Педиатърът и маските на оралното влечение. Случай на двегодишно дете с анорексия
Т. Спасова
педиатър, директор на ДМСГД „Св. Стилиян“ – Благоевград
Резюме: Всеки новопоявил се клиничен симптом при децата в кърмаческа и ранна детска възраст може да бъде интерпретиран не само като проява на функционален и морфологичен дефицит, но и в контекста на соматизация на някакъв психичен процес. Някои деца се обръщат към нас чрез тялото си… В статията ще бъде представен случай на момиченце на двегодишна възраст, с драматична семейна история, с име на християнска добродетел – Вяра, но плод на инцест, с проявен клиничен симптом на заплашваща живота анорексия, неповлияваща се от конвенционалната медицинска терапия. Този случай показа въпроса за границата, която трябва да си измисли детето с аутистична психична структура, така че да си създаде едновременно телесна устойчивост и защитна функция спрямо външния свят. Клиничният случай на Вяра показа как опората на човешкия глас позволява на момиченцето да успокои заплахата, свързана с оралното влечение, да структурира минимално света, тялото си и известно отношение към Другия. В резултат на това тя започна да повръща по-малко и да наддава на тегло. Гласът се превърна в опорна точка на връзката й с Другия, помогна й да осъществи среща със своите осиновители и да получи една подкрепяща семейна среда.
Ключови думи: анорексия, орално влечение, дискурс, аутистичен субект, стадий на огледалото.
Abstract: In infants and toddlers, the emerging clinical symptoms may be considered not only as a manifestation of a functional or morphological deficit, but can also be seen in the context of the somatization of a mental process. Some babies are reaching out to us through their bodies.
This is the story of my encounter with a little, 2-year old girl, with a dramatic family history, who had the name of a Сhristian virtue – Faith, though being the fruit of an incest. It is her clinical symptom of a life-threatening anorexia, non-susceptible to conventional medical therapy, that turned the focus of our therapeutic efforts into the direction of the mental processes of the autistic subject.
Our encounter brought forth the issue of the border that the autistic child needs to invent; a border that at the same outlines bodily stability and creates protection from the outside world. The case of Faith has demonstrated that the human voice could offer support to the little girl, allowing her to pacify the threating oral drive, to generate a minimal structuring to her world, her body, and her approach to the Other. The outcome was that she vomited less and gained weight. The voice became the support of her relation with the Other and will help her eventually to meet her adoptive parents and find a supportive family environment.
Keywords: anorexia, oral drive, discourse, autistic subject, the mirror stage.
Домът за медико-социални грижи за деца „Св. Стилиян” в Благоевград е място, където се настаняват деца от уязвими социални групи с драматична съдба и сериозни здравословни проблеми, изискващи незабавно диагностично уточняване и терапевтично интервениране.
Ще ви запозная с предизвикателствата, които постави пред нас един случай на двегодишно дете с анорексия, при което освен конвенционална терапия, използвахме и супервизията на клиничен психолог, като постигнахме съществено намаляване на клиничните изяви на симптома. Така помогнахме на детето да осъществи едно доближаване до връзка с Другия и да срещне своите осиновители, което даде друга насока на съдбата му.
„И няма да казваш нищо. Езикът е извор на недоразумения”
„Малкият принц“, Антоан дьо Сент-Екзюпери
През декември 2013 г. в институцията ДМСГД бе настанена Вяра – едно малко крехко момиченце на година и половина, с тегло на новородено 3 600 г, невербално. Тя пристигна при нас без акт за раждане, без бащино и фамилно име, но придружена от засилен медиен интерес. Заглавия като „Дете, намерено в коптор в ужасяващо състояние”, появили се в местния печат, фиксираха Вяра в позицията й на жертва на безотговорна майка.
Драматична се оказа и семейната история на малкото момиченце. Тя е плод на инцест, което определя амбивалентното отношение на майка й към нея. Затова, кръщавайки я с името Вяра (една от трите сестри в християнската религия – Вяра, Надежда и Любов, обезглавени 2-ри век сл.Хр., но в същото време това са имената и на богословските добродетели), майката дава на детето си една от първите символични отправни точки и идентификации, без да отива докрай в тази символична функция. Тя не вписва момиченцето в Единния граждански регистър на страната и то не получава бащино и фамилно име.
Защо този факт има такова огромно значение? Първият статут на детето след появата му на този свят е статута на „обект“. С помощта на символичната функция на езика то успява да се превърне от „обект“ в „субект“. Чрез името, което получава от майка си, детето взима участие в езика и се чувства свързано с човешката общност. Трябва да отбележим, че тези операции се случват и проработват само при невротичния субект (какъвто е всеки един от нас).
Посрещането на Вяра в институцията бе белязано от едно безпокойство и тревожност, както от страна на посрещащия екип, така и от страна на детето. Нашата тревожност се пораждаше от конфронтацията между собствената ни представа за „нормалност”, привързаността ни към предписаните норми и показатели за развитие на едно дете, и външния вид на малкото момиченце. Вяра бе болезнено слаба и крехка, с приличащи на „солетки” крачета, около които кожата се бе надиплила и висеше. Телесните показатели като тегло, ръст и обиколка на глава бяха много под нормата за нейната възраст. Изоставането в нервно-психичното развитие бе голямо. Тя не можеше да стои, да седи самостоятелно, не се обръщаше от гръб по корем. Детето беше с генерализирана мускулна хипотония, по-силно изразена за крачетата, и с некоординирани, разхвърляни и атетозни движения на ръцете. Единствено погледът на Вяра не съответстваше на класическата картина на кърмаческа депресия. С нарастващо безпокойство погледът й се мяташе от човек на човек, придружен от гримаса, която приличаше на усмивка, но бе по-скоро само разтягане на устните. Във връхната точка на тази нарастваща тревожност, когато ситуацията стана непоносима за нея, Вяра започна да плаче с приглушен глас, обърнала глава на една страна (така, че да не среща погледа ми), и да хапе нервно дорзалната страна на дланта на дясната си ръка. В позата и изражението на лицето й се долавяше отчаяние и недоволство от безсилието й да се противопостави на това нахлуване в нейния капсулиран свят. Малко след това се появиха ритмични и енергични сукателни движения на устните й, с които момиченцето сякаш се опитваше да уравновеси напрежението в тялото си.
„Пустинята е хубава, каза малкият принц, защото крие някъде кладенец”
„Малкият принц“, Антоан дьо Сент-Екзюпери
Много скоро се прояви и основният симптом на Вяра – регургитацията на храната. Тя жадно поемаше предложения й биберон с адаптирано мляко, но до следващия режим на хранене цялата храна се изливаше от устата й бавно на тънка струйка. Понякога задържаше мляко в устата си, сякаш да извлече допълнителна печалба от активираното наслаждение на оралния нагон. Този симптом започна да взима застрашителни за живота на Вяра размери. Тя не само не увеличаваше теглото си от раждане, но вследствие на няколко интеркурентни инфекции го намали със сто грама. Това отключи един диагностичен и терапевтичен медицински „ентусиазъм” по отношение на Вяра. Започнаха венозни вливания, поддържащи жизнените функции на детето, дълги хоспитализации и консултации с водещи медицински специалисти. Детският хирург беше категоричен, че детето няма малформация на храносмилателната система, която да е причина за симптома.
Една случка даде друга насока на мислите и оценката ми на симптома на кърмаческата анорексия.
При децата в кърмаческа и ранна детска възраст е важно всеки появил се клиничен симптом да бъде интерпретиран не само като проява на функционален или морфологичен дефицит, но и в контекста на соматизация на някакъв психичен процес. Някои деца се обръщат към нас чрез тялото си.
Една сутрин, когато трима човека – аз, дежурната сестра и психологът на институцията Вероника, случайно се оказахме около леглото на Вяра, на въпроса ми „Как е днес Вяра?” сестрата обясни, че отново е повръщала. Разочарована, аз се обърнах към момиченцето с въпроса: „Защо така, Вяра?”, на което Вероника отговори: „Защото тя е Вяра – Невяра”. Бях очарована от този отговор, тъй като ми се стори, че Вероника назова нещо характерно за Вяра, за връзката й с Другия, нещо, което ме насочваше към причините за нейния симптом. Явно и Вяра бе очарована от това назоваване, защото, когато Вероника я погъделичка по стъпалото, тя не си дръпна рязко крачето, показвайки, че й е неприятно, а само малко го отмести с деликатна усмивка. Психологът даде възможност на момиченцето да премине от едно малко собствено име към двойка имена в опозиция помежду си, които я назовават. Това е една психична операция, чрез която на детето се дава възможност да навлезе в символичния порядък и към която Вяра прояви възприемчивост.
Какво означава да имаш тяло или да си направиш тяло? Всяко новородено дете или кърмаче, независимо от психичната му структура, няма изграден цялостен образ за своето тяло, в който да интегрира всички усещания, които получава от различните части на тялото си, отвън или отвътре. При невротичния субект интеграцията на тези усещания в един виртуален емоционално зареден образ се получава между 6-тия и 18-ия месец в т. нар. стадий на огледалото (Лакан Ж., Комплексът на натрапването в семейните комплекси, Сиела, 2008). В този период с помощта на възрастните, които се грижат за детето, то се научава да разпознава своя образ в огледалото или в отразяващи повърхности. Този цялостен и идеализиран образ в огледалото детето ще използва за идентификационна опора.
Не така стоят нещата при аутистичния субект. За него стадият на огледалото не функционира. Той не успява да си конструира тяло, защото при него е нарушена връзката с Другия и той не може да получи от него означаващите, с които символично да очертае границите на своето тяло, както и да ги открие в зрителния образ в огледалото. При него усещанията в тялото не могат да се интегрират в цялостен образ. Ето защо аутистът трябва да си измисли някаква друга граница, която да му създава телесна устойчивост и едновременно с това да има защитна функция спрямо външния свят. Обектът, който може да използва аутиста, за да си изработи капсула, която да замести тялото му, може да бъде заимстван както от външния свят, така и от собствения му организъм. Това може да бъде слюнката с нейните мехури, задръжката на изпражненията, общата мускулна скованост и др.
„Времето, което си изгубил за твоята роза, я прави толкова важна”
„Малкият принц“, Антоан дьо Сент-Екзюпери
И така, какво се случваше с Вяра, нашето крехко цвете? В началото тя възприемаше моето присъствие като натрапничество. Установих, че когато седя отстрани на креватчето й, на половин метър разстояние от него, тя се чувства най-спокойна и защитена от директния ми поглед. Когато й подавах играчка или дрънкалка, тя първоначално посягаше към нея с обърната навън длан на ръката, сякаш едновременно желаеше и отблъскваше играчката и миг преди да я докосне, рязко дръпваше ръката си. От психолога на екипа Вероника разбрах, че Вяра не се разпознава в огледалото, но с интерес разглежда лицата и предметите отразени в него.
За Вяра, всяко нещо, което се появява в зрителния регистър, е заплашващо и непоносимо натрапване. Обектът, предложен от Другия, е едновременно привлекателен и заплашващ и затова тя не може да го докосне. Елементарните обекти за задоволяване на нуждите понасят същото отхвърляне – те са токсично, натрапващо се наслаждение. Например: нуждата й от храна е задоволявана, но тялото й я отказва и тя повръща. Появява се симптомът на кърмаческа анорексия.
В този критичен момент, в който всичките ни терапевтични усилия не даваха желания резултат, имах възможност да представя случая на Вяра в научно-изследователската лаборатория към Интердисциплинарен център за детето „Детето и неговите симптоми“. Разбрах, че трябва да провеждам ежедневни и продължителни срещи с Вяра (извън професионалните ми ангажименти като педиатър), на които да й говоря, да разказвам историята й, да я позиционирам като събеседник независимо, че тя е невербална.
Така стартираха срещите ми с Вяра. Разказах й за произхода на името й, опитах се да представя нейното пристигане в институцията като приказка, наричайки я „Малечка-Палечка”… На тези срещи се открои особеното въздействие, което имаше върху нея гласът ми. Единственият сигурен начин да я изтръгнеш от безразличието и да я накараш да те погледне е да извикаш името й с нежна интонация. Когато влизах и я поздравявах, обръщайки се към нея със „Здравей, Вяра”, тя вдигаше глава, поглеждаше ме за секунди и се усмихваше. Ако продължавах да говоря, продължаваше да ме гледа и да се усмихва, но щом спирах, веднага навеждаше глава. Когато си тръгвах, й казвах „Довиждане” – тя отново ме поглеждаше и ме изпращаше с поглед, докато изляза от стаята, но никога не плачеше след мен.
Това осезаемо въздействие на човешкия глас върху Вяра бе забелязано и от психолога на екипа Вероника. Направило й беше впечатление, че когато играе, разхожда или поставя Вяра пред огледалото, тя е спокойна и усмихната само ако тези действия са съпроводени от говор. В момента, в който Вероника спира да говори, Вяра става сърдита и променя мимиката на лицето си. Това ме накара да си задам въпроса „Какво представлява гласа на Другия за Вяра?” Дали той е опорната й точка във връзката, която тя се опитва да изгражда с Другия?”.
Така, постепенно и неусетно за нас, Вяра започна да наддава на тегло. Симптомът на регургитация не беше изчезнал, но се появяваше все по-рядко. От този момент нататък от решаващо значение в грижата за това дете се оказа гласът, защото той й позволяваше да структурира минимално света, тялото си и известно отношение към Другия. Присъствието на един Друг, който тя може да следи с поглед, бе станало възможно благодарение на гласа – трябваше да й говориш с определена интонация, когато влизаш в стаята й. Опората на гласа позволяваше на момиченцето да успокои заплахата, свързана с оралния нагон и тя започна да повръща по-малко и да наддава на тегло.
Но тогава се появи нов симптом – аспирационни пневмонии, предизвикани от попадане на микроскопични частици храна в дихателните пътища на детето. Смъртоносният орален нагон се появи на сцената под нова маска.
Малко по-късно се появи и един нов обект при Вяра – слюнката в устата и играта й с нея. Този не толкова опасен обект й позволяваше да очертае граница, за да отграничи нещо подобно на тяло.
N/A: XIX Научно-практическа конференция "Горещи точки в педиатрията"