Грип и остри инфекции на горните дихателни пътища в детска възраст

Й. Николов, П. Переновска, Г. Петрова

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” – София

Инфекциите на горните дихателни пътища (ИГДП) принадлежат към групата на най-често срещаните остри заболявания сред хората. Характерно за тях е, че могат да варират от най-обикновени, самоограничаващи се настинки (като катарален назофарингит) до животозастрашаващи заболявания (като епиглотит) [1].

За сезонното разпределение на заболеваемостта е известно, че честотата на респираторните инфекции се покачва значително през есента, остава сравнително висока през зимата и постепенно започва да намалява през пролетта.

Като възможни причинители на остри ИГДП се посочват над 250 вида микроорганизми, най-честите от които заедно със сезонното им разпределение са представени на фиг. 1 [2].

Фигура 1. Целогодишно разпределение на причинителите на ИДГП.

От вирусните причинители най-голям дял заемат риновирусите (RV), които представляват приблизително 25-40%. Те циркулират в обществото целогодишно, но пикът им обикновено настъпва в началото на есента. Най-често протичат с клиника на ринит или ринофарингит. Допреди две десетилетия се е считало, че RV не причинява инфекции на долните дихателни пътища (ИДДП), а само ИГДП (т.к. RV расте при 33°С, съответно поради по-високата телесна температура в долните дихателни пътища се забавя неговата репликация). Вече обаче е доказано, че RV може да се реплицира в епитела и на долните дихателни пътища. До 2/3 от вирусиндуцираните астма атаки са резултат от RV в резултат на локален и системен имунен отговор. RV не се счита за цитотоксичен, но репликацията му води до клетъчна лиза и може да доведе до тежка ИДДП [3].

Респираторно синцитиалният вирус (RSV) е открит преди повече от 50 години и оттогава е индентифициран като най-честата причина за остри респираторни инфекции при деца до 2-годишна възраст. Предава се по въздушно-капков път [4]. Инкубационният му период е от 2 до 7 дни. Патогенезата на инфекциозния процес преминава през няколко етапа, а именно – начално възпаление на епителния слой, последвано от локална инфекция, сублигавичен оток и десквамация на цилиарния епител [4]. Въпреки всичко, което знаем за RSV, съществуват много малко налични стратегии за превенция и лечение на причинената от него инфекция. Основното профилактично средство са строгите хигиенни мерки и избягването на контакт с болни в сезона на епидемично разпространение на RSV. Понастоящем е в процес на клинични изпитвания ваксина срещу RSV. За децата с риск от тежко протичане на RSV бронхиолит съществуват две възможни средства – интравенозен RSV имуноглобулин (RespiGam) и хуманизирано моноклонално антитяло Palivizumab (Synagis). Palivizumab е предпочитан поради по-лесния начин на приложение, по-малко нежеланите явления и по-голямата му ефективност. Прилага се при рискови деца в доза 15 мг/кг веднъж месечно интрамускулно през RSV сезона [5].

Човешкият метапневмо вирус (hMPV) е изполиран за първи път през 2001 г. в Холандия. Понастоящем е известно, че на него се дължат 10% от ИГДП особено в сезона януари-април. При 7-годишен период на проследяване в САЩ – сезонът следва този на RSV и грипа. Средно около 6% от хоспитализираните деца според различни източници са с hMPV инфекция, а безсимптомно носителство е установено само в 1%. Годишно нивото на хоспитализирани заради hMPV е 1:1000, колкото и за инфлуенца, но по-ниско от това за RSV (3:1000). При децата с метапневмовирус се наблюдават по-често рентгеноморфологични промени с инфилтрати – 38% (5/13), OR 2.66 (0.78-9.06), p=0.1 и въпреки че с диагноза пневмония са 22% от тях и няма асоциация с по-тежко клинични протичане и удължен болничен престой при тези деца по-често се предписват антибиотици OR 1.96 (0.73-5.22), p=0.1 [6].

Коронавирусите също могат да бъдат етиологичен агент на значителна част от ИГДП, но е трудно да бъде определен техния процентен дял, тъй като съществуват затруднения по отношение на тяхното индентифициране и изолиране. Коронавирусите причиняват ИГДП предимно през зимните и пролетните месеци. Особено важна и определяща роля по отношение на епидемиите от остри респираторни инфекции заемат и грипните вируси [1].

Aденовирусът е открит като патоген през 1953 г. През последните години той е установен като причинител на епидемии в САЩ и Азия и на тежки респираторни инфекции при кърмачета и малки деца (90% под 60 месеца). Клинично лесно може да се обърка с бактериална инфекция – левкоцитоза с неутрофилия, повишени трансаминази. Характерен е пролонгиран фебрилитет [7].

Сезонният грип представлява остра респираторна инфекция, причинена от инфлуенца вируси, които  циркулират във всички части на света, с характерна есенно-зимна сезонност [8]. Според статистическите данни за периода 30.09.2018 до 2.02.2019 г в САЩ е отчетена сравнително ниска активност на грипните вируси през октомври и ноември, леко завишаване на заболеваемостта през декември и последващо плато до началото на февруари. В сравнение с миналогодишните есенно-зимни сезони се отчита лек спад в броя на амбулаторните прегледи, хоспитализациите и броя на починалите от грип.

Понастоящем са дефинирани 4 типа инфлуенца вирус, а именно А, B, C и D [8]. Като основно циркулиращи сред хората се посочват подтип А (H1N1), А (H3N2) и подтип В (Yamagata или Виктория). Интересен факт за подтип А (H1N1), обозначаван още като (H1N1) pdm09, е, че остава в историята като „щам причинител на грипна пандемия през 2009 г.“. Грипът поразява основно носа и гърлото, но понякога и белите дробове [8]. След въздушната трансмисия вирусът на грипа се прикрепва и прониква в респираторните епителни клетки на трахеята и бронхите. Вътреклетъчно настъпва вирусна репликация, която води до разрушаване на клетката гостоприемник. При този вид инфекция виремия не се наблюдава и е характерно, че вирусът на грипа може да се отделя в респираторните секрети в продължение на 5-10 дни [8].

Основните клинични симптоми, които се наблюдават при грипните вируси, са покачване на температура, кашлица (обикновено суха), главоболие, болки в мускулите и ставите, обща отпадналост, болки в гърлото, хрема, повръщане и диария. Възможно е кашлицата да персистира до 2 седмици. При голяма част от заболелите деца симптомите преминават до 1 седмица дори без медикаментозно лечение [8]. Въпреки това се наблюдават вариации в клиничната картина при грипа – от леки симптоми до тежка клинична картина, дори и смърт. Някои от усложнения могат да бъдат синузит, отит, а при бактериална коинфекция – тежки пневмонии.

Най-уязвими към грипните вируси са децата до 5-годишна възраст, хората над 65 години, бременните жени, лицата с хронични заболявания и имуносупресираните болни (ХИВ/СПИН, провеждащи химиотерапия или приемащи кортикостероиди, пациенти със злокачествени заболявания). На фиг. 2 графично са представени най-честите симптоми при пациентите под и над 18-годишна възраст.

Фигура 2. Симптоми на остра респираторна инфекция и лабораторно потвърдени инфлуенца негативни и положителни деца (а) и възрастни (б).

Диагностика

Повечето случаи на  болни  от грип се  диагностицират в рамките на клиничния преглед. Въпреки  това инфекциите с някои респираторни вируси като RSV, RV, parainfluenza и adenovirus е възможно да се проявят клинично и като грипоподобно заболяване, което създава затруднения в диференциално-диагностичен аспект.

Съществува разнообразие от диагностични методи за установяване на грипната вирусна инфекция – както стари и класически вирусологични техники, така и все повече нови методики. Изолирането на вируса е умение, което би следвало да се поддържа и да бъде налично във всяка една референтна лаборатория и да се осъществява антигенна характеристика, както на известните към момента циркулиращи щамове, така и на новите грипни вируси.

Към момента вземането на вирусна култура освен като метод за диагностика е единственият начин за производство на грипни ваксини [9]. Един от недостатъците на този метод обаче е бавното получаване на резултатите, което варира в интервал между 3 до 14 дни [9]. От друга страна, като негатив може да се посочи значително по-ниската чувствителност и неспецифичност на метода, когато са налице проби, съдържащи по-малко вирусно натоварване. Поради това предимство имат молекулярните анализи, които все по-често се посочват като златен стандарт за диагностика на инфлуенца вирусите. Въпреки, че са описани няколко метода на амплификация, по-голямата част от текущите анализи, особено тези, използвани в клиничните лаборатории, са базирани на PCR амплификационния  тест. Предимствата на PCR aнализите в сравнение с по-конвенционалната вирусна културелна диагностика за грип включват значително по-висока чувствителност и по-кратко време за изпълнение [9]. Бързата лабораторна диагностика на грипа спомага за ефективно грипо-специфично лечение на суспектните за инфекция пациенти. Бързите антигенни тестове за грип (RIDT) са ценно средство за установяване на тип А и Б грипни вируси в ежедневната амбулаторна практика. Повторна оценка на резултатите от бързите антигенни тестове за грип трябва да се извършва периодично, при появата и циркулацията на нови щамове на грипа. Прилагането на RIDT подобрява грипно-специфичното лечение и намалява използването на неоправдана антибиотична терапия [10].

Лечение

Oseltamivir е основното лекарство за лечение на грипния вирус. То е от групата на инхибиторите на невраминидазата. Употребата му обаче трябва се препоръчва само при тежки случаи на грип, подплатени с надеждни лабораторни изследвания [11]. Лечение се препоръчва за минимум от 5 дни, но може да бъде удължено до задоволително клинично подобрение на пациента. Приема се 2 пъти на ден (сутрин и вечер) [12].

Zanamivir, познат още като Реленца, е друго лекарство от групата на инхибиторите на невраминидазата – под формата на сух прах за орална инхалация с Дискхалер. Има налични данни от клинични проучвания, показващи ефикасност и безопасност при интравенозно приложение на лекарството, но все още се предпочита пероралното му приложение поради достъпната цена и добрия комплайънс на пациентите [13].

Превенция

Най-ефективното средство за превенция на грипа е четиривалентната грипна ваксина. Два пъти годишно Световната здравна организация (СЗО) провежда консултации с експерти, които изследват вирусите, отговорни за грипните епидемии. По този начин се изготвят препоръки, според които се определя състава на противогрипната ваксина за сезона. Според препоръките на СЗО в противогрипната ваксина за Северното полукълбо са включени четири грипни щама. Два са от щам А – „Мичиган и „Сингапур”, и два от щам Б – „Колорадо” и „Пукет” [14]. СЗО препоръчва годишна ваксина за бременните жени във всеки етап на бременността, за децата от 6-месечна до 5-годишна възраст, за възрастните индивиди (над 65 год.), за хората с хронични заболявания и здравните работници [8]. Поставянето на ваксината не гарантира на хората, че няма да се разболеят от грип, но че ако това се случи, инфекцията ще протече по-леко и без усложнения.

Библиография:

1. Meneghett, А. Tufts University School of Medicine. Medical Broadcaster. MyWell-Being.com. https://emedicine.medscape.com/article/302460-overview.
2. Griffiths, C., Drews, S.J., Marchant, D.J. Respiratory Syncytial Virus: Infection, Detection, and New Options for Prevention and Treatment. Clin Microbiol Rev. 2016. 30(1):277-319. doi:10.1128/CMR.00010-16.
3. Peltola, V., Waris, M., Osterback, R., Susi, P., Hyypiä, T., Ruuskanen, O. Clinical effects of rhinovirus infections, J Clin Virol. 2008 Dec. 43(4):411-4. Epub. 2008, Oct 2.
4. Переновска, П. Остри инфекции на горните дихателни пътища в детска възраст. Мединфо. 2018. Бр.1,
5. Митева, Д., Петрова, Г., Переновска, П. Съвременни аспекти на бронхиолита. Педиатрия. 2017. Бр. 2.
6. Schuster, J., Williams, J. Human metapneumovirus. Microbiolspec. 2014. doi:10.1128/microbiolspec.AID-0020-2014.
7. Jin, Y., Zhang, R.F., Xie, Z.P. et al. Prevalence of adenovirus in children with acute respiratory tract infection in Lanzhou, China. Virol J. 2013. 10:271. 2013, Aug 29. doi: 10.1186/1743-422X-10-271.
8. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)
9. Vuichard-Gysin, D., Mertz, D., Pullenayegum, E., Singh, P., Smieja, M., Loeb, M. Development and validation of clinical prediction models to distinguish influenza from other viruses causing acute respiratory infections in children and adults. PLoS One. 2019. 14(2):e0212050. Published 2019, Feb 11. doi: 10.1371/journal.pone.0212050.
10. Kumar, S., Henrickson, K.J. Update on influenza diagnostics: lessons from the novel H1N1 influenza A pandemic. Clin Microbiol Rev. 2012. 25(2):344-61.
11. Nitsch-Osuch, A., Kuchar, E., Gołębiak, I. Rapid Influenza Diagnostic Tests Improve Suitability of Antiviral Treatment in Hospitalized Children.
12. Esposito, S., Principi, N. Oseltamivir for influenza infection in children: risks and benefits, Expert Review of Respiratory Medicine, 2016. 10:1, 79-87. doi: 10.1586/17476348.2016.1126182.
13. Shanmugam, S. Zanamivir oral delivery: possibilities revisited. Ther Deliv. 2015. 6(4):403-5.
14. Иванова-Огнянова, Б. Противогрипна ваксина сезон. 2018/2019. https://www.puls.bg/aktsenti-c-16/protivogripna-vaksina-sezon-2018-2019-n-32530