Некротизиращ ентероколит: клиничен опит и оперативен подход

Н. Атанасова¹, Н. Толекова¹, М. Димитров¹, Ц. Георгиев¹, Ст. Стоилов¹, Хр. Шивачев¹, Б. Слънчева², Ст. Хитрова², П. Радулова², В. Димитрова²
¹ Клиника по детска хирургия, УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов”
² Клиника по неонатология,  СБАЛАГ “Майчин дом”, София

Резюме: Некротизиращият ентероколит е най-честото животозастрашаващо състояние, представляващо хирургична спешност в неонаталния период. Дебютира в първите 2-3 седмици от живота на недоносените новородени с ниско тегло и има мултифакторна генеза. Засяга в различна степен на тежест всички отдели на червата – от лигавична увреда до паннекроза и перфорация. Ранната диагностика е от водещо значение и изисква мултидисциплинарен подход. Оперативно лечение се прилага в тежките стадии на заболяването и смъртността в тази група остава много висока.

Ретроспективно проучване на клиничния опит при пациенти с НЕК в клиниките по неонатология и детска хирургия, анализ на постоперативните резултати, оптимизиране на диагностичния и терапевтичен подход, определяне на единен алгоритъм за лечение.

За 5-годишен период от време се проведе лечение на 69 недоносени новородени, диагностицирани с НЕК, 32 бяха лекувани консервативно със задоволителен ефект и 100% преживяемост, 37 претърпяха оперативно лечение. В групата на оперираните пациенти – при 60% се извърши двустволова ентеростомия, като тази манипулация показва най-добри дългосрочни резултати в нашата клиниката. При случаите с по-малък обем на резекцията или при такива с недостатъчна резидуална чревна абсорбционна тъкан, се извърши първична анастомоза. Смъртността в групата на оперативно лекуваните пациенти е 38%.

Наличието на единен алгоритъм за диагностика и поведение при пациенти с НЕК, мултидисциплинарният подход, своевременно започнатата консервативна терапия и прецизирането на времето за оперативна намеса са от водещо значение за намаляване на смъртността и усложненията при това заболяване. 

Ключови думи: НЕК, оперативно лечение, консервативна терапия

NECROTIZING ENTEROCOLITIS – CLINICAL EXPERIENCE AND SURGICAL PRACTICE

¹Atanasova, N., ¹Moutafchieva, P., ¹Tolekova, N., ¹Dimitrov, M., ¹Stoilov, St., ¹Shivachev, H., ¹Georgiev, Tz., ²Slancheva, B., ²Hitrova, St., ²Radulova, P., ²Dimitrova, V.

¹UMHATEM „N. I. Pirogov”, Pediatric surgery, Sofia, Bulgaria

²SHATOG „Maichin dom”, Neonatology, Sofia, Bulgaria

Abstract: Necrotizing enterocolitis is the most common life-threatening surgical emergency in the neonatal period. It occurs generally in the first 2-3 weeks of life in low-birth-weight preterm infants and has a multifactorial nature. It is characterized by variable damage to the intestinal wall ranging from mucosal lesion to pan-necrosis and perforation. Early diagnosis is of a great importance and requires a multidisciplinary approach. Surgical treatment plays a crucial role in complicated and advanced stages and mortality rates range up to 50-100% in most severe cases.

The aim of this presentation is to perform a retrospective study of our clinical experience, to analyze the results, optimize the diagnostic and therapeutic approach, determine the optimal treatment strategies and to understand, prevent and treat long-term complications in survivals.

In a 5-year-period of time 69 patients diagnosed with NEC were admitted in our clinics, 32 of them received conservative therapy as a definitive method of treatment, all of them survived. 37 underwent surgical intervention.

In 60% of the patients treated operatively resection of the affected areas with temporary enterostomy was performed. In the other 40% due to lesser amount of necrotized tissue was chosen a different surgical approach – resection with primary anastomosis. Mortality rate was 38%.

Conclusions: Necrotizing enterocolitis remains a great diagnostic challenge because of its non-specific clinical and laboratory findings. Contemporary methods such as the role of biomarkers in early development of NEC along with precise radiologic findings can facilitate this process. Multidisciplinary treatment and prolonged hospitalization time due to complications are required. Severity of this disease as well as its high mortality rates requires the need of opportunely surgical treatment and appropriate operative approach alongside with adequate conservative therapy.

Key words: NEC; Surgical approach; Conservative therapy

Некротизиращият ентероколит (НЕК) е най-честото животозастрашаващо състояние, представляващо хирургична спешност в неонаталния период. Дебютира в първите 2-3 седмици от живота на недоносените новородени с ниско тегло и има мултифакторна генеза. Засяга в различна степен на тежест всички отдели на червата – от лигавична увреда до паннекроза и перфорация. Ранната диагностика е от водещо значение и изисква мултидисциплинарен подход. Оперативно лечение се прилага в тежките стадии на заболяването и смъртността в тази група остава много висока.

Заболеваемостта е 0.7-1.1 случая на 1 000 живородени деца, като е обратнопропорционална на гестационната възраст при раждането. Новородените в по-ранна гестационна възраст заболяват в по-късна хронологична възраст. Засяга предимно захранени с адаптирано мляко недоносени новородени с ниско и екстремно ниско тегло в първите седмици от живота. Среща се и при родени в термин с придружаваща, най-често сърдечносъдова патология, както и след приложение на някои медикаменти (focal intestinal perforation).  Засяга всички отдели на ГИТ в различна степен – от възпаление на мукозата, до некроза и перфорация на чревната стена, перитонит и сепсис. Най-честата локализация е терминален илеум и колон асценденс. Лечението е консервативно и оперативно, като смъртността в групата на пациентите, изискващи хирургично лечение, е 50-100%.

Основният рисков фактор за развитие на НЕК е недоносеността и се свързва с незрелостта на всички органи и системи на преждевременно родените деца. Пренатални рискови фактори са плацентарната инсуфициенция, употребата на кокаин и други състояния на майката, водещи до потенциален исхемичен инцидент у плода. Перинатални етиологични фактори са хипоксията и асфиксията на новороденото. Постнатално развитието на НЕК се потенцира от незрялост на интестиналната бариера, чревна колонизация с патогенни микроорганизми и ентерално захранване с адаптирано мляко (десетократно увеличава риска от развитие на НЕК). За протективен фактор се смята ранното въвеждане на кърма заради богатото съдържание на имуноглобулини, олигофруктоза, лактоферин, гликозахариди и колонизация с пробиотични бактерии.

Резултат от иматуритета на организма на недоносените пациенти са индуцирането на неадекватен и неефективен имунен отговор, забавеният интестинален мотилитет, който се дължи на незавършена миграция на моторните комплекси (34 г.с.) и води до стаза, и удължената експозиция на токсични вещества. Повишеното интралуменно ниво на жлъчни киселини (ниско ниво на bile-acid binding protein) води до директен токсичен ефект върху чревната стена. Намаленият стомашен ацидитет и съответно високото pH, намалената активност на протеолитичните ензими, намалената продукция на муцин и незрелите плътни връзки между епителните клетки водят до допълнително увреждане на лигавицата.

Рентгенографията и ултразвуковата диагностика, направени от опитен специалист в съчетание с клиничната симптоматика, са от ключово значение за поставяне на ранна диагноза. Препоръчва се ранно провеждане на серийни рентгенографии. Начални белези на чревна исхемия са асиметричното разпределение на чревните газове, липсата на перисталтика и едемът на чревната стена. Интестиналната пневматоза може да бъде фокална или дифузна, да се установи в напречен или надлъжен чревен сегмент, тя е специфичен белег за НЕК и е резултат от ферментационни процеси при транслокацията на патогенни микроорганизми през нарушената интестинална бариера. Когато въздухът в чревната стена се абсорбира в мезентериалната венозна система, се установява газ в порталната вена – белег за интестинална гангрена. Fixed loop sign/ Signet sign е феномен на силно дилатирана чревна бримка, която остава непроменена в серийни рентгенографии за 24-48 ч. и говори за трансмурална некроза. Пневмоперитонеумът се установява едва при 50-75% от пациентите (покрита перфорация, техническа невъзможност за правилно провеждане на изследването). Неспецифична находка като „пуст корем“ или асцит не могат да изключат състоянието. Ултразвуковата диагностика позволява оценка на виталитета и кръвоснабдяването на чревната стена – хиперваскуларитет в ранните стадии и хиповаскуларни промени в късните стадии с инфарциране. Ехографски може да бъде измерена дебелината на чревната стена, да се установи наличие на интрамурален газ при хиперехогенни зони в стената, да се оцени ефективността на перисталтиката и количеството СПТ– ацсит/перфорация.

Класификация на НЕК

Подозиран НЕК. Неспецифичната начална симптоматика, заедно с липсата на предиктивни параклинични фактори водят до изключително затруднена ранна диагностика и са основна причина за високата смъртност. Продромните стигми за начален НЕК биват системни като температурна нестабилност, брадикардия и апноични паузи, и локални – коремен балонаж, незадоволителен ентерален толеранс, наличие на застойно стомашно съдържимо, окултно кървене от ГИТ. Храненето се спира, започва се тотално парентерално хранене и консервативна терапия. Абдоминалната рентгенография е неспецифична.

Лека форма на НЕК. Задълбочава се локалната симптоматика, като не се отчита значителна промяна в системната. Коремчето придобива твърда консистенция, аускултира се вяла или липсваща перисталтика, забелязват се ясна кръв и слуз в изпражненията. Образните изследвания могат да покажат интестинална пневматоза.

Средно тежка форма. Към общите симптоми се отчитат и метаболитна или смесена ацидоза, тромбоцитопения, позитивират се маркерите на възпалението – CRP; procalcitonine. Възможно е на този етап да се установи палпируема маса с твърда консистенция в коремната кухина. При рентгенологично изследване се намира газ в порталната вена.

Тежка степен с интактна чревна стена. Установяват се хемодинамична нестабилност и септично състояние. Коремната стена става лъскава, с проминираща венозна мрежа, разлети флангове и еритем, могат да се позитивират симптоми за перитонеално дразнене. Продължава се консервативната терапия в пълен обем, започват реанимационни мероприятия. При извършване на УЗД се регистрира СПТ.

Тежка степен с перфорация. Установява се пневмоперитонеум и пациентите подлежат на оперативно лечение по спешност.

Поведение при подозиран начален НЕК

Спиране на храненето и преминаване на тотално парентерално хранене, включващо глюкоза10%, аминокиселини и липиди с цел покриване на енергийните нужди. Стомашна промивка през 3 часа, отворена стомашна сонда за отделяне на остатъчното стомашно съдържимо, Следене на електролитите четирикратно в денонощието, проследяване на кръвната захар двукратно, а при необходимост и по-често. Рентгенография на корема в динамика поне веднъж на 24 ч., а при необходимост и по-често. Изследване на пълна кръвна картина, хемокултура и CRP в динамика (следи се ефекта от лечението).  Антибиотично лечение – двойна антибиотична терапия (Rocephine  в максимална доза и Flagyl в инфузия). Захранването с минимални количества мляко започва при негативен коремен статус, най-рано след петия ден от спиране на храненето.

Оперативно лечение

Абсолютните показания за оперативно лечение на пациенти с НЕК са наличие на пневмоперитонеум, влошаване на общото състояние, въпреки провеждане на пълен обем на консервативно лечение, палпируема маса с интестинална обструкция и/или сепсис, положителна парацентеза, перитонеално дразнене. Извършва се супраумбиликална трансверзална лапаротомия с резекция на некротичните участъци. Хирургичната тактика след това се определя индивидуално според обема на резекция и остатъчната дължина на червата, също и от общото състояние на пациента. Най-често се извършва двустволова ентеростомия с чревна анастомоза на следващ етап. В по-редки случаи се провежда първична чревна анастомоза. Перитонеалният дренаж е показан при терминални пациенти с цел декомпресия на перитонеалната кухина при наличие на перфорация.

Като усложнения след консервативно и оперативно лечение на НЕК най-често се отчитат лош хранителен толеранс и тегловна крива, затруднено захранване с трудно спиране на парентералното хранене, синдром на късото черво, интестинални стриктури, фистулизиране, хронична обстипация и др. При 50% от пациентите с НЕК се установява забавено нервно-психическо развитие

Заключение

Диагностиката и лечението на новородени с клиника на НЕК изисква мултидисциплинарен подход. Ранната диагностика е затруднена от неспецифичната продромална симптоматика и изисква насочено мислене, прецизно стадиране и единен алгоритъм за поведение. Своевременното спиране на храненето и започване на консервативна терапия са от водещо значение за намаляване на смъртността и усложненията. Прецизирането на момента за оперативно лечение е резултат от колаборацията между неонатолози, реаниматори и опитни хирурзи. Оперативната тактика се определя индивидуално и зависи от степента и обема на засягане на чревната стена, нейната цел е максимален резидуален обем на абсорбционната чревна повърхност, минимализиране на усложненията и липса на рецидиви. Пациенти, при които консервативното лечение е започнало в първите часове от началото на симптомите, показват добро повлияване и 100-процентова преживяемост, докато тези, диагностицирани в късен стадий и изискващи хирургична терапия, са със значително влошена прогноза.