Проследяване на деца с неонатална жълтеница по време на пандемия с COVID-19

Т. Итова¹, В. Атанасова²

¹Неонатология, УМБАЛ „Медика”, Русе

²Клиника по неонатология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски”, Плевен

 

Резюме: Поради строгите карантинни мерки, които се предприемат заради пандемията от коронавирус, рутинното наблюдение на здравословното състояние на новородените и проследяването на възникващи проблеми през ненонаталния период са предизвикателство както за медицинските екипи, така и за родителите. Има състояния, които без последващо наблюдение могат да прогресират и да имат негативно въздействие върху развитието на детето. Такъв проблем е проследяването на неонаталната жълтеница и потенциалната билирубиновата енцефалопатия, които могат да бъдат игнорирани в условията на пандемия. В материала Management strategies of neonatal jaundice during the coronavirus disease 2019 outbreak (Стратегии за управление на неонатална жълтеница по време на епидемията от коронавирус 2019) колектив от китайски лекари изработва стратегия за проследяване на новородени [7]. Въз основа на споделения опит ние създадохме протокол за телефонно интервю с родителите с цел проследяване на новородените и преценка на степента на тежест на неонаталната жълтеница в наши условия.

Ключови думи: новородено, неонатална жълтеница, COVID-19.

---

Abstract: Due to the strict quarantine measures taken because of the coronavirus, routine monitoring of the health of newborns and tracking emerging problems the neonatal period is a challenge for both medical staff and parents. Without follow-up, there are conditions that can progress and have a negative impact on children’s development. Such problem is the monitoring of neonatal jaundice and potential bilirubin encephalopathy, which may be ignored in a pandemic. The possible risk of complications of severe neonatal jaundice suggest that home monitoring provides a useful way to prevent complications. In the paper Management strategies of neonatal jaundice during the coronavirus disease 2019 outbreak  team of Chinese doctors develop a strategy for tracking newborns [7]. Based on shared experience we have created a protocol for a phone interview to track newborns and evaluate the severity of neonatal jaundice in our conditions.

Keywords: newborn, neonatal jaundice, COVID-19.

---

 

Пандемията от COVID-19 се превърна в предизвикателство за хората в световен мащаб [1, 2]. Настоящите проучвания относно епидемиологията и клиничната изява на коронавирус инфекцията посочват, че инкубационният период при деца е от 1 до 14 дни [3]. До този момент не са документирани случаи на вертикално предаване на инфекцията от майката на плода [4, 5]. Въпреки това различни симптоми като лек до умерен респираторен дистрес, треска, тромбоцитопения, повишени нива на трансаминази и други неспецифични прояви (обрив) се описват при новородени с отрицателни тестове, които са родени от заразена майка [5, 6].

Поради строгите карантинни и контролни мерки, предприети в Китай, рутинното наблюдение на здравословното състояние на новородените и последващите действия се оказват предизвикателство. Националната здравна комисия на Китай препоръчва избягването на рутинни болнични посещения от майките и децата, тъй като те са уязвими от инфекция с COVID-19 [7]. Има състояния обаче, които изискват методично проследяване и евентуално назначаване на кръвни тестове. Такова състояние от изключително значение е неонаталната  хипербилирубинемия. За неразпозната и тежка ранна неонатална хипербилирубинемия с цел намаляване на рисковете от неврологично увреждане са важни както проследяването, така и навременното лечение. Мониторирането на нивото на билирубин у дома е полезен начин за преценка  дали е необходимо посещение в болница и за предотвратяване на развитието на екстремна хипербилирубинемия [7]. Национално проучване в Китай на новородените през 2009 г. докладва за 348 случая на керниктер в 33 болници [8]. Това налага по време на епидемията с COVID-19 разработването на проследяваща програма за наблюдение на нивото на билирубин при новородени с цел превенция и контрол на жълтеницата [7].

 

Проследяваща програма за наблюдение на нивото на билирубин при новородени с цел превенция и контрол на жълтеницата

1. Наблюдение на новородените след раждане в болнични условия

В болнични условия се провеждат обичайните процедури:

• Скрининг на рискови фактори за изява на неонатална жълтеница [9];
• Параклинични изследвания, които се назначават според рисковите фактори;
• Ранно започване на кърмене [9].

2. Проследяване на хипербилирубинемия

2.1. Жълтеницата обикновено се проявява първо по лицето на бебето, а след това прогресира по тялото и крайниците. Тъй като визуалната оценка на степента на жълтеница не е надеждна, като първа стъпка се препоръчва измерването на транскутанен билирубин (TCB). Интервалът между две измервания е 12-24 часа. Резултатите се регистрират в диаграма. TCB е свързан с общия серумен билирубин (TSB), така че TSB трябва да бъде изследван, за да се потвърди, когато TCB >255 μmol/L. През първите дни след раждането нивото на билирубин се променя динамично, използва се номограмата на Bhutani, за да се прогнозира последваща тежка хипербилирубинемия [10]. Нивото на билирубин под 40-ия персентил се маркира като зона с нисък риск, а над 95-ия – като зона с висок риск. Нивата на билирубин между 40 до 75-ия и 75-ия до 95-ия персентил са съответно зони с нисък среден риск и с висок среден риск.

2.2. План за действие: разработва се въз основа на рисковите зони, както следва:

• Ниво на TCB <75-и персентил (зона с нисък риск или нисък среден риск): новородените се нуждаят от рутинни грижи и повтарящи се измервания на TCB за 24 часа.
• Ниво на TCB между 75 и 95-и персентил (зона с висок среден риск) без рискови фактори: новородените се нуждаят от рутинни грижи и повтарящи се измервания на TCB за 24 часа.
• Ниво на TCB между 75 и 95-и персентил (зона с висок среден риск) с поне един рисков фактор: рискът от последваща значителна хипербилирубинемия е висок; новородените се нуждаят от активно кърмене или се осигурява адекватен прием на храна, за да се намали ентерохепаталната циркулация. TCB трябва да се повтори след 12 часа.
• Ниво на TCB >95-и персентил (зона с висок риск): рискът от последваща значителна хипербилирубинемия е много висок; TSB трябва да се провери. Започва се лечение според нивата на бибирубин – фототерапия или обменна трансфузия. Нивото на билирубина се наблюдава и се преоценяват причините за жълтеницата.

3. Обучение за родители

Благодарение на бързото развитие на интернет технологиите в Китай се използва софтуер за приложение на смартфони за мониториране на транскутанното ниво на билирубин при новородени [11,12]. Освен това се прилага онлайн обучение вместо директен контакт. Родителите имат достъп до ресурсите в интернет пространството, включително образователни видеоклипове и обучителни брошури в социалните медии. Всеки родител се  информира за потенциалната вреда от хипербилирубинемията, значението на мониторирането на билирубина, наличието на онлайн ресурси и методите за оценка на състоянието на новороденото бебе. Предоставя се подробна информация за COVID-19 и стратегиите за превенция [7].

4. Изписване на новороденото

Здравите новородени бебета с гестационна възраст на и над 35 г.с. обикновено се изписват на 2-ри или 3-ти ден, ако жизнените показатели са стабилни, ако храненето е добро и дневната загуба на тегло е по-малка от 3% от теглото при раждане и ако стойността на TCB на денят на изписване е под 75-ия персентил. За новородените, които са били в интензивното отделение, индикациите за напускане на здравното заведение са:

• основното заболяване е излекувано или значително подобрено;
• жизнените показатели са стабилни;
• кърмачета, които са били лекувани с фототерапия и/или обменна трансфузия, трябва да се наблюдават най-малко от 24 до 48 часа след това, за да се гарантира, че няма отново повишаване на билирубин;
• стойността на TCB в деня на изписване е под 75-ия перцентил.

5. Стратегия за проследяване

Планът за проследяване се прави въз основа на гестационната възраст на кърмачето, постнатален ден и ниво на билирубин в деня на изписване. Графикът на времето за първо проследяване онлайн е посочен в табл. 1. Родителите се инструктират за използването на телефонен софтуер за проследяване от разстояние и онлайн консултации. Лекарите предоставят карта за калибриране на цвета за транскутанно измерване на билирубин. Дистанционното проследяване е главно през интернет болници или други квалифицирани интернет платформи. Под ръководството на здравните работници родителите могат да си уговорят час в интернет болница, преди бебето да бъде изписани у дома [7]. Родителите попълват въпросника към  софтуера, който включва общото състояние на кърмачето, проблеми с храненето, промени с теглото, необичайни клинични симптоми и др., табл. 2.

 

Табл. 1. Период на проследяване на нивата на билирубин.

Постанатален ден на изписване	Ниво на билирубин в деня на изписване (персентил)	Период на проследяване
48-72 ч.	<40	2-3 ден след  изписване
	40-75	1-2 ден след  изписване
72-96 ч.	<40	3-5 ден след  изписване
	40-75	2-3 ден след  изписване
96-120 ч. и повече	<40	3-5 ден след  изписване
	40-75	2-3 ден след  изписване

 

Табл. 2. Въпросник за проследяване на новородени с неонатална жълтеница.

Общо състояние	1. Каква е температурата на бебето днес? 2. Каква е промяната на теглото? 3. Колко мокри еднократни пелени има  на ден? 4. Плачът е по-слаб или много слаб? 5. Плачът е силен или писклив? 6. Цветът на устните е… син, блед? 7. Има ли затруднено дишане? 8. Има ли ненормални движения?
Жълтеница	1. Ниво ТСВ (чрез смартфони АРР). 2. Степен на жълтеница, оценявана чрез визуално наблюдение                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   (разпространение по глава, тяло, крайници), оценка на естествена светлина
Проблеми с храненето	1. Хранене с кърма или хранене с формула? 2. Честота на храненията на ден? 3. Повръщане – да или не?

 

6. Препоръка за ваксиниране

Насоките за ваксинация на СЗО не считат жълтеницата при новороденото като противопоказание за ваксинация. Няма клинични доказателства, че високото ниво на билирубин може да окаже ефект на ваксинацията. Въпреки това, в периода на пандемия, се предлага руинното ваксиниране да бъде отложено [13].

7. Проследяване в амбулаторни условия

При  онлайн проследяването, ако са налице някои от следните критерии, новороденото трябва да бъде прегледано възможно най-скоро:

• неадекватен прием на мляко и летаргия;
• до 7-10-дневна възраст няма възстановяване на теглото при раждане;
• наличие на други симптоми – задух, висока температура или хипотермия, повръщане, съмнение за гърч и др.;
• ниво на билирубин >95-я персентил през първата седмица след раждането или повече от 255 μmol/L (15 mg/dL) след 7-дневна възраст или нарастване нивото на билирубин над 5 mg/dL/24 часа.

8. Стратегии за превенция на кърмачета, посещаващи болнично заведение

По време на епидемията трябва да се обърне внимание на превенцията и контрола на инфекция с COVID-19. За всяко кърмаче, което идва за преглед, трябва да се събере епидемиологична история на бебето, семейството и посетителите през предходните 14 дни. Необходимо е и рутинно измерване на телесната температура. Бебето може да бъде прието в отделна детска стая за фототерапия, ако няма анамнеза за контакт със заразен човек, включително член на семейството, близки и посетители. За кърмачетата със значителна хипербилирубинемия се препоръчва фототерапия.

Ако бебето, член на семейството или близък са били в контакт със заразен човек, кърмачето трябва да се счита за подозрителен случай и трябва да бъде поставено в изолация. Поставя се в инкубатор, а не на открита фототерапия. Ако кърмачето е критично болно или ако болницата няма оборудване с изолационен блок, трябва да се организира спешен транспорт. Екипът за транспорт трябва да включва лекар, медицинска сестра, оборудвана линейка и шофьор. Всички членове на екипа трябва да бъдат добре обучени за предотвратяване на инфекция с COVID-19 [13].

 

Протокол за проследяване на новородено

Въз основа на споделения опит от Китай и като взехме под внимание възможностите в нашата страна, съставихме наш протокол за проследяване на неонатална жълтеница. Поради липсата на приложение към смарт телефоните за транскутанно измерване на билирубин, съставихме въпросник за телефонно интервю с родителите, чрез което да проследяваме състоянието на новороденото. Използваме правилото на Крамер за визуална оценка на тежестта на жълтеницата при новороденото, табл. 3 и фиг. 1. Въз основа на отговорите се планира период на преоценка на състоянието на детето (по табл. 1). При наличие на завишен риск на втори етап се осъществява видеовръзка с цел виртуален „преглед” на кърмачето. Ако новороденото има изявена неонатална жълтеница, която корелира с ниво 3 според степента на разпределение, се назначават клиничен преглед и измерване на серумното ниво на билирубин.

Първите натрупани впечатления от проведеното дистанционно наблюдение показват, че протоколът е полезен за преценка на състоянието на новороденото, особено ако семейството живее извън голям град и няма възможност за контакт със специалист. Родителите са по-спокойни след проведения разговор с медицинско лице и разчитат на препоръките, дадени по телефона. Осъществените видеопрегледи показаха, че повечето родителите много адекватно са преценили жълтата оцветка на кожата на новороденото. При децата, на които се наложи да се замерват нива на билирубин, се регистрираха такива над референтните за съответния ден.

 

Табл. 3. Протокол за телефонно интервю за проследяване на новородени с неонатална жълтеница.

Протокол за проведено телефонно интервю на новородено №……. Име на новородено Име на майка Актуален адрес Телефон Г.в. (седм.), тегло (г), ръст (см) Диагноза Провеждана ли е ФТ преди изписване? Как преценявате състоянието на вашето дете днес? Каква е телесната температура днес? Какво е теглото на бебето днес? Какъв е плачът на бебето? С какво се храни детето ви? Колко пъти се храни? Има ли проблеми с хранене? Колко мокри памперса има за последните 24 ч.? Какъв е цветът на урината? Колко изхождания има за последните 24 ч.? Какъв е цветът на изхожданията? Какъв е цветът на кожата на бебето? Какъв е цветът на склерите на очите на бебето? Кои зони от тялото са все още с жълт цвят? Има ли промяна в поведението на бебето в сравнение с предишното интервю? Каква е промяната? Има ли други проблеми, които да споделите? Планирано следващо интервю? Провел интервюто? Дата                                                                                         Подпис

 

Номограма за оценка на ниво на билирубин по външни белези (по Kremer)

Степен на сжълтеница

Степен на жълтеница	Разпространение	Ниво на билирубин mmol/L
1	Лице, врат	>80
2	Лице, врат, гръб, гърди, корем	150
3	Цяло тяло, долни крайници до колене, горни крайници – до лакти	200
4	Цяло тяло и крайници, без длани и стъпала	250
5	Цяло тяло	>350

Фиг. 1. Оценка на ниво на билирубин по Kremer.

 

Библиография

1.  Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. Coronavirus investigating, and research team A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017.
2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
3.  Shen KL, Yang YH, Wang TY, Zhao DC, Jiang Y, Jin RM, et al. Diagnosis, treatment, and prevention of novel coronavirus infection in children: experts’ consensus statement. World J Pediatr. 2020. https://doi.org/10.1007/s12519-020-00343-7.
4. Chen HJ, Guo JJ, Wang C, Luo F, Yu XC, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30360-3.
5. Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al. Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Frontiers in Pediatrics [Internet]. 2020 Mar 16;8. http://dx.doi.org/10.3389/fped.2020.00104.
6. Zhu HP, Wang L, Fang CZ, Peng SC, Zhang LH, Chang GP, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2019. https://doi.org/10.21037/tp.2020.02.06.
7. Ma X-L, Chen Z, Zhu J-J, Shen X-X, Wu M-Y, Shi L-P, et al. Management strategies of neonatal jaundice during the coronavirus disease 2019 outbreak. World Journal of Pediatrics [Internet]. 2020, Feb 28. http://dx.doi.org/10.1007/s12519-020-00347-3.
8. Du LZ, Ma XL. International perspectives: hyperbilirubinemia and kernicterus in neonates in China. NeoReviews. 2012. 13:e141-e144144.
9. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004. 114:297-316.
10. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999. 103:6-14. 
11. Taylor JA, Stout JW, de Greef L, Goel M, Patel S, Chung EK, et al. Use of a smartphone app to assess neonatal jaundice. Pediatrics. 2017. 140:e20170312.
12. Rong ZH, Luo F, Ma LY, Chen L, Wu L, Liu W, et al. Evaluation of an automatic image-based screening technique for neonatal hyperbilirubinemia. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016. 54:597-600.
13. Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med 2020. 8(3):47.