитна проява на организма. Слуз може да има, но в ограничени количества – ако количеството е повишено, става дума за възпаление на пикочните пътища, простатит.
11. Микробиологично изследване. Има за цел да установи причинителя на уроинфекция и неговата чувствителност към антибактериални средства. Урината по правило е стерилна. Химичният тест за наличие на сигнификантна бактериурия е основан на присъствието на нитрити в урината, образувани от бактериалната редукция на нормално присъстващите в урината нитрати.

 

Внимание: взимане на урина

Съществуват няколко различни начина за взимане на урина. При по-големите деца това може да стане посредством директно уриниране в стерилния контейнер, докато при кърмачетата обикновено става чрез използването на колектор. Когато тези два начина са невъзможни, се използват катетри (съществува обаче риск от придобиване на вторична бактериална инфекция).

При нормални условия отделената от бъбреците урина е без наличие на бактерии, но при обичайния начин на вземане на урина бактерии попадат в нея от уретрата и външните гениталии. За да се получат достоверни резултати от бактериологичното изследване, е необходимо: външните гениталии да бъдат добре почистени преди микция (последователно с вода, измивен препарат и антисептичен разтвор), да се вземе средна струя, за предпочитане сутрин, урината да е престояла в пикочния мехур поне 3 часа, бактериологичната посявка да се направи до 30-60 мин. след вземане на урината. Ако е невъзможно да се направи непосредствено след вземане на урина, тогава се използват специални среди за съхранение на урината (Урикулт).

 

Биохимични показатели на бъбречната функция

1. Урея. Това е крайният продукт от разграждането на азотните съединения в тялото (белтъци, аминокиселини). При разграждането на аминокиселините първо се образува амоняк, който е токсичен за клетките. Поради това амонякът впоследствие се свързва с въглероден диоксид в т.нар. уреен цикъл (в черния дроб), при което се образува урея. За разлика от амоняка, уреята не е токсична. Водноразтворима е и лесно се екскретира от тялото чрез бъбреците, с урината. Така се контролират нивата на азота в тялото.

Референтните граници на уреята в кръвта са от 1.7 до 8.2 mmol/l, а на отделената с урината – 233-331 mmol/24 h.

Повишеното ниво на урея в кръвта може да се дължи на:

• преренални причини – застой при сърдечна недоста­тъчност, шок, хеморагия (често кървене от горните отдели на ГИТ), болест на Адисон (намален кръвоток през бъбреците, което води до намаляване на филтрацията на уреята);
  дехидратация (повръщане, диария), хиповолемия (бъбречна перфузия) и задръжка на урея в кръвта;
  инфекции, треска, тумори, стрес, приемане на храна, богата на белтъчини и др.

Внимание: при преренална задръжка може да има по-висока урея при нормален креатинин. Използваната в практиката абревиатура ПИУК се свързва с последователността на повишаване на азотните тела при бъбречна увреда, а именно – първоначално пикочна киселина, последвана от урея и накрая от креатинин;

• ренални причини – остро бъбречно уврежданеи хронично бъбречно заболяване, гломерулонефрити (намалена гломерулна филтрация);
• постренални причини – обструкция на пикочните пътища (бъбречни камъни, тумори на пикочния мехур), нарушена екскреция на уреята.

Пониженото ниво на урея в кръвта може да се дължи на:

• бедна на белтъци храна – намален белтъчен катаболизъм;
• остра чернодробна дистрофия, тежка паренхимна жълтеница, цироза;
• нарушен синтез на урея.

2. Креатинин. Представлява веществото, което се образува в мускулната тъкан на детето по време на разграждането на креатинфосфат, който е необходим за метаболизма и мускулната контракция. Ако бебето е здраво, концентрацията на креатинин в тялото му е стабилна, като нивото се определя от обема на мускулната маса. Обикновено в тялото на дете, което е по-малко от годината, креатининът е 18-35 μmol/l. На възраст над една година нормалното ниво на креатинина в кръвта е 27- 62 μmol/l. С израстване на детето концентрацията на креатинин постепенно се увеличава (това се свързва с нарастването на мускулната маса) и достига нормална стойност от 35-110 μmol/l.

Повишеното ниво на креатинин в кръвта може да се дължи на:

• бъбречна увреда (вкл. и в резултат на прием на нефротоксични медикаменти), травма, нарушено кръвообращение в мускулите, прекомерна консумация на храни, богати на протеини.

Пониженото ниво на креатинин в кръвта (среща се изключително рядко) може да се дължи на:

• намалена мускулна маса;
• сърдечна недостатъчност, тежки чернодробни заболявания, тежко мускулно увреждане, бъбречно заболяване, липса на антидиуретичен хормон, изразена дистрофия, липса на протеини в храната.

 

3. Креатининов клирънс. Отразява степента на очистване на дадено вещество от бъбреците (скоростта, с която това вещество се екскретира). Обемът плазма, който напълно се очиства от отпадния продукт от белтъчната обмяна – креатинин за единица време, се означава като креатининов клирънс. Количеството му може да се изследва както в кръв, така и в урина. Стойностите на креатинин в урина позволява ранно откриване на намалената гломерулна филтрация. По този начин се установява начална бъбречна недостатъчност.

Формула на Шварц за изчисляване на скоростта на гломерулната филтрация (СГФ) на креатинина:

СГФ = К х ръст (см)/плазмен креатинин (ммол/л или мг/дл),

Забележка: Коефициентът (К) при недоносени новородени е 29.2, при доносени – 39.8, при всички деца от 2 до 12 год. и момичета от 13 до 18 год. – 48, при момчета от 13 до 18 год. – 61.

Обемът плазма, очистен напълно за единица време, намалява със загубата на филтрационната способност на бъбрека. Референтните стойности на креатининовия клирънс зависят от възрастта, фиг. 1.

 

Фиг. 1. Референтни стойности на креатининовия клирънс според възрастта.

 

4. Цистатин С. Представлява полипептид с малка молекулна маса, който се филтрира изцяло при преминаване на плазмата през гломерулите. Това го прави изключително подходящ за оценка на гломерулната филтрация. Умереното нарастване на цистатин С при намаляване на скоростта на филтрация отчита наличие на бъбречно увреждане. В урината нормално се откриват минимални количества цистатин С, а при нарушена функция на бъбречните тубули концентрацията му в урината допълнително се повишава. Стойностите на цистатин C не зависят от пола, мускулната маса, наличието на злокачествени новообразувания и производството му е постоянно, поради което плазмената му концентрация е зависима само от GFR. Счита се за по-добър показател от серумния креатинин по отношение на ранното откриване на бъбречно увреждане.

Референтните стойности на серум са 0.7-1.6 мг/л, а на урина – под 0.2 мг/л.

5. Калций/креатинин в урина. Използва се за оценка на калциевата екскреция. Изследването се провежда в еднократна порция урина – сутрешна и 2 часа след приемане на млечна закуска (за деца с АБКМ – калциев глюконат). Изследват се концентрациите на калций и креатинин (в mmol/l) и се изчислява отношението им UCa/UCr. Екскрецията на калций с урината е нормална, когато това отношение е <0.40 mmol/mmol. За хиперкалциурия се приемат стойности >0.57 mmol/mmol. Референтните стойности на калций/креатинин в урина според възрастта са представени в табл. 1.

 

Таблица 1. Референтните стойности на калций/креатинин в урина според възрастта.

	Възраст	мг/мг	Възраст	ммол/ммол
Калций/Креатинин	0 до 6 мес.	<0.8	0 до 6 мес.	<2.24
	6 до 12 мес.	<0.6	6 до 12 мес.	<1.68
	2 до 18 год.	<0.2	2 до 18 год.	<0.56

 

Наличието на хиперкалциурия в първата порция урина е характерно за реналната хиперкалциурия, във втората – за абсорбтивната хиперкалциурия, увеличението и в двете порции – за смесената, а високия серумен калций – за резорбтивната хиперкалциурия (най-често при хиперпаратиреоидизъм). Изследването се назначава при диагностика на нефролитиаза, нефрокалциноза, хематурия и хиперпаратиреоидизъм. За оценка на хиперкалциурията отношението UCa/UCr има същата диагностична стойност, както и изследването на калция в 24-часова урина.

6. Пикочна киселина. Представлява краен продукт на разграждането на азотсъдържащите вещества в тялото (пурини). Сеумното й ниво е резултат на баланс между нормалното производство и елиминирането (основно чрез бъбреците).

Референтните граници в серум са: новородени – 150-360 μmol/l, кърмачета – 60-240 μmol/l, деца – 180-340 μmol/l. А в урина  – 1.19-4.16 mmol/24 h (0.2-0.7 g/24h)
Концентрацията на пикочната киселина е по-висока сутрин и по-ниска през нощта.

Повишена концентрация на пикочна киселина в серума (хиперурикемия) се отчита при: увеличен прием на богата на пурини храна, завишено образуване на пикочна киселина в организма (подагра, лечение на левкози, анемии), намалено отделяне от организма (бъбречни заболявания).
Намалена концентрация на пикочната киселина се наблюдава при: тежки чернодробни заболявания, потискане на ксантиноксидазата, предозиране на урикозуричните средства (Allopurinol).

 

В заключение

Назначаването на лабораторни изследвания, свързани с отделителната система, и оценката на показателите е комплексно, тоест извършва се на базата на подробна анамнеза, фамилна обремененост, физикален статус и изисква тясна колаборация между общопрактикуващия лекар/педиатър и детския нефролог. Само така може да бъде поставена точна диагноза и да бъде назначена адекватна терапия на пациента.