Б. Слънчева

Клиника по неонатология, СБАЛАГ „Майчин дом”, Катедра по АГ, МУ – София

 

Проблемът за имунизационната политика при недоносени деца е значим за клиничната практика и изисква съобразяване със съвременната информация за имуногенност и безопасност на ваксините.

С оглед осигуряване на максимална противоинфекциозна защита на недоносените и родените с ниско тегло деца е необходимо своевременно провеждане на имунизационната програма. Характерно за тази рискова група е, че:

• недоносените деца са с повишен риск от инфекции като цяло, в това число и от ваксинопредотвратими заболявания;
• имунитетът от майката преминава в последните месеци на бременността – намален трансплацентарен трансфер на IgG по отношение на антипневмококови и други антитела;
• инфекциите са с особено повишена честота и тежест на протичането.

Рисковете за недоносените деца след изписването им от отделенията и необходимостта от навременна и сигурна профилактика се обуславят и от високата честота на назофарингеално носителство на пневмококи и други ваксинопредотвратими заболявания в детската популация.

Внимание: Съществува необходимост от навременна ваксинация на недоносените деца! Недоносените деца, които са в стабилно състояние и на двумесечна хронологична възраст, дори да са все още хоспитализирани, трябва да получат ваксините, съответни за хронологичната възраст по актуалния за страната имунизационен календар.

 

Основни проблеми  

С какво трябва да се съобразяваме, изграждайки имунизационната политика при недоносените и родените с ниско тегло деца [1]:

1. Очакван по-слаб имунен отговор има най-вече при недоносените деца с тегло <1000 г и гестационна възраст (г.в.), по-малка от 29-та гестационна седмица (г.с.). За останалите групи недоносени е установен ефективен ваксиноиндуциран имунитет.
2. Предполагаемата намалена имуногенност на ваксините е във връзка с очаквания по-слаб имунен отговор при недоносени деца поради техните физиологични особености, проблемите, свързани с неонаталния период, и други фактори като например прилагане на кортикостероиди в хода на лечение на деца с хронична белодробна болест.
3. Страхове от повишаване на честотата и тежестта на постваксиналните усложнения при недоносените и родените с ниско тегло деца.

Съвременните становища, основани на клинични проучвания, са единодушни, че гестационната възраст и теглото при раждане не са ограничаващ фактор за провеждане на имунизационната програма, при условие че е налице оптимална клинична стабилност на състоянието.

Поносимостта към ваксините е сходна с тази на доносените деца.

 

Ваксини в родилния дом

Противохепатитна имунизация

Съществуват  специфичните изисквания за провеждане на противохепатитната имунизация в зависимост от антигенния статус на майката. Хепатит Б ваксината е съвместима и може да се прилага едновременно с всички други ваксини, включени в имунизационния календар, като различните ваксини се инжектират на различни места.

1. Ваксината против хепатит Б, приложена при недоносени деца с тегло >2000 г, индуцира имунен отговор, сходен с този на доносените. Клинично стабилните недоносени новородени с тегло >2000 г, родени от HBsAg негативни майки, могат да получат ваксината веднага след раждането или малко след това.
2. При наличие на заболявания при новородени деца с тегло при раждането >2000 г и антиген-негативни майки противохепатитната ваксина се прилага веднага след стабилизиране на състоянието.
3. Недоносените деца с тегло <2 000 г, родени от майки с отрицателен HBsAg, които са в стабилно състояние и наддават добре на тегло, могат да получат първата доза на противохепатитната ваксина на 30-дневна възраст, независимо от теглото и г.в.
4. Всички недоносени деца на HBsAg положителни майки трябва да получат HBIG (hepatitis B immune globulin) до 12-ия час след раждането и ваксина.

 

Недоносените деца, получили първа доза ваксина след раждането, трябва да имат още три допълнителни приема,  като се спазва предписания от производителя срок за приложение.

Пълният курс на ваксинация трябва да се завърши. В противен случай не може напълно да се гарантира защита срещу заболяването. Към тази ваксина не са описани контраиндикации освен фебрилни състояния над 38^°С, като леките фебрилни състояния не са противопоказание за приложението на ваксината (от листовката на ваксината).

При прилагане на имунизационната схема 0-1-6 минималният интервал между първия и третия прием е 6 месеца. При прилагане на имунизационната схема 0-2-3-4 минималните интервали между втория и третия прием и третия и четвъртия прием са 30 дни.

 

БЦЖ (противотуберкулозна) ваксина

БЦЖ ваксината обикновено се поставя след 48-мия час от раждането на детето. Тя е съвместима с ваксините, включени в имунизационния календар, в съответствие с който се прилага едновременно с хепатит Б ваксината. Когато БЦЖ ваксината се прилага самостоятелно, трябва да се спазва интервал от 30 дни спрямо приемите на други живи ваксини.

Имунизации срещу хепатит тип В и туберкулоза се започват при достигане на тегло 2000 г, стабилно клинично състояние и липса на противопоказания.

Контраиндикации за приложение на БЦЖ ваксината са: прием на антибиотици, деца на майки-носители на HIV или болни от СПИН, синдром на Даун.

Временни противопоказания за отлагане на имунизациите срещу хепатат В и туберкулоза на новородени деца са: остри инфекциозни заболявания, фебрилни състояния, хеморагичен синдром, съпътстващо лечение с кортикостероиди, антибиотично лечение.

 

Ваксини извън родилния дом

Поставянето на пневмококовата ваксина е особено важно предвид повишения риск от инвазивни пневмококови инфекции при недоносените деца. Възможностите за протекция от пневмококови инфекции се подобряват значително след въвеждането на 13-валентната пневмококова ваксина, осигуряваща максимално серотипово покритие [2].

Пневмококите са най-честата причина за инвазивна бактериална инфекция в детската възраст и основен виновник за остър среден отит, синуит пневмония, емпием и конюнктивит. Пневмококите и менингококите са водещи в етиологията на бактериалния менингит в кърмаческа и ранна детска възраст.

Децата, родени преждевременно и с ниско тегло, са с изключително  висок риск от по-тежко протичаща пневмококова инфекция (релативен риск 2.6 за родените с тегло под 2500 г и релативен риск 1.6 за децата с гестационна възраст под 38 седмици) [3].

При недоносените деца са установени значимо по-ниски преимунизационни концентрации на антипневмококови антитела. Това отразява вероятно намаления трансплацентарен трансфер на IgG, свързан с преждевременното раждане, и обяснява повишения риск от инвазивни пневмококови заболявания. Необходимостта от навременна и сигурна профилактика се обуславя и от високата честота на назофарингеално носителство на пневмококи в детската популация, вариращо от 21 до 59% [4, 5].

Своевременно провеждане на имунизационната програма – осигуряване на максимална противоинфекциозна защита при тази рискова група, особено за често срещани бактериални инфекции, причинени от пневмококи и Haemophilus influenzae. Съобщавани са случаи на апнея при недоносени деца, родени с изключително ниско тегло, след приложение на комбинирана пълноклетъчна коклюшна-дифтерия-тетанус ваксина, но тези усложнения са много редки след масовото въвеждане в практиката на ацелуларната коклюшна ваксина. Важно е да се отбележи, че никое от тези състояния не е било животозастрашаващо събитие и не е повлияло последващата клинична еволюция [6, 8, 9].

Противопоказания за отлагане на имунизациите:

• Неонатални гърчове с изключение на тези, дължащи се на преходни електролитни или метаболитни нарушения;
• Перинатална асфиксия и хипоксично-исхемична енцефалопатия II и III степен на тежест, интравентрикуларни кръвоизливи III и IV степен и вътречерепни кръвоизливи с друга локализация.

 

Какво се случва в действителност

1. Забавяне на втората апликация на противохепатитната ваксина с повече от 2-3 месеца под претекст, че детето е малко. Реално, една немалка част от недоносените деца нямат пълен и коректен курс срещу хепатит Б, при положение, че при тях в хода на основните проблеми на недоносеното получават задължително биопродекти – плазма, еритроцитна маса;
2. Начало на първите ваксини след 6-месечна коригирана възраст, независимо че в последната корекция е визиран срок от 2-месечна коригирана възраст;
3. Отлагане на ваксините, въпреки че няма контраиндикации, записани в Наредбата.
4. Забавяне на ваксините, което се проточва след 1-годишна възраст. Това налага недоносените децата да се имунизират по друга схема.

 

Нови предложения за промени

Кои са новите предложения за промени в имунизационния календар на Р България, съобразени със съвременните изисквания за ваксинопрофилактика на недоносените деца?

Недоносените деца, които са в стабилно клинично състояние и на 2-месечна възраст все още са хоспитализирани, по време на хоспитализацията трябва да получат ваксините, съответни за хронологичната възраст по актуалния за страната имунизационен календар.

Критериите за стабилно клинично състояние са:

• липса на необходимост от лечение на инфекциозно или метаболитно заболяване;
• липса на сериозни отклонения във функциите на дихателната, сърдечносъдовата, отделителната и нервната система;
• трайно възстановяване от предишни заболявания и възходяща тегловна крива.

Преждевременно родените кърмачета са изложени на по-висок риск от усложнения и хоспитализация след ротавирусни инфекции, в сравнение с бебета, родени на термин.

Сред недоносените деца, тези с ниско (< 2500 г) или много ниско тегло при раждане (<1500 г) са с най-висок риск от хоспитализация поради ротавирусна инфекция.

Две големи клинични проучвания (Omernaca и сътр., Goveia и сътр.) оценяват имуногенността и безопасността на 2 дози RIX4414 (Rotarix) при популация от 1009 недоносени деца и (RotaTeq) при 2 070 преждевременно родени деца и отчитат намаляване на честотата на хоспитализациите и посещенията в спешни отделения при недоносени деца поради ротавирусен гастроентерит респективно с 85.7% до 100% в групата, получила ваксина в сравнение с плацебо групата [7, 8].

Тези данни подкрепят рутинната ваксинация на недоносени деца с ротавирусна ваксина след изписване от неонаталните отделения.

 

Противопоказания за отлагане на останалите имунизации:

• неонатални гърчове с изключение на тези, дължащи се на преходни електролитни или метаболитни нарушения;
• перинатална асфиксия и хипоксично-исхемична енцефалопатия II и III степен на тежест, интравентрикуларни кръвоизливи III и IV степен и вътречерепни кръвоизливи с друга локализация.

 

Препоръки: внимателно проследяване на хоспитализираните деца с изключително ниско тегло при раждане (под 1000 г) за значителни нежелани събития в продължение на 72 часа след ваксиниране. Съобщавани са случаи на апнея при недоносени деца, родени с изключително ниско тегло след приложение на ваксина. Всички останали недоносени новородени би следвало да получат ваксините, съответни за хронологичната възраст по актуалния за страната имунизационен календар.

При преценка за невъзможност за едновременно прилагане на всички съответни за възрастта ваксини, те да бъдат приложени по различно време (оптимален е двуседмичният интервал).

В случаите, когато се счита нецелесъобразно едновременното прилагане на всички съответни за възрастта ваксини поради липса на достатъчно инжекционни места или по други съображения, е подходящо те да бъдат приложени по различно време, като за оптимален се приема двуседмичният интервал.

 

Какво да се направи

Първо, да се проведе обучение и запознаване на ОПЛ с промените в Наредбата за ваксинации в Р България. Второ – сериозен контрол на имунопрофилактиката при недоносените деца, прецизиране на причините за забавяне, отказа от ваксини и нарушаване на схемата на приложение.

 

Библиография

1. Георгиева, Р. Имунизационна политика при недоносени. MEDINFO. 2012.
2. Sumner, JL., Goodman, B., Bush, MA et al. Immunization of very low birth weight infants in the neonatal intensive care unit (NICU) with Prevnar: is it OK, Pediatr Res. 2003. 53, 311 D.
3. Shinefield, H., Black, S., Ray, Р. et al. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants, Pediatr. Infect Dis J. 2002. 21, 182-186.  
4. Salamouras, D,Levy, J. Vaccinationof premature infants, a population at high risk of infection. Rev Med Brux. 2015, Sep. 36(4):223-8.
5. Czajka, H,Lauterbach, R,Pawlik, D. Vaccination of preterm infants by polyvalent vaccines: immunogenicity and safety – review of literature. Dev Period Med. 2014, Jul-Sep. 18(3):360-6.
6. DeMeo, SD,Raman, SR,Hornik, CP, Wilson, CC, Clark, R, Smith, PB. Adverse Events After Routine Immunization of Extremely Low-Birth-Weight Infants. JAMA Pediatr. 2015 Aug. 169(8):740-5.
7. Stumpf, KA,Thompson, T,Sánchez, PJ. Rotavirus vaccination of very low birth weight infants at discharge from the NICU. Pediatrics. 2013 Sep. 132(3):e662-5.
8. Omeñaca, F, Vázquez, L, Garcia-Corbeira, P, Mesaros, N. Immunization of preterm infants with GSK’s hexavalent combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: A review of safety and immunogenicity. Vaccine.2018, Feb 8. 36(7):986-996. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.01.005. Epub 2018 Jan
9. El, Khoury, AC, Mast, TC, Ciarlet, M, Markson, LE, Goveia,MG. Projecting the effectiveness of RotaTeq® against rotavirus-related hospitalizations and deaths in six Asian countries. Hum Vaccin. 2011 May. 7(5):506-10.

 

.