Маската на орторексията и булимията в тийнейджърска възраст: два случая от практиката

Д. Найденова

МУ – Варна, МЦ „Естетик клуб”

 

Резюме: Представени са два случая от практиката на специалиста по хранене и диететика: на момичета с орторексия нервоза и булимия нервоза. И при двете пациентки е проведено обучение по хранене и са дадени конкретни инструкции за хранително поведение. Мотивацията за промяна и създаване на нови навици се поддържа с редовна комуникации с лекаря, а в случaя с булимия нервоза – и с помощта на регулярни срещи с клиничен психолог. И на двете момичета е препоръчано да се включат в групови тийнейджърски психотренинги с психолог, специализиран в работата с младежи и девойки.

Ключови думи: подрастващи, орторексия нервоза, булимия нервоза

---

Abstract: Two case studies are presented from the practice of a medical specialist in nutrition and dietetics: girls with orthorexia nervosa and bulimia nervosa. Both patients received nutritional training and specific nutritional instructions. The motivation to change their dietary habits and create new is maintained through regular communication with the physician, and in the case of bulimia nervosa – through regular meetings with a clinical psychologist. Both girls are encouraged to participate in group psychotherapy sessions for teenagers under the guidance of a clinical psychologist.

Key words: adolescents, orthorexia nervosa, bulimia nervosa

 

Когато говорим за нарушения в хранителното поведение в тийнейджърска възраст, обикновено в представите ни изплува образа на анорексичката. В последните години обаче на все по-преден план при девойките излизат орторексията и булимията. Често пъти тези заболявания са добре замаскирани, за тях се мисли по-рядко и дълго време остават недиагностицирани, въпреки явните за специалиста белези. Подкрепата и разбирането от страна на семейството са от изключително значение за благоприятния изход на заболяването.

Терминът „оrthorexia“ е използван за пръв път от американския лекар д-р Братман в научна статия през 1997 г. [1]. Наименованието идва от гръцки език: ορθο (ortho) – правилен, верен, и  ρρεξις (-orexis) – апетит. С този термин Братман се опитва да обясни странното поведение на някои от пациентите си, характеризиращо се с патологична фиксация в здравословното хранене. През 2000 г. предлага това ново нарушение в храненето да се нарича орторексия нервоза (ОН) [2].

В своята същност орторексията представлява свръх силен интерес и стремеж към здравословно хранене, водещи до стереотипно поведение (фиксация) [3]. Фокусът при ОН е изместен върху качеството на консумираните храни, за разлика от Bullimia nervosa и Anorexia nervosa, където фокусът е върху количеството на приетата храна [4]. Пациентите с ОН ангажират голямата част от времето си в търсене на здравословни продукти и приготвянето им с кулинарна технология, която смятат за най-здравословна. Избягват да се хранят навън, в заведения за хранене. Интересуват се много силно от състава на храните, четат популярна и псевдонаучна информация за ползите и вредите от различни групи храни и постепенно редуцират асортимента от „здравословни” продукти до няколко групи. Често изключват от менюто си глутенсъдържащи храни (хляб, тестени изделия, особено с мая), млечни храни (заради съдържанието на казеин, лактоза и вероятен риск от антибиотици и хормони), месо и риба (потенциално замърсени с токсини и антибиотици), ядки (съдържат алергени, а вероятно и микотоксини) и т.н. Изпитват вина и/или тревожност при приемане на нездравословна храна.

ОН е хранително нарушение, което може да причини както психоемоционални, така и соматични проблеми на индивида. Към днешна дата диагностичните критерии за ОН са все още дискутабилни, но най-важните са две: първо, фиксация върху хранене, което се асоциира с оптимален ефект върху здравето (вкл. самоналожени рестрикции за храни, образоване и постоянни занимания, свързани с приготвяне на храната и др.); и второ – при значителна давност на нарушението се разгръщат соматични увреждания (напр. нарушения във важни области на функционирането) [5, 6].

 

Клиничен случай 1

Божана, 17 години, „отличничката с орторексия нервоза“

Часът за консултацията записва майката на детето. Още по телефона заявява, че „на тях нищо им няма, но дъщерята настоявала за консултация и искала да напълнее”. На въпроса ми дали се храни, майката отговаря, че детето яде „много, даже повече, отколкото е нормално”. Инструктирам майката да направят хранителен дневник за следващите 4-5 дни.

Божана се оказва лъчезарно, усмихнато дете. Веднага започва да ми разказа, че се храни здравословно, яде често и по много, но не може да напълнее. Неприятно й е, че в училище често я наричат „анорексичка”, а тя не е. Освен това не се харесва как изглежда. Няма оплаквания освен това, че ръцете и краката й са вечно много студени. Учи в елитна езикова гимназия, в паралелката с най-висок бал и е пълна отличничка. По думите й само едно момче в класа било „по-добро” от нея по немски език. На въпроса ми има ли цикъл, отговоря майката – че първата менструация на дъщеря й е била на 13 год. и 7 мес., в 7 клас. Момичето е имало 3-4 редовни цикъла, след което е настъпила вторична аменорея и до момента менструацията не се е възстановила (липсва от около 3 години). При първия цикъл теглото на Божана е било около 47-48 кг. След това девойката започва подготовка за матури, много притеснения при кандидатстване в гимназия и тя отслабва с няколко килограма. Последните 2-3 години теглото варива между 40-43 кг. (на фона на израстване с около 7 см.). По повод на аменореята е правен двукратно консулт с АГ специалист. Препоръчан е приемът на хормонални препарати, които майката е отказала. Отново по повод на вторичната аменорея преди 14 месеца детето е хоспитализирано в Детска клиника за диагностично уточняване. Изписано е с диагноза „Овариална дисфункция (Ювенилна хипопрогестеронемия)”. Дадени са препоръки за наблюдение, а при липса на спонтанна менструация за период от 3 месеца се предлага да започне медикаментозно лечение. По време на болничния престой и в епикризата не са направени препоръки за храненето на детото, въпреки че BMI е бил 14.8 кг/м². До началото на 8. клас Божана се е хранила абсолютно спонтанно, без да подбира храната. По нейни думи се е хранила „и в училище, със закуски – банички, пици”. В новото училище обаче осъзнала, че храната е важна и трябва да поема само полезни продукти. Започнала да яде много повече плодове и зеленчуци. Чувствала се добре.

При прегледа правят впечатление много фината костна структура на момичето, издължените крайници и крехкото телосложение (марфаноподобен хабитус). Кожата по тялото е бледа, суха, на места сквамозна. Тургурът е запазен, подкожната мастна тъкан е силно редуцирана, особено в областта на коремната стена. По раменете, предмишниците, гърба и ad sacrum има лануго. По дланите и стъпалата – изразена цианоза, ноктите на палците на краката са суспектни за оникомикоза. Косата е тънка, мека, на места скалпът прозира. Без патологични находки в дихателна, сърдечносъдова и други системи. Божана е с ръст 168 см и тежи 40.2 кг. Особено притеснително е количеството телесни мазнини, измерени с биоелектрически импеданс анализ (Tanita BC – 420MA) – едва 3.2% при норма за възрастта 16-29.9% (това отговаря на 1.3 кг телесни мазнини). BMI е 14.2 кг/м². Лабораторните изследвания установяват някои отклонения: нисък креатинин (32 µmol/l), дефицит на витамин Д (25-ОН витамин Д – 6 ng/ml) и нисък прогестерон (0.64 nmol/l при норма 3-68 nmol/l).

Хранителната анамнеза показа, че Божана се храни само с храна, приготвена вкъщи. В училище яде това, което си е взела от дома. Храни се бавно, дъвче дълго. Избягва да добавя мазнина към салатите и ястията, само понякога по 1 лъж. фъстъчено масло или тахан. Проявява жив интерес към кулинарството и изпробването на „здравословни” рецепти (от сурови продукти – фъстъчено масло, тахан, пчелен мед, плодове или зеленчуци и др.). Хранителният дневник на Божана е показан в табл. 1.

 

Табл. 1. Хранителен дневник  на Божана.

Ден 1	07:00 ч. (преди училище) овесени ядки 50 г + соев протеин (1 ч. лъж.) + 1 суп. лъж. натурално какао на прах + 1 ч. лъж. фъстъчено масло + 1 суп. лъж. пчелен мед, канела, малко боровинки 10.30 ч. (голямо междучасие) ябълка, портокал сандвич (2 филийки хляб от зърна, около 40 г) с резенче шунка и маруля, домати, печени чушки 15.30 ч. (у дома) зеленчукова супа (броколи, морков, тиква) салата от домати, маруля, лук, спанак, печени чушки, 2 суп. лъж. сварена киноа, дресинг от горчица и лимон 17.30 ч. ябълка с 1 ч. лъж. фъстъчено масло 20.30 ч. (у дома) салата – маруля, спанак, чесън, репички аглнешко със спанак
Ден 2	07.00 ч. (преди училище) като предния ден 10.30 ч. (голямо междучасие) като предния ден 15.30 ч. (у дома) пълнени чушки с ориз салата от домати, маруля, лук, спанак, печени чушки, соев сос 17.30 ч. киви с 1 ч. лъж. фъстъчено масло 20.30 ч. (у дома) салата червено зеле, моркови запеканка с картофи, броколи и сос Терияки
Ден 3	7.00 ч. (преди училище) като предните дни 10.30 ч. (голямо междучасие) ябълка, портокал натурална активия 15.30 ч. (у дома) яхния зрял фасул салата от спанак, маруля, домати, кисели краставички парче сурова торта (с кашу, фурми, сурова тиква) 19.30 ч. киви 2 оризовки, намазани с фъстъчено масло и поръсени с какао 21.30 ч. (у дома) салата маруля, спанак, чесън, репички яхния зрял фасул + филийка хляб със семена

 

Анализът на хранителния дневник показва, че над ¾ от храната, която Божана изяжда, е сурова. Когато обръщам внимание на този факт, и двете с майката заявяват, че това е чудесно. Обяснявам на девойката, че не внася достатъчно калории и затова е толкова слаба. Тя се разстройва сериозно. Вярвала е, че се справя отлично с храненето си, а сега се оказва, че е грешала.

След дадените конкретни хранителни препоръки и включване на храносмилателни ензими и суплементи с мастноразтворими витамини състоянието на Божана рязко се промени. Първите седмици тя имаше безброй въпроси и често търсеше съвети по мейла или телефона. В рамките на месец тя увеличи теглото си с 4 кг. На 3-ия месец достигна 48 кг, а менструалният цикъл се възстанови. Не се наложи консулт с психиатър и психолог.

 

Клиничен случай 2

Паола, 16 години, „мъжкото момиче, което се бореше с булимията“

Часът за консултация записва лелята на момичето. Идват заедно и очевидно са много близки. Девойката споделя, че от повече от 3 години има сериозен проблем с храната. Когато е била в 6. Клас, отива да живее с майка си в Германия за една година и рязко покачва теглото си до 76 кг. (при ръст от 160 см, ИТМ = 29.7 кг/м²). След като се връща в България, е приета да учи в една от най-желаните гимназии. Лятото, преди началото на учебната година, започва да се ограничава от храна с цел отслабване. Гладува по 2-3 дни, след което започва да преяжда хаотично с всякаква храна. Оттогава са и първите й опити да повръща. За период от около три месеца с гладуване по 2-3 дни само на вода и последващи епизоди на преяждане и повръщане успява да редуцира теглото си до 46 кг. Спортува много редовно: ежедневно кикбокс, фитнес, упражнения у дома със собствено тегло. В следващите две години почти постоянно преяжда и провокира повръщания. Теглото й варира от 46 до 60 кг. В „най-слабия” си период е имала прекъсване на менструацията за по 3-4 месеца.

Поводът да потърси помощ е разговор с лелята, която на тази възраст също е отключила булимия нервоза и е водила дългогодишна борба със заболяването. Девойката е отчаяна, съобщава, че вече не издържа и иска да спре да мисли само за храна. В училище се справя отлично, продължава да тренира редовно, има си приятел, но не „се разбира изобщо” с майка си. По думите на лелята, майката отказва да вземе насериозно проблема на Паола с храната и отрича изобщо да има някакъв проблем.

Паола демонстрира самоувереност при първата ни среща. Говори открито за отношенията си с храната, без заобикалки и драма. Облечена е спортно, с маратонки, без какъвто и да е грим. Обективно се касае за момиче с добре развита мускулатура по цялото тяло, умерено изразена подкожна мастна тъкан и нормално окосмяване. Кожата по дланите и особено между пръстите й по фалангите е много суха, с фино трицевидно залющване на еритемна основа. На няколко места по китките и най-вече по проксималните фаланги на двете ръце се виждат хиперпигментни петна с размери 4-7 мм и крусти, фиг. 1. Антропометричен статус: тегло 60 кг, ИТМ = 23.4 кг/м², телесни мазнини – 23.6% (при норма от 17-29.9%).

Хранителна анамнеза: Паола се храни абсолютно хаотично. Обичайно не закусва, рядко обядва. След като се върне от училище, преяжда с различни продукти: корнфлейкс с мляко, крекери, спагети, пелмени, желирани бонбони. Не консумира единствено пица и хляб. Пие основно вода и кафета, понякога – сокове и енергийни напитки.

Терапевтичният подход включваше: обучение в режим на хранене, в избор на храни с нисък гликемичен индекс и стратегии за справяне с компулсивното хранене. Девойката е насочена да работи с психолог (опитен в сферата на хранителните нарушения). Проведен е разговор с майката на Паола и е посъветвана да посетят семеен психолог. В близките три месеца майката не осъществи срещата. Междувременно Паола посети 4^–дневен групов психотренинг за тийнейджъри. Чувства се много по-спокойна. Пристъпите на преяждане и повръщане са силно редуцирани (понякога минават 15-20 дни, без да прибегне до „прочистващо поведение”). Често гостува на леля си и двете заедно се забавляват „по женски”.

Фиг. 1. Ръцете на Паола при първата ни среща. Типичните лезии в нейния случай са налични и по двете ръце, тъй като тя повръщаше не само през доминантната дясна, но и през лявата ръка.

 

В заключение

Представените два случaя на нарушения в хранителното поведение са типични за тийнейджърската възраст. Те, както и много други доказват, че при диагностицирането на хранителните разстройства невинаги има големи отклонения в клинико-лабораторните показатели и само внимателното снемане на хранителната анамнеза и задълбоченият емпатичен разговор с пациента позволяват поставяне на правилната диагноза. Диагностиката изисква скрининг за подлежащи ендокринни, гинекологични и други заболявания. За дългосрочния успех на терапията е необходим холистичен подход, включващ екип от комуникиращи помежду си специалисти – общопрактикуващ лекар, лекар по хранене и диететиката, психолози, психиатри. Естеството на нарушенията в хранителното поведение налага необходимостта от дългосрочно проследяване и комуникация с пациента. Огромно значение има и подкрепящата роля на семейството и близките приятели. Недостатъчната осведоменост относно нарушенията в хранително поведение сред медицинския персонал (вкл. лекари и медицински сестри)  поставя на преден план необходимостта от обучение по този актуален проблем.

 

Библиография:

1. Bratman S. Health food junkie. Yoga (September/October). http://www.beyondveg.com/bratman-s/hfj/hf-junkie-1a. shtml. Accessed August 18, 2018.
2. Bratman S, Knight D. Health food junkies. Orthorexia nervosa. Overcoming the obsession with healthful eating. Broadway Books, New York.
3. Cena H, Barthels F, Cuzzolaro, M, Bratman, S. et all. Definition and diagnostic criteria for orthorexia nervosa: a narrative review of the literature. Eating and Weight Disorders – Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. doi:10.1007/s40519-018-0606-y
4. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM‐5. American Psychiatric Association , 2013.
5. Missbach B, Hinterbuchinger B, Dreiseitl V. et all. When eating right, is measured wrong! A validation and critical examination of the ORTO-15 Questionnaire in German. PLoS One 10(8):e0135772. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0135772 (eCollection 2015)
6. Dunn TM, Bratman S. On orthorexia nervosa: a review of the literature and proposed diagnostic criteria. Eat Behav. 2016. 21:11- https://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2015.12.006