Как доказваме инфекция с Mycoplasma pneumoniaе при децата?

Е. Станкова, П. Цанева, Й. Узунова

Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски”, МБАЛ „Лозенец”

Резюме: Мycoplasma pneumoniae е чест причинител на инфекции в детската възраст. Поради ограничените терапевтични възможности при този патоген, от значение за определяне на подходящото лечение е поставянето на точна етиологична диагноза. Използват се серологични методи, молекулярно-генетични тестове или култивиране. Понастоящем най-добрият подход е комбинацията от РСR (полимеразна верижна реакция) диагностиката и серологичните тестове за IgM и IgG антитела срещу M. Рneumoniae.

Ключови думи: Mycoplasma рneumoniae, диагноза, полимеразo-верижна реакция, IgM и IgG антитела

How do we prove a Mycoplasma pneumoniae infection in children

Stankova, P. Tsaneva, Y. Uzunova

Department of Medicine, St Kliment Ohridski Sofia University, Lozenetz Hospital

Abstract: Mycoplasma pneumoniae is a common causative agent of infections in children. Due to limited therapeutic options for this pathogen, having an exact etiologic diagnosis is key for determining appropriate treatment. Serologic methods, molecular-genetic testing and cultivating are all used. Nowadays the best approach is the combination of PCR (polymerase chain reaction) diagnostics and serologic testing for IgM and IgG antibodies against M. pneumoniae.

Key words: Mycoplasma pneumoniae, diagnosis, polymerase chain reaction, IgM and IgG antibodies

Mycoplasma pneumoniae (MP) е често срещан патоген, предизвикващ инфекции на дихателните пътища при човека, с по-голяма честота в детската възраст. При децата с пневмония в 10 до 20% от хоспитализираните случаи като причинител се доказва МP, а при амбулаторните пациенти – в 20 до 40% от случаите. Поставянето на точна етиологична диагноза е от значение за определяне на подходящото лечение, което значително намалява продължителността и тежестта на заболяването.

Откриването на инфекция с МP може да се осъществи чрез серологично изследване, молекулярно-генетични методи или култивиране. Когато е засегнат респираторния тракт, за молекулярно-генетични тестове и посявка се използват проби от назофарингеален или орофарингеален смив, трахеален аспират, биопсичен материал, плеврална течност, храчка и бронхо-алвеоларен лаваж. При екстрапулмонално засягане се изследват кръв, церебро-спинална течност, перикардна течност и се осъществява биопсия на кожна лезия или на друг орган.

Как да докажем микоплазмена инфекция? При клинични белези, които пораждат съмнение за инфекция с МР, е необходимо да се докаже наличието на МР или антитела към МР. Понастоящем, най-добрият подход при диагностиката е комбинация от полимеразна верижна реакция (РСR) и серология в острия и рековалесцентния период.

Тестовете за амплификация (усилване) на нуклеинови киселини (NAATS)

NAATS са основен диагностичен метод за откриване на МР. Най-често използван от тях е PCR, който е чувствителен, силно специфичен и бърз метод за откриване на микоплазмена контаминация в клетъчни култури. Чувствителността му зависи и от вида на тестваната проба. Проведени са множество проучвания, като общият консенсус гласи, че най-добрият материал за провеждане на PCR за МР е храчката, с най-висок процент от положителни резултати. Производството на храчки често е оскъдно при пациенти с МP инфекция или вземането им е трудно, както е в детската възраст, затова тази проба практически не се използва. Назофарингеалните проби са втори по чувствителност, а след тях са орофарингеалните. Те са с по-ниска чувствителност, но са по-леснодостъпни.

Сред предимствата на PCR е бързината на изследването (до 24 часа) и фактът, че се позитивира по-рано от серологията и не изисква наличието на витални микроорганизми. PCR диагностиката превъзхожда серологията за установяване на остра инфекция с MP само в първите две седмици от началото на заболяването. В този ранен период антителен отговор може да бъде открит само при 20 до 50%  от случаите, докато РCR чувствителността достига 96- 100%. В по-късните етапи от инфекцията чувствителността на метода значително намалява. Различни проучвания показват, че положителен PCR резултат може да има от няколко седмици до няколко месеца от началото на заболяването. Счита се, че бактериалната натовареност с течение на времето намалява, което предполага постепенно изчистване на организма, а не преход от болест към безсимптомно носителство, но PCR тестът не може да разграничи надеждно острата инфекция от безсимптомното носителство, както и от коинфекция с друг патоген [1].

Серология

Серологичните тестове за IgA, IgM и IgG антитела срещу МP се използват като допълнение към РСR методиката и/или като тяхна алтернатива. И до днес се използва т. нар. „златен стандарт” за доказване на остра инфекция – четирикратното или по-голямо увеличение на титъра на антителата срещу МP, получени от две последователни проби през 4 седмици [2].

Титърът на IgM антителата започва да се повишава около 7-10 ден от началото на инфекцията, като достига своя пик от 3-та до 6-та седмица. Могат да се задържат в продължение на месеци в серума, но с относително нисък титър. Недостатък на IgM базираната диагноза при възрастните е, че те не произвеждат задължително тези антитела, най-вероятно поради множество предхождащи инфекции. Следователно, отрицателен резултат за IgM не изключва остра инфекция с MР при възрастни, но в детската възраст този тест е информативен. Единствено наличието на висок титър на IgM антитела в серума на малки деца и подрастващи е достатъчен диагностичен критерий за наличието на остра инфекция [3].

Изследването за специфични IgA в началото на заболяването също е с добра диагностична стойност, особено при възрастни. Те се образуват преди или паралелно с IgM, но този тест има ниска чувствителност [4].

IgG антителата се появяват приблизително 1-2 седмици след позитивирането на IgM и могат да се откриват с години. Циркулиращите за дълъг период от време IgG антитела не водят до значима и продължителна протекция, тъй като при реинфекция те са неефективни и не могат да потиснат новата бактериална пролиферация [5].

Анализите за определяне на IgA и IgM са основно имуноензимни (ELISA). Основно изискване към тестовете ELISA е да се избягват възможни кръстосани реакции с антитела към Mycoplasma genitalium. MgPa протеинът от M. genitalium (140 kDa) показва висока степен на сходство с P1 протеина на M. Pneumoniae (169 kDa) [6].

При около 50% от пациентите се откриват студови аглутинини (IgM реакция към еритроцитния антиген), но този тест има ниска чувствителност и специфичност [5].

Kултурелно изследване

Култивирането на МP изисква използването на специални хранителни среди и период от 3, 4 и повече седмици. Специфичните характеристики на микроорганизма – отсъствие на клетъчна стена и дълго време на регенерация, го правят труден  за култивиране и оцветяване.  Поради тези причини този метод не се използва рутинно в практиката, въпреки високата си чувствителност, а само при необходимост от типизиране или получаване на  изолати за тестване на антимикробна чувствителност.

Лабораторни изследвания

При МP инфекция няма специфични промени в ПКК, електролитите, чернодробната и бъбречната функции, особено при леките форми. Общият брой на левкоцитите, неутрофилите и тромбоцитите може да бъде леко завишен. Левкоцитозата не е характерна за МP (наблюдава се едва при около 1/3 от пациентите), както и анемията. Ускорената СУЕ е основното отклонение, CRP и интерлевкин-6 (IL-6) са незначително повишени, а прокалцитонинът (PCT) най-често е отрицателен. При пациенти с по-тежка клинична изява като атипична пневмония маркерите на възпаление могат да бъдат значително повишени.

Като предиктор на по-тежко протичащо или рефрактерно на лечение заболяване се използва серумното ниво на IL-18, корелиращо с нивото на LDH, който се измерва по-лесно и е достъпен във всяка клинична лаборатория. LDH се използва и като маркер за включване на кортикостероидната терапия при тежко протичащи микоплазмени пневмонии.

Заключение

МР е чест причинител на болести в детската възраст, което е предпоставка за развитие на диагностичното търсене чрез разработването на много тестове. Клиницистите следва да са наясно с клиничната значимост на резултатите от диагностичните тестове за MP и да интерпретират тези резултати в комбинация с клиничната картина. И не на последно място, да си припомним, че в амбулаторната практика не е задължително етиологично потвърждаване на диагнозата при лечение на придобитата в обществото пневмония, което е залегнало и в много клинични практически ръководства.

Библиография

1. Loens K. et Ieven M. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Nucleic Acid Amplification Techniques and Serological Diagnostics. Microbiol. 2016. 7:448.
2. Sauteur M. et al. The Art and Science of Diagnosing Mycoplasma pneumoniae Infection. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2018. 37 (11) p.1192-1195.
3. Zhang J. еt al.  Review on the laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Sciendo. Infection International. 2018. 7 (3):67-74
4. Lee W. et al. Role of Serum Mycoplasma pneumoniae IgA, IgM, and IgG in the Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae-Related Pneumonia in School-Age Children and Adolescents. Clinical and Vaccine Immunology. 2017. 24(1):e00471-16.
5. Lin L. et al. The diagnostic value of serological studies in pediatric patients with acute Mycoplasma pneumoniae infection. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2020. 53(2); p.351-356.
6. Waites K. et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012. 14(5):437-450.