Хранене при възпалителни чревни заболявания в детска възраст [Съобразно препоръките на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене]

Р. Панчева¹, М. Георгиева²

¹Катедра „Хигиена и епидемиология“, Факултет „Обществено здравеопазване“,

МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов“, Варна

²УМБАЛ „Св. Марина“, Варна

 

Възпалителните заболявания на червата (IBD), включително болестта на Crohn (CD), улцерозният колит (UC) и некласифицираните IBD (IBD-U), са хронични и рецидивиращи заболявания на червата, причиняващи коремна болка, диария, ректално кървене и загуба на тегло. Затова не е изненадващо, че родителите на тези пациенти смятат, че диетата би облекчила състоянието на детето им, което ги прави склонни да изключват определени храни от менюто им.

Все по-голям брой научни публикации подкрепят необходимостта от специално внимание към храненето и диетата на децата с IBD. Всъщност, връзката между храненето и IBD обхваща няколко области, включващи: първо, хранителна подкрепа за недохранените пациенти, второ – използване на изключително ентерално хранене (EEN) като основна терапия за лечението на CD, и трето – ролята на специфичните хранителни вещества като рисков фактор за развитие на заболяването [1].

Съществуват големи различия в хранителното поведение на децата и препоръките за него, а повечето лекари не одобряват приложението в рутинната практика на специфични диети за пациентите с IBD [2]. Диетичните фактори могат да имат полезни или вредни ефекти. Елементарни съвети относно избягването на някои храни без балансиране на диетата с препоръчителни алтернативи могат да намалят общото количество на предоставените калории, макронутриенти и микронутриенти и така да допринесат за недохранването и специфичните хранителни дефицити при децата пациенти с IBD [3, 4].

Напоследък въз основа на нарастващите знания относно ефикасността на EEN за индуциране на ремисията при деца със CD са направени няколко опита за определяне на нови терапевтични схеми за диетично лечение на IBD в детската възраст. Въпреки това засега, освен използването на EEN, повечето насоки на „най-добрите медицински доказателства“ не предлагат препоръки за използването на специфична диета при терапията на IBD [5].

 

Оценка на храненето

 

Хранителна история. Има ли нужда от редовна оценка на хранителния прием при деца с IBD?

Твърдение: Оценката на хранителната консумация и приема на хранителни вещества трябва да бъде неразделна част от проследяването на пациенти с IBD в детска възраст.

 

Кой метод за оценка на хранителния прием е за предпочитане и колко често трябва да се прилага?

Твърдение: Препоръчва се 3-5-дневен хранителен дневник (ХД) за оценка на хранителния прием.

Практически аспекти: Нито един настоящ метод за оценка на хранителния прием не може да даде пълна картина на диетичния прием във времето. При проследяване на пациенти с IBD идеалната възможност е да се повтаря 3- до 5-дневен ХД (за качествена и количествена оценка) два пъти годишно при по-малки деца и веднъж годишно при юноши, когато лекуващият лекар и/или диетолог намери това за подходящо.

 

Антропометрия, телесен състав, пубертет. Каква е важността и етиологията на недохранването?

Твърдение: Недохранването и нарушеният линеен растеж могат да бъдат маркери на болестната активност; възстановяването им трябва да се разглежда като лечебна цел.

 

Нарушава ли се телесният състав при деца с IBD?

Твърдение: Безмастната телесена маса е намалена при деца с IBD, особено при CD. Този дефицит може да се запази след клинична ремисия.

Практически аспекти: Въздействието на дадена интервенция върху телесния състав трябва да бъде включено като резултат от лечението в клиничните изпитвания.

 

Пубертет. Свързани ли са IBD със забавено пубертетно развитие?

Твърдение: IBD може да бъде свързано със забавено пубертетно развитие.

Практически аспекти: Пубертетният стадий трябва да се оценява редовно при деца от 10-годишна възраст нататък и поне веднъж годишно по време на последващи посещения до приключване на пубертета.

 

Как и кога да се определи хранителният статус и да се измери растежът?

Твърдение: Z-score зa тегло, височина и индекс на телесна маса (BMI)-за-възраст трябва да се използват за оценка на хранителния статус при всяко посещение в специализирана клиника. Ръстът отразява хода на заболяването и трябва да се оценява на всеки 6 месеца чрез измерване Z-score за растежна скорост или SDS за ръст-за-възраст.

Практически аспекти: Антропометричните измервания трябва да бъдат нанесени в съответните диаграми на растежа. Скоростта на растеж зависи от стадия на пубертета. Следователно и двете трябва да се определят едновременно.

 

Макронутриенти и енергийни потребности при IBD

 

Има ли повишени потребности от енергия и макронутриенти (белтъци, мазнини и въглехидрати) при IBD в детска възраст?

Твърдение: Няма достатъчно доказателства, че пациентите с IBD в детска възраст имат повишени потребности от енергия и макронутриенти в сравнение със здравите деца.

Практически аспекти: В случай на недостатъчен прием се препоръчва диетично консултиране. Общият енергиен прием може да се увеличи индивидуално чрез увеличаване на приема на храна и обогатяване на храната. Ако това не е достатъчно, може да се препоръча допълнителен прием на ентерални храни или повишаване на калорийната плътност. Когато нуждите не могат да бъдат задоволени чрез перорално хранене, може да се започне хранене през назогастрална сонда, за да се осигури адекватно хранене.

 

Има ли повишена нужда от протеини при деца с IBD?

Твърдение: Потребностите от белтъци при деца с IBD в ремисия е подобно на потребностите на здравата популация. По време на рецидив на заболяването, белтъчните потребности може да бъдат повишени.

Практически аспекти: По време на активната фаза на заболяването при лош хранителен статус, загуба на тегло или забавяне на растежа първоначално може да се препоръча увеличаване на приема на белтъци с поне 25% или докато растежът се подобри.

 

Микроелементи, минерали и витамини

 

Микроелементи (цинк, селен)

Твърдение: Поради недостатъчни данни не се препоръчва рутинно измерване или суплементиране на цинк и селен при деца с IBD.

Практически аспекти: Клинично значимият дефицит на цинк е рядък при деца с IBD. Разумно е да се оцени цинковият статус при продължителни епизоди на диария (>4 седмици). Когато се установи дефицит на цинк, обикновено е достатъчен кратък курс (2-4 седмици) на перорален прием на цинк за възстановяване на адекватните серумни нива.

 

Минерали (желязо, магнезий, калций)

Твърдение: Суплементиране с желязо се препоръчва при всички деца с IBD, когато има желязодефицитна анемия за нормализиране на нивото на хемоглобина и запасите на желязо. Пероралната суплементация с желязо е ефективна при пациенти с IBD с лека анемия (>10 g/dL) и отрицателни възпалителни маркери. Интравенозната суплементация на желязо е предпочитаният метод на суплементация за деца с клинично активен IBD. Децата с IBD трябва да бъдат проследявани за рецидиви на дефицит на желязо, тъй като това може да показва постоянна болестна активност.

Поради недостатъчни данни не се препоръчва рутинно измерване или суплементиране на магнезий при деца с IBD. Измерването на нивата на магнезий трябва да се обмисли при деца с продължителна диария (>4 седмици) и тези, изложени на риск от синдром на захранването.

Приемът на калций трябва да се контролира при деца и юноши с IBD, а ниският прием на калций трябва да се суплементира.

Практически аспекти: Пероралното суплементиране на желязо е свързано с високи нива на непоносимост и съответно липса на комплайънс. Венозното суплементаиране се понася по-добре и превъзхожда пероралното лечение, особено при активен IBD с нисък хемоглобин <10 g/dL. Когато се установява дефицит на магнезий, обикновено е достатъчен кратък курс (2-4 седмици) на перорален магнезий за възстановяване на адекватните серумни нива. Поради недостатъчни доказателства не се препоръчва конкретна доза за суплементиране на калций, но се предлага да се следват препоръките на Европейския орган за безопасност на храните (EFSA) за общата педиатрична популация (т.е. 450 mg калций на възраст 1-3 години, 800 mg за възрастта 4-8 години, 1150 mg на възраст 9-18 години). Поради недостатъчни доказателства скринингът на костна плътност чрез двойно-енергийна рентгено-абсорбциометрия (DЕXA) не трябва да се различава от този на общата популация и трябва да се препоръчва само при децата с по-висок риск от остеопороза.

 

Какъв е рискът от дефицит на мастноразтворими витамини при деца с IBD и трябва ли да се следи?

Твърдение: Препоръчва се да се следят нивата на витамин D при всички деца с IBD. Добавката с витамин D се препоръчва при деца с IBD, когато има дефицит на витамин D (т.е. концентрации на 25(OH)D под 50 nmol/l или 20 ng/ml). Поради недостатъчни данни не сe препоръчва рутинно измерване или суплементиране на витамини А, Е и К при липса на хронично чернодробно заболяване

Практически аспекти: Серумна концентрация на 25(OH)D над 50 nmol/l или 20 ng/ml показва достатъчни нива, докато серумната концентрация под 25 nmol/l или 10 ng/ml предполага тежък дефицит на витамин D. Все още не е установена стандартна доза за преодоляване на дефицита на витамин D при деца с IBD. Доказателствата предполагат, че може да са необходими високи дози (т.е. 2000 IU дневно или 50 000 IU седмично) и дългосрочно лечение, за да се поддържа достатъчност.

 

Какъв е рискът за дефицит на водоразтворими витамини при деца с IBD и трябва ли да се следи?

Твърдение: Препоръчва се нивото на фолиевата киселина да се следи ежегодно. Не се препоръчва рутинно измерване или суплементирнае на витамин В1, В2, В3, В6, В7 и витамин С при деца с IBD. Препоръчва се добавка на фолиева киселина (или 1 mg дневно, или 5 mg седмично) при деца с IBD, получаващи Метотрексат. Препоръчва се да се следят поне веднъж годишно серумните нива на кобаламин или метилмалонова киселина в кръв или урина при деца с активен илеален CD, деца с илеална резекция >20 cm и UC с пушит. Препоръчва се витамин B12 да се прилага интрамускулно за деца с IBD с данни за недостиг на витамин B12

Практически аспекти: Клинично значимият дефицит на фолат се среща рядко при деца с IBD. Въпреки това, като се има предвид повишеният риск в сравнение със здравите деца, се предлага поне веднъж годишно да се измерва или нивото на фолат в серума, или нивото на фолат в червените кръвни клетки, или ако е налице макроцитоза при липса на употреба на тиопурин. Добавката с фолат от 1 mg/ден обикновено е достатъчна за попълване на дефицита на фолат в рамките на 2 до 3 седмици; обаче, не е дефинирана потребността за фолиева киселина на деца със CD. Пациентите с CD с терминална илеална резекция >20 cm имат най-голям риск за дефицит на витамин В12. Пациентите с дистална илеална резекция над >60 см се нуждаят от добавка B12 през целия живот. Пациентите с обширна дистална илеална резекция или с клиничен дефицит на витамин В12 трябва да получават 1000 mg инжекционен витамин B12 всеки ден в продължение на 1 седмица и след това седмично, докато клинично се подобрят, последвани от периодични инжекции според нивата на метилмалонова киселина.

 

Храненето като първична терапия при IBD

 

Колко ефективно е парентералното хранене (PN) за постигане на ремисия при деца с IBD?

Твърдение: PN не трябва да се използва като средство за постигане на ремисия в CD в детска възраст.

Практически аспекти: PN трябва да се използва само когато пероралното или ентерално хранене е недостатъчно да отговори на хранителните потребности на пациентите или когато ентералното хранене е противопоказано. В избрани случаи, когато ентералното хранене (EN) не може да се използва, PN може да играе роля като поддържаща терапия в предоперативния период при деца, подложени на избирателна хирургия. PN е по-скъпо и предизвиква опасения за безопасността в сравнение с EN.

Каква е ефикасността на изключителното ентерално хранене (EEN) за индуциране на ремисия на детски CD?

Твърдение: EEN има същата ефикасност като оралните стероиди при постигане на ремисия при деца с активен луменален CD. EEN може да се използва повторно по време на хода на заболяването в случай на рецидив.

Тип на формула и начин на прием: Препоръчва се използването на стандартна полимерна ентерална храна с умерено съдържание на мазнини, освен ако не са налице други проблеми (напр. алергия към белтъчините на кравето мляко).

Практически аспекти: Няма доказателства, че диетичният източник на протеини влияе върху ефикасността на EEN. Първоначално ентералната храна трябва да се прилага перорално. Назогастралната сонда може да се използва, когато не се постигне адекватен прием през устата.

Продължителност и повторно въвеждане на храни: EEN се препоръчва за период от най-малко 8 седмици.

Практически аспекти: Все още няма достатъчно доказателства, за да се препоръча стандартна схема за повторно въвеждане на храни. При липса на доказателства се предлага постепенно повторно въвеждане на храните с едновременно намаляване на енетралната храна за период от 2 до 3 седмици.

Местоположение и поведение на изявление за заболяване: EEN трябва да се препоръчва във всички случаи на активно мукозно заболяване, независимо от местоположението на заболяването в храносмилателния тракт.

Практически аспекти: Няма достатъчно доказателства, за да се препоръча EEN за изолирана орална или перианална болест и за извънинтестинални прояви.

 

Каква е ефикасността на EEN за поддържане на ремисия на CD в детска възраст?

Твърдение: Няма доказателства за използване на EEN като поддържаща терапия. Практически аспекти: Поради силно затрудненото придържане към подобно хранене, EEN не трябва да се разглежда като вариант за дългосрочна поддържаща терапия.

 

Каква е ефикасността на EEN за постигане и поддържане на ремисия на UC в детска възраст?

Твърдение: EEN не е ефективен за предизвикване и поддържане на ремисия на UC.

 

Каква е ефикасността на EEN за заздравяване на лигавицата при CD?

Твърдение: EEN подпомага заздравяването на лигавиците, както и  трансмуралното подобрение.

 

Какви са дългосрочните резултати от EEN?

Твърдение: EEN подобрява хранителния статус и качеството на живот. Понастоящем няма достатъчно доказателства, които да показват, че EEN подобрява дългосрочното костно здраве.

 

Частично ентерално хранене (PEN)

PEN се дефинира като прием на балансирана течна енетрална храна, докато продължава консумацията на неограничена или елиминационна диета.

Каква е ефикасността на PEN за постигане на ремисия при CD у деца?

Твърдение: PEN без медикаментозна терапия не трябва да се използва за постигане на ремисия.

Практически аспекти: PEN без медикаментозна терапия не е ефикасен за постигане на ремисия при по-голямата част от пациентите. Може да се обмисли добавяне със стандартна полимерна ентерална храна в допълнение към конвенционалното индукционно лечение.

Каква е ефикасността на PEN за поддържане на ремисия на CD?

Твърдение: PEN е възможност за лечение за поддържане на ремисия при избрани пациенти с леко протичане на заболяването и нисък риск от рецидив.

Какви са оптималната дневна доза и препоръчителната продължителност на PEN за поддържане на ремисия на CD в детска възраст?

Твърдение: Не са известни оптималното дневно количество и продължителността на PEN, за да бъде то ефективно.

Практически аспекти: Дългосрочен или краткосрочен курс на PEN, в допълнение към неограничена нормална или специфична хранителна диета, може да бъде предложен в рамките на продължителен период на пациенти с ремисия, които не са на друго поддържащо лечение за CD.

 

 

В заключение

Сложното взаимодействие на диетата с имунната система на гостоприемника (пряко или косвено чрез чревна микробиота) е ключова част в развитието на хронично възпаление, отличителен белег на IBD. Когато разглеждаме IBD и диетата, има два различни аспекта: първо, да се идентифицират хранителни модели/навици преди заболяване, които създават риск от развитие на IBD при податливи индивиди, и второ – да се идентифицират алиментарни фактори, които влияят върху възпалителното състояние на пациентите. Епидемиологичните или кохортни данни, посочващи специфичните хранителни елементи като рискови фактори за развитие на IBD, често се използват като косвени доказателства за препоръчване на специфични хранителни интервенции за лечение на IBD.

 

Библиография:

Miele E, Shamir R, Aloi M, Assa A, Braegger C, Bronsky J, de Ridder L, Escher JC, Hojsak I, Kolaček S, Koletzko S. Nutrition in pediatric inflammatory bowel disease: a position paper on behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology. Hepatology and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2018 Apr 1. 66(4):687-708.