Диагностично-лечебен подход при деца с илеоколична инвагинация

Н. Толекова, В. Страхинова, Хр. Шивачев, Цв. Георгиев, Е. Рангелов, П. Мутафчиева,  Здр. Антонова, Я. Пъхнев, Ст. Станев, К. Памукова

Клиника по детска хирургия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“

 

Резюме: Илеоколичната инвагинация е едно от най-честите остри хирургични заболявания в ранна детска възраст. За петгодишен период (2013-2018 г.) през клиниката по Детска хирургия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ са преминали 215 деца с илеоколична инвагинация на възраст от 2 месеца до 9 години. Диагнозата е поставяна посредством абдоминална ехография, нативна рентгенография и пневмоколоскопия. В случите, в които не е постигната дезинвагинация посредством пнемоколоскопия, както и тези с рецидивиращи инвагинации, е извършвано оперативно лечение.

Илеоколичната инвагинация се наблюдава най-често при деца между 1 и 2 години, но се среща и при деца над 3-годишна възраст, където се наблюдават органични причини за инвагинацията, в това число и тумори. В последните години абдоминалната ехография става основен метод за поставяне на диагнозата. До оперативно лечение се пристъпва след неуспешни опити за дезинвагинация посредством пневмоколоноскопия или в случаите с рецидивиращи инвагинации.

Ключови думи: инвагинация, деца, ехография, лечение

---

MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF INTUSSUSCEPTION IN CHILDREN

Tolekova, Strahinova V., Shivachev Hr., Georgiev Ts., Rangelov E., Moutafchieva P., Antonova Zdr., Pahnev A., Stanev St., Pamukova K.

Аbstarct: Intussusception is one of the most common surgical diseases in early childhood. For the period 2013-2018 to Pediatric surgery department of UMHATEM “N. I. Pirogov” presented 215 children with intussusception. The diagnosis was made using an abdominal ultrasound, plain abdominal radiography and pneumocoloscopy. Cases in which nonoperative reduction was unsuccessful and those with recurrent intussusceptions were treated surgically. 

Intussusception is most common in 1-2-years-old children, but also occurs in children over 3 years of age, where organic causes of intussusception are observed, including tumors. In the last years the abdominal ultrasound is becoming the lead method for diagnosis of intussusception. Surgical treatment is performed only in cases with unsuccessful nonoperative reduction and in cases recurrent episodes of intussusception.

Key word: intussusception, children, ultrasound, treatment

---

Илеоколичната инвагинация е най-честото остро коремно хирургично заболяване в ранна детска възраст и на второ място след острия апендицит от всички остри коремни хирургични заболявания при деца от 0 до 18 години. Тя представлява навлизане на спастично свит чревен участък в лумена на лежащия дистално от него сегмент, при което се увлича и неговия мезентериум с развитието на смесен тип чревна непроходимост – обструктивна и странгулационна. С напредване на процеса мезентериумът на проскималното чревно се притиска, което води до обструкция на венозните съдове и оток на чревната стена, а впоследствие и до компрометиране и на аретриалния кръвоток, резултиращо в исхемия и некроза на чревната стена [1].

 

Честота

Честотата на заболяването е 2-4 на 1 000 деца, като може да се наблюдава във всяка възрастова група, но най-висока е честота й между 1- и 2-годишна възраст, под 3 месеца и над 3 години се наблюдава сравнително рядко. Обикновено 2/3 от пациентите са от мъжки пол.

 

Патофизиология

В педиатричната популация 80 до 95% от инвагинациите са илеоколични, по-рядко се срещат илеоилеални, цекоколични, колоколични и йеюноилеални [2].  При голяма част от инвагинациите – 80-90%, не се установява водеща част и те се класифицират като идиопатични. В тези случаи като провокиращ момент се явява инфекция на горните дихателни пътища или гастроентерит, водещи до хипертрофия на Пайеровите плаки в чревната стена. При около 50% от случаите се установява аденовирусна или ротавирусна инфекция [3]. С това се обяснява по-голямата честота на инвагинацията при деца между 6- и 36-месечна възраст, както и наличната сезонност. Роля на провокиращ момент биха могли да бъдат и въвежданетo на нови храни или диетични грешки в ранна детска възраст. Проучване на Vesikari доказва липса на повишаване на честотата на инвагинация при приложение на ротавирусна ваксина [4].

При 10-20% от случаите се установява органична причина като водещ момент за инвагинацията – Мекелов дивертикул, полипи, туморни образувания, уголемени лимфни възли и др. [5]. Органични инвагинации се наблюдават по-често при деца над 3-годишна възраст.

 

Клинична картина

Клиничната картина при инвагинацията е богата, но основните симптоми, които се наричат кардинални, са – коликообразна болка, палпиране на инвагинационен „тумор“ и ректохеморагия. Тази триада се открива едва при ¼ от пациентите [5].

Болката в корема се наблюдава при 80% от случаите. Тя се появява внезапно, като болковият пристъп продължава няколко минути, впоследствие се проявява безболков интервал. При кърмачета болковият пристъп може да се изрази чрез неспокойствие. По време на спазъма децата изглеждат бледи, а в безболковия интервал са отпуснати, дори летаргични. Децата отказват прием на храна и вода. Тези интервали се редуват периодично, като постепенно времето между тях се скъсява, докато накрая болката стане постоянна [1].

Повръщане се среща при 60% от пациентите. С прогресиране на обструкцията се наблюдава повръщане на жлъчни материи.

Ректохеморагия – кръв, примесена с изпражнения, или само кръвениста слуз тип „малиново желе“ се проявява в около 30% от случаите. Този симптом се развива в резултат от исхемията на чревната мукоза.

Ако детето е спокойно, по време на клиничния преглед може да се палпира колбасовидна формация с умерена болезненост най-често в дясно подребрие. В около 40% от случаите се наблюдава т.нар. Dance sign – в десен долен коремен квадрант не се палпират чревни структури. В запуснати случаи може да се види как главата на инвагината пролабира през ануса.

С прогресиране на заболяването се появяват балониране на корема и белези на перитонит. Децата стават тахикардични и хипотонични.

 

Диагноза

Лабораторните изследвания при деца с инвагинация са неспецифични – може да бъдат наблюдавани левкоцитоза, анемия, електролитни нарушения.

Абдоминалната рентгенография не дава характерен образ, но е необходима за обща ориентация в процеса на диагнозата. Неспецифичи белези за инвагинация са дилатирани тънкочревни бримки с хидро-аерични нива, липса на газ в дясна коремна половина.

Абдоминалната ехография има 97.9% сензитивност и 97.8% специфичност в диагностиката на инвагинация, което я прави метод на избор [6]. Трансверазалният ехографски образ се описва като редуващи се кръгове с по-ниска и по-висока ехогенност, представляващи чревната стена и мастната тъкан на мезентерума – кокарда, target sign, doughnut sign. Лонгитудиналният образ се оприличава на pseudokindey sign.

Пневмоколоноскопията е както диагностичен, така и терапевтичен метод. При него под рентгеноскопичен контрол през ануса се инсуфлира въздух, при което се следи изпълването на дебелото черво. Въздушният контраст очертава добре мекотъканната сянка на главата на инвагината, фиг. 1. а) и б). С повишаване на налягането инвагинираното черво се изтласква обратно. Белег за успешна дезинвагинация е изпълването на цекума без дефекти в очертанията и навлизане на газ в тънкочревните бримки, фиг. 2. Задължително е извършването на обзорна графия преди пневмоколоноскопията. Абсолютно противопоказание за неоперативна редукция е наличието свободен газ, а относителни противопоказания са давност на оплакванията повече от 48 часа и наличие на хидро-аерични нива.

Възможно е извършването и на хидостатична редукция под ехографски контрол, с която се намалява лъчевото натоварване.

 

Фиг. 1 а

Фиг. 1 б

Фиг. 2

Лечение

Неоперативната редукция на инвагинацията чрез пневмоколоскопия  е успешна при около 85% от пациентите [5]. Успеваемостта намалява при инвагинации с инвагиниран дълъг сегемент, с по-голяма давност, с наличие на органична причина. При неуспешен първи опит се прилагат спазмолитици и се провежда втори опит след 30 мин. Възможно е процедурата да се повтори още два или три пъти. Вероятността инвагинацията да рецидивира първи 24 часа е 10%.

Хирургична намеса се извършва при пациенти с противопоказания за провеждане на пневмоколоскопия или след неуспешен опит за неоперативна редукция. Оперативното лечение може да бъде извършено както конвенционално, така и лапароскопски. Интраоперативно се осъществява мануална дезинвагинация по метода на Hutchinson. При наличие на некротични чревни участъци се извършва съответна резекция. Прави се оглед за органични причини – Мекелов дивертикул, полипи, туморни формации, лимфни възли, илеоцаклени плики и др., които се отстраняват. Обикновено се извършва и сателитна апендектомия, тъй като апендиксът е реактивно променен.

При рецидивиращи инвагинации или при сигурни данни за наличие на органична причина се провежда планово оперативно лечение.

 

Заключение

Илеоколичната инвагинация се наблюдава най-често при деца между 1 и 2 години, но се среща и при деца над 3-годишна възраст, където се наблюдават органични причини за инвагинацията, в това число и тумори. В последните години абдоминалната ехография става основен метод за поставяне на диагнозата. До оперативно лечение се пристъпва след неуспешни опити за дезинвагинация посредством пневмоколоноскопия или в случаите с рецидивиращи инвагинации.

 

Библиография

1. Бранков, О. и кол. Детска хирургия. 2011. Заболявания на стомашно-чревния тракт, проявяващи се с картината на остър хирургичен корем. 182-186.
2. Weihmiller SN, Buonomo C, Bachur R. Risk stratification of children being evaluated for intussusception. Pediatrics. 2011 Feb. 127(2):e296-303.
3. Lappalainen S, Ylitalo S, Arola A, Halkosalo A, Räsänen S, Vesikari T. Simultaneous presence of human herpesvirus 6 and adenovirus infections in intestinal intussusception of young children. Acta Paediatr. 2012 Jun. 101(6):663-70.
4. Vesikari T et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human-Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine, N Engl J Med, 2006, 354:23-33.
5. Aschcraft’s Pediatric Sugrery Fifth edition 2010, Intussusception, 508-516.
6. Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol. 2009 Oct. 39(10):1075-9.