Ранната интервенция – възможност за подобряване на психичното здраве на децата

Д. Цветанова, Ст. Начева

Kлинични психолози, практикуващи в Сливен; членове на Българското общество за лаканианска психоанализа

 

Резюме: В последно време все по-актуална става темата за ранната интервенция при деца с множество здравословни проблеми и затруднения в психосоциалното функциониране. В действителност тази практика отдавна е доказала своята необходимост и реален ефект върху бъдещето на децата, семействата и обществото. Съвременното разбиране за ранната интервенция я определя преди всичко като комплексен подход, в който значимо място заемат различните специалисти, работещи в областта на соматичното и психичното здраве. Статията се фокусира по-скоро върху същността и смисъла на ранната интервенция, отколкото върху нейните конкретни процедури и механизми. В рамките на изложението ще бъдат поставени акценти върху посрещането на детето със здравословен проблем в семейството, основните моменти в детското развитие, подкрепящи работата на екипите за ранна интервенция, и базисните целеви зони на ранната интервенция от гледна точка на създаване на предпоставки за по-добро бъдещо развитие на детето.

Ключови думи: ранна интервенция, деца с множество здравословни проблеми, развитие на детето

---

Abstract: The topic of early intervention in children with many health problems and difficulties in psychosocial functioning has become more and more relevant. In fact, this practice has long proven its necessity and real impact on the future of children, families and society. The current understanding of early intervention defines it above all as a complex approach in which many specialists working in the field of somatic and mental health take their significant place. In the following pages, we will focus more on the nature and meaning of early intervention than on its specific procedures and mechanisms. Within the framework of the exhibition we will focus on welcoming the child with a family health problem, the main points in the child development, supporting the work of the early intervention teams and the basic target areas of the early intervention in terms of creating prerequisites for better future child development.

Keywords: early intervention, children with health problems, child development

---

 

През последните години все повече се говори за необходимостта от ранна диагностика и интервенция за децата в рискови ситуации, със забавяне в развитието, увреждания, поведенчески проблеми и нарушения в психичното развитие. Според Д-р Емили Барон, ръководител на института RISE,  интервенцията в ранна възраст е преди всичко координирана система от индивидуални интензивни услуги за родителите, благодарение на които могат да се минимизират сериозни бъдещи затруднения в развитието на детето и да се подпомогнат членовете на семейството при полагане на ефективни грижи за него.

 

Посрещането на детето в семейството

Независимо дали е желано, очаквано или непредвидено, дали се появява рано, късно или навреме, детето бива посрещнато от семейството след своето раждане. Ако то е желано и се появява в точния момент, посрещането за него е по-гостоприемно и това неминуемо благоприятства бъдещото му развитие. Ако обаче се появи преждевремено или изненада близките си с неочаквани увреждания и други здравословни проблеми, то отново ще бъде посрещнато от родители си, но в това посрещане ще има привкус на объркване, болка, тъга, гняв, вина, незнание, отчаяние и спотаени надежди, които ще сложат траен отпечатък върху предстоящото му развитие. Този отпечатък съвсем не е толкова видим и разпознаваем колкото са соматичните белези, но за сметка на това обхваща голям брой сфери на човешкото функциониране – начина, по който детето присъства в социалния свят, изгражда и поддържа взаимоотношения, усвоява познания, преживява света и своето място в него.

Посрещането на недоносените деца и децата със здравословни проблеми

Преждевременното раждане и изобщо различните заболявания на новороденото придобиват особен смисъл за родителите. Непредвидимото не е непременно свързано със сериозно нарушение в организма, но при всички случаи представлява скъсване с нещо познато и посрещане на нещо неочаквано. В действителност, раждането на бебе със здравословни проблеми в по-голяма степен активира темата за преходността и несъвършенството на човешкото тяло, както и потенциалната опасност от увреждане. Трябва да приемем, че никой и никога не е достатъчно подготвен за това.

След първоначалната реакция на изненада и шок от появата на новороденото, надеждите на членовете на семейството са насочени към лекарите, които следва да съобщят състоянието му. Практиката неоспоримо доказва, че начинът на съобщаване е определящ за процеса на адаптиране на семейството към ситуацията и има директно отражение върху развитието на връзката между майката и детето. Не бива да забравяме, че медицинският персонал не само осъществява нужните грижи за бебето, но и съдейства за първоначалните отношения между него и родителите му. В действителност в тези първи моменти, фигурата на лекаря е много важна и обединява множество функции. Той не просто съобщава за състоянието на детето и информира за неговото развитие, но също така подкрепя и родителите му. Именно поради изключителната значимост на този начален период е важно да бъде осигурена подкрепа от клиничен психолог или психотерапевт, насочена към емоционалните преживявания на родителите, асистиране на връзката с новороденото и дори посредничество между висококвалифицирания медицински език и неговото разбиране в общочовешки смисъл.

 

Фактори в подкрепа на работата на екипите за ранна интервенция

Безспорен е фактът, че децата със здравословни проблеми имат сериозни медицински нужди. Често се пропуска обаче, че самото лечение с неговите процедури, изисквания и условия може да доведе до разнообразни последици върху психичното, социалното и когнитивното развитие на детето. Тези последици, макар и не толкова видими в ранните етапи на развитието, могат да бъдат много устойчиви и да предопределят особености в бъдещото функциониране на детето. Именно поради това е необходимо добро познаване на реперите на детското развитие в предродилния и следродилния му период. В редица от случаите това дава добра основа, за да се минимизират последиците от ранната раздяла на новороденото с майката и преживените травматични обстоятелства.

Фактор 1. Новороденото разпознава гласа на майка си дори сред стотици гласове. Нещо повече – то има спомен и за тембъра на бащиния глас. Именно поради това е необходимо да осигурим на новороденото „дози” от майчиния и бащиния глас, които да подпомогнат прехода между пренаталния и постнаталния период.

Фактор 2. Преди раждането сетивността на плода се развива постепенно и при раждането новороденото се появява на този свят със значителен сетивен опит. Въпреки това, то се нуждае от родителите си, за да установи връзка между усещанията си преди и след раждането. При децата със здравословни проблеми, в първите дните след раждането, връзката с майката често е възпрепятствана. Сама по себе си тази ситуация налага да сме изобретателни, така че да „доставим” на бебето нужните „дози” майчино присъствие. В действителност има много начини една жена да присъства около бебето си и да му бъде майка, дори и телесния контакт между тях да е ограничен. В това отношение не бива да бъдат давани стриктни предписания на майките, а по-скоро е необходимо да им се осигури пространство и време, за да може всяка една от тях да реши по какъв уникален начин да присъства около бебето си и да поддържа връзка с него. Все пак трябва да подчертаем, че от изключителна важност за по-бързото възстановяване и благоприятното развитие на бебето са честите посещения на майката, осигурената възможност за докосване и гушкане, създадените условия за обмен на думи и съвместни преживявания. Бебетата не бива да бъдат лишавани от осезаемите усещания, поради което е препоръчително майките да оставят около тях своя дреха, кърпа, одеало. Всъщност, обграждането на бебето с напоеното с майчина миризма парче плат и обвиването му с него, ще пресъздаде усещането за майчина утроба и ще помогне на бебето да усети границите на собственото си тяло. Всичко това ще позволи на новороденото да бъде по-спокойно в контакта си с околния свят, защото той вече ще е опосредстван от познатото присъствие на майката.

Фактор 3. Новороденото разпознава майчиния мирис и вкуса на майчиното мляко. Благодарение на сученето и обонянието е възможна една първа телесна близост на бебето с майката, посредством която то започва да изгражда представата за собственото си тяло и за себе си. Ако майката изчезне, без обоняние, увереността на детето в собственото му тяло ще е подложена на съмнение. Именно заради това е важно тя да остави до детето нещо, което мирише на нея и да му даде думи, които да заместят липсата й и все още колебливата представа за собственото му тяло.

Фактор 4. Бебето разпознава езика, говорен от майката, и не реагира на език, който не е чувало по време на бременността. Можем да кажем, че то идва на този свят предварително подготвено за езика на родителите си. Многобройни научни изследвания потвърждават, че тази „предварителна подготовка” остава в сила около 6 мес. след раждането и че бебета на няколко дни реагират на речта повече отколкото на други типове дразнители. Всичко това не означава, че бебетата говорят нашия език и че разбират това, което им се говори. Въпреки това разговора с детето въздейства върху тялото му. Независимо, че ще трябва да измине доста време преди децата да усвоят общочовешките езикови символи, раждайки се, те вече са способни да започнат да конструират език, да се ориентират в намеренията на околните, да комуникират чрез гласа и тялото си, да изпращат послания със смисъл. Именно смисълът на тези послания трябва да се търси от майката, като в хода на този процес между нея и детето се завързва уникална връзка. Тази връзка се превръща във фундамент на личността на детето, в това число индивидуалния му стил на присъствие в света и комуникацията с другите, своеобразните интерпретации за събитията от живота и избора на подход за действие, уникалността на нуждите и начините на задоволяването им. Оказва се, че тялото на бебето не просто реагира на езика, а нещо повече – личността на детето се конструира в условията на езиков обмен. Дори и самото то да не владее езика, за детето се говори и на него му се говори. Това има необратими последици върху живота и личността му. Именно поради това е важно родителите да дадат на детето име, да мубговорят, да му разказват за условията около бременността. Това са важни езикови знаци, нужни за изграждането на личността.

Независимо от желанието на родителите, в случаите на недоносените новородени и новородените с увреждания, отделянето, което се е наложило поради медицински причини, рискува да създаде речеви вакуум около детето. Този вакуум може да бъде минимизиран и дори преодолян чрез думите на родителите, отправени към детето. Детето със здравословни проблеми, повече от всички други, има нужда от присъствието на познати възрастни, които да му говорят и пеят, да го милват и изобщо да поемат част от ежедневните грижи за тялото му. Освен това бебето се нуждае и от „истински думи”, както ги нарича Франсоаз Долто, които са отправени към детето и му разказват за преживените изпитания. Клиничната практика изобилства с подобни думи, които имат много благоприятен и често директен ефект върху детето. Родителите имат нужда от професионална подкрепа, за да намерят онези точни и автентични думи, с които да съобщят на детето истини, които го засягат. Трябва изрично да подчертаем, че не се касае за това детето да бъде „потопено” в един безкраен речеви поток, както и да се изисква от родителят да дава обяснения за всяко нещо, което е свързано с детето и с възпитанието му. По-скоро става дума за намирането на точни езикови формулировки, които да съответстват на възрастта на детето, на явно или негласно поставените от него въпроси, на преживяванията на родителя и на ситуацията като цяло.

 

Три основни зони на ранната интервенция

„Аз имам тяло” – конструиране на интегрираната представа за тялото

С раждането тялото на бебето се появява в обективния свят и ние можем да го видим, пипнем, помиришем и чуем. Обстоятелството, че възрастните осезаемо усещат тялото на бебето съвсем не означава, че самото то има идея, че притежава тяло, което в една или друга степен му принадлежи. Все пак, бебето се ражда с тяло, в което от самото начало изпитва емоции под формата на усещания. Тези емоции то изразява чрез движения, пози, мимики, плач, различни звукосъчетания и други възрастово типични поведения. Майката получава тези телесни съобщения и ги превежда в думи, които са предназначени за детето. Благодарение на това нейно посредничество детето оцелява физически и се хуманизира.

През първите месеци от живота светът за бебето представлява пространство, което се помирисва, вижда, чува, докосва, усещаща, суче. Постепенно детето преминава от този изцяло сензорен стадий към по-комплексен етап на психичен живот чрез развитието на общата двигателна активност, манипулирането с предмети, координацията око–ръка, формирането на идеята за постоянството на обектите и дистанцията. Всичко това е възможно благодарение на факта, че детето притежава тяло, въпреки че все още не го осъзнава като свое. Последното е важно, тъй като ние можем да контролираме само онова, което е наше. По този начин въпросът за тялото и представата за него се превръща във въпрос от първостепенно значение за ранното двигателно, психично и емоционално развитие. За да изведем значимостта на реалното тяло и образа на тялото за цялостното детско развитие ще си послужим с откритията и формулировките на утвърдени специалисти като д-р Франсоаз Долто, д-р Мириам Сежер, Жаневиев Клутур, Весела Банова.

С раждането си детето се сдобива с тяло, което, поради биологичната си незрялост, заеманата хоризонтална позиция и спецификата на храненето и отделянето, се усеща като „на парчета”. Лесно можем да установим това, ако се вгледаме в 2-3-месечно бебе, което разглежда ръката си сякаш не е негова и не му принадлежи. По подобен начин, една по една, бебето ще открива и другите части на тялото си. За да ги събере в единна цялост, то ще използва образа като средство. Всъщност, голяма част от ранното развитие е доминирана от господството на скопичното влечение. Поради това често можем да видим малко дете, застанало пред огледалото, което се опитва да улови образа си и ликува пред пълнотата му. Образът на тялото представлява въображаемата представа за тялото като единна цялост или начина, по който човек гледа на себе си. Той е несъзнаван и се формира в резултат на емоционалния и социалния опит със средата, възпитанието, модата, начина на възприемане на света. Образът на тялото може да бъде прикрит или актуализиран в мимиките, жестовете и всички творчески продукти на детето.

Моментът на придобиване на зрителна представа за тялото, интеграцията на образа му и разпознаването на себе си е важен етап в развитието, който обхваща периода между 6- и 24-месечна възраст. За организирането на образа на тялото голямо значение има езиковият обмен с майката, присъствието и отсъствието на значими обекти, редуването на повтарящи се и познати възприятия с нови и непознати. Развитието на образа на тялото преминава етапи – първоначално детето не забелязва образа си в огледалото, но с времето то успява да го регистрира, като не го свързва със себе си, а с присъствието на друго дете. Нужно е да мине време и детето да положи усилия, за да разпознае образа в огледалото като свой и да осъзнае, че то е там, където се чувства, а не там, където се вижда. Можем да приемем, че опитът в огледалото е в основата на индивидуализацията, тъй като чрез него детето разбира, че притежава тяло, различно от тялото на другите. Именно тогава в детското развитие се появяват символичните игри, рисуването, речта като комуникация и себеизразяване.

 

„Аз мога да загубя старото, за да намеря нещо ново“ – забрани и загуби в условията, в които се структурира личността на детето

Според природния закон изначално човешкото тяло е доминирано от диктата на удоволствието, което изисква всяко възникнало желание да бъде удовлетворено тук, сега и веднага. Желанието търси начини за осъществяване и обект за удовлетворяване, но обикновено среща пречки. Именно с ограничаване на удоволствието е свързан процесът на социализация на детето. В този смисъл, за да се развива то благоприятно, е нужно да преодолее поредица от загуби, в хода на които да отложи задоволяването на възникналата принуда, да се съобрази с въведените забрани и по този начин да развие собствени начини за сублимация на желанието си, да усвои нови знания и поведенчески модели.

В ранното развитие можем да дефиренцираме няколко естествени етапа на загуби, които представляват отбивания и които лежат в основата на успешната социализация на детето. Първото отбиване е свързано с кърменето и по същество представлява първият отказ от удоволствие. Второто отбиване касае отказа да се извлича удоволствие от директните грижи на майката за тялото и от незабавното удовлетворяване на нуждите. Третото отбиване представлява отказ от емоционалната зависимост от най-близките и насочва детето към външния свят. Независимо дали става дума за деца с нарушения в развитието или деца с хармонично развитие, намесата на възрастните в процеса на социализацията е от ключово значение. Забраната винаги е болезнена за детето, но майката има възможност да говори за това, което то иска, а тя вече не може му даде. Говорейки за незадоволеното желание, майката признава стойността му за детето и слага граница пред удоволствието. Ако удовлетворяването на желанието се предозира, то прераства в наслаждение и се превръща в причина за страданията на детето. Като следствие то става роб на собственото си стихийно и неограничено желание, което намира отражения в телесните му симптоми, двигателната му активност, проблематизираните взаимоотношения с връстници и възрастни и т.н. Всъщност, родителите не могат и не бива да забраняват желанието на детето, но те могат да регулират получаването на това, което се желае.

 

„Аз имам собствено мнение“ – зараждане на автономността на детето

Лишаването от физическата помощ на майката е началото на автономността на детето и търсенето на собственото му желание, което доскоро е било преди всичко желанието на майката. По този начин от около 18 до 36 мес. детето достига до стадия на противопоставянето. Периодът на „не“-то е много позитивен, ако майката успее да се възползва от него. В този момент детето започва да прави преход от психологията на бебето към психологията на детето. То казва „не” на всичко, което другият иска от него, за да открие своето „да”. Благодарение на откриването на образа в огледалото и другите себеподобни, детето вече е започнало да изгражда своя Аз и в стадия на противопоставянето ще се опита да се утвърждава дори и с цената на остри противопоставяния с околните.

 

В заключение

В малката възраст ефектите от ранната интервенция могат да не се виждат веднага и директно, но бебетата са чувствителни към въздействията от външния свят и особено към езика. Тук не става дума за обикновено говорене, а за прецизно вербално послание към бебето, което е основано на точен анализ на актуалната ситуация и добро познаване на детето и семейството. Ранната интервенция е насочена към общото състояние на бебето, но и към първите проявени симптоми, свързани с посрещането му в семейството или с евентуални затруднения във връзката с майката. Родителите също трябва да бъдат придружени, за да се подпомогне адаптацията им към актуалната жизнена ситуация, да се съхрани и поддържа надеждата за по-добро бъдеще и да се мобилизират ресурсите за оказване на помощ на детето в процеса на развитието му.

 

Библиография

1. БПА. Ранната интервенция при деца с увреждания или забавяне в развитието помага на 70% от тях да достигнат пълния си потенциал“. София, 2018. pediatria-bg.eu.
2. Долто, Фр. Несъзнаваният образ на тялото. София, 2005.
3. Сежер, М. Думи, за да се родиш. София, 2012.
4. Клутур, Ж. Тялото: какво се губи и какво се печели“. В: Посрещането на детето. Законите на гостоприемството, София, 2002. 25-32.
5. Банова, В., Жупунов, Л., Жекова, М. и др. Развитие на детето от раждането до навършване на 3 години. София, 2018.
6. Цветанова, Д., Начева, Ст. Първите седем – предизвикателствата на ранното детско развитие и влиянието му върху бъдещото развитие на детето. София, 2018.