Появата и разпространението на множествено резистентни към антибиотици патогени: глобален проблем в съвремието

Р. Вачева-Добревска

завеждащ „Микробиология и вирусология“,  УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”, София; председател на Българската асоциация за превенция и контрол на инфекциите „БулНозо”

 

Антимикробната резистентност (АМР) не е нов феномен, но в наши дни е сериозна заплаха за общественото здраве. Засяга както инфекции, придобити в обществото, така и инфекции, свързани с медицинското обслужване (ИСМО/ВБИ). Генерира икономическа тежест върху системата на здравеопазването, а така също и върху семейството на пациента поради загуба на работоспособност, удължен болничен престой, високи разходи за  диагностика и лечение, висока смъртност.

С откриването на пеницилина от Александър Флеминг в края на 20-те години на миналия век антибиотиците направиха истинска революция и до днес продължават да са от решаващо значение за почти всички аспекти на съвременната медицина. Без антибиотици не би могло: ефективно да лекуваме пациенти с увредена имунна защита, като онкологични, трансплантирани, с кръвнопреносими инфекции и т.н.; да има успешни хирургични интервенции; да се запазят здрави пациентите с диабет; да се съхранят недоносените бебета от хронични увреждания и т.н.

 

AMР представлява основна заплаха за човешкото здраве със значителни глобални  последици за икономиката и  сигурността

Всяка година 33 000 души умират като пряка последица от инфекция поради бактерии, устойчиви на антибиотици. Това е съпоставимо с общия брой пътници на повече от 100 средни самолета. Тежестта на инфекциите с бактерии, устойчиви на антибиотици, за европейското население е сравнима с тази на грип, туберкулоза и ХИВ/СПИН, взети заедно [1].

В периода 2007-2015 г. в страните членки на ЕС, броят на смъртните случаи, дължащи се на инфекции с Klebsiella pneumoniae, резистентни на карбапенеми  (група антибиотици от последната линия), се е увеличил шест пъти. Това е тревожна тенденция, тъй като тези бактерии могат лесно да се разпространят в здравните заведения, ако не са налице адекватни мерки за предотвратяване и контрол на инфекциите. Броят на смъртните случаи, дължащи се на инфекции с Escherichia coli, продуценти на ESBL, се е увеличил четирикратно! Тези ключови послания са базирани на статията на Касини и сътр. (The Lancet Infectious Diseases, 5 Nov 2018). Статията изчислява тежестта на пет вида инфекции, причинени от резистентни на антибиотици бактерии (8 вида бактерии, 16 антибиотично-резистентни комбинации при бактериите), представляващи заплаха за общественото здраве в страните от Европейския съюз и Европейската икономическа  зона (European Economic Area (EU/EEA) през 2015 г., измерено в броя на случаи, допълнителна смъртност и годините на живот, адаптирани към инвалидност  (disability adjusted life years – DALYs). Един DALY може да се разглежда като една изгубена година на живот „в здраве”. Сборът от тези DALY сред населението или товарът на заболяването може да се разглеждат като мярка за разликата между текущото здравословно състояние и идеалната здравна ситуация, при която цялото население живее до напреднала възраст, без болести и инвалидизиране [2].

Касини и сътр.  оценяват, че 63.5% (426 277 от 671 689) от случаите на инфекции с резистентни на антибиотици бактерии са свързани с медицинското обслужване (ИСМО/ВБИ), като имат за резултат 72.4% (23 976 от 33 110)  допълнителна смъртност и 74.9% (127 от 180) от DALYs на 100 000 население. Представяйки за пръв път DALY данни за страни с висока тежест на антибиотична резистентност, това проучване призовава за повишена политическа информираност и ангажираност с АМР.

 

Механизми на резистентност към антибиотици

По-доброто познание за механизмите на АМР би позволило разработването на стратегии за контрол и намаляване на разпространението на резистентни бактерии, както  и нейната еволюция. Бактериите могат да бъдат  с вродена (intrinsic) резистентност към даден клас антибиотици или да придобият резистентност. Вътрешната (intrinsic) резистентност се отнася до естествените свойства на бактериите и механизмите на действие: например грам-отрицателните бактерии са естествено устойчиви на ванкомицин, а ентерококите – към цефалоспорини. Придобитата резистентност е резултат от трансфер на мобилен генетичен материал (като плазмиди, напр.), който може лесно да се предава между различни бактериални видове или чрез хромозомна мутация. Това е най-опасният метод, който  допринася за разпространението на АМР.

Ето кои са основните механизми на резистентност към антибиотици:

• ензими, модифициращи антибиотиците (e.g., penicillin R – aureus; бета-лактамази);
• промяна в таргетното място (e.g., methicillin resistance – аureus; PBP2  пеницилин-свързващ протеин „дефектен”);
• бариери за пропускливост – „porine deffect”-понижена пропускливост на бактериалната клетъчна стена към антибиотика (напр. vancomycin интермедиерни аureus – VISA);
• Efflux pumps-активен транспорт на антибиотика извън клетката (напр. резистентност към erythromycin при pneumoniae) [3].

Все по-често изолираните  множественорезистентни патогени, т. нар. „еx-drug“   и „pan-drug“ резистентни бактериални щамове, както и липсата на новосинтезирани антимикробни средства изправят човечеството пред мащабно увеличение на заболеваемостта и смъртността от тежки инфекции.

Европейският център за превенция и контрол на инфекциите – ECDC, Стокхолм, провежда в 27 страни членки на ЕС надзор на резистентността при  7 индикаторни бактериални видове и съответно инфекции. Към най-проблематичните за лечение се отнасят: метицилин резистентните стафилококи Staphylococcus aureus (MRSA); Vancomycin резистентни Enterococcus spp. (VRE); Escherichia coli, резистентни на 3-та генерация цефалоспорини-продуценти на широкоспектърни бета-лактамази  ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamasis) и хинолони; Klebsiella pneumoniae, резистентни 3-та генерация цефалоспорини (ESBL); чревни бактерии, резистентни на карбапенеми – Сarbapenem  Resistant Enterobacteriaceae (CRE);  Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii с резистентност към  карбапенеми.

Доколкото карбапенемите са в основата на лечение на тежки инфекции, причинени от ESBL-продуциращи Enterobacteriaceae (в частност Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae), резистентността към тях, обусловена от ензими карбапенемази, се явява сериозна заплаха за общественото здраве.

 

Таблица 1.  Списък на СЗО на приоритетните множествено-резистентни  патогени и необходимостта от създаване на нови антибиотици [4].

Критично	Високо	Средно
• Acinetobacter baumannii, carbapenem resistant	• Enterococcus faecium, vancomycin resistant	• Streptococcus pneumoniae, penicillinnon-susceptible
• Pseudomonas aeruginosa, carbapenem resistant	• Staphylococcus aureus, methicillin- и vancomycin resistant	• Haemophilus influenzae, ampicillin resistant
• Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant, extended spectrum betalactamase-producing	• Helicobacter pylori, clarithromycin resistant
	• Campylobacter species (spp.), fluoroquinolone resistant
	• Salmonella spp., fluoroquinolone resistant
	• Neisseria gonorrhoeae, cephalosporin and fluoroquinolone resistant

Типове на антибиотична резистентност при грам-положителни (+) бактерии

Метицилин-резистентни Staphylococcus aureus (MRSA)

Инфекциите, причинени от MRSA, са непрекъснато ескалиращ проблем в лечебните заведения (ЛЗ) в световен мащаб. Важен причинител както на инфекции, придобити извън болницата (ендокардит, хематогенен остеоми елит, пневмония), така и един от най-разпространените причинители на инфекции, свързани с медицинското обслужване (ИСМО/ВБИ). Описани случаи на некротизираща пневмония, причинена от S. Aureus-продуциращ PVL (Panton Valentine Leukocidin).

MRSA са описани за пръв път през 1961 г., само две години след въвеждането в практиката на устойчивите пеницилини – оксацилин,  метицилин, за лечение на пеницилин-резистентни S. aureus. При съвременните MRSA резистентността се кодира от mec A  ген-Intrinsic  резистентност  с модифициран PBP’2. Носи се от мобилен елемент (SCCmec).

MRSA са множественорезистентни: към всички β-лактами (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми). Разнообразна резистентност към erythromycin, сlindamycin,  quinolones. Ограничен терапевтичен избор – Vancomycin, Linezolid, Zinforo (ceftarolline fosamil). Отчита се намаляване на чувствителността към гликопептиди. Повишаване Vancomycin MIC: VRSA  MIC >2mg/L. Придобиване на vanA  ген от E. faecalis. Около 30% от населението са колонизирани постоянно със S. aureus, а около 60% в различни периоди. MRSA колонизацията е най-честа при: новородени, пациенти на хемодиализа, пацинети с дерматит, екзема, диабет и др. Ако не се контролира, той може трайно да се колонизира и да постигне непрекъснато присъствие, т. нар. „ендемично състояние“ в лечебното заведение. Рутиннният скрининг за носно носителство на MRSA и медицинския персонал и рисковите пациенти, с последваща деколонизация с Mupirocin, би могъл да се разглежда като част от контрола на огнището.

Мерките за контрол на инфекциите, причинени от MRSA, включват: ранно откриване на носителство и идентифициране  на щамове на MRSA; (кохортна) изолация на пациенти, колонизирани или инфектирани с MRSA; стриктна хигиена на ръцете на медицинския персонал по ръководството на СЗО; подробно информиране и обучение на персонала; ерадикация на назалната колонизация с MRSA [5].

 

Пеницилин нечувствителни Streptococcus  pneumoniaе (PNSSP)

Основен проблем при пневмококите е пеницилиновата резистентност. Промени в пеницилин-свързващите протеини (PBP), таргет – нисък афинитет на свързване с антибиотика. Резистентни и на други бета-лактами, в зависимост от това кои PBP са променени; главно със серотипове 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F [6].

Съгласно стандарт EUCAST 2020 S. pneumoniae (PNSP) се делят на: пеницилин чувствителни – МПК <0.06 mg/L; пеницилин-интермедиерни – МПК 0.06-1 mg/l-old; същински пеницилин-R (PRSP) – МПК ≥2 mg/l), за всички инфекции освен менингит [7].

 

MLSВ–тип кръстосана резистентност: MLS-Macrolides, Lincosamydes (Clyndamycin), Streptogramines (Quinupristin/Dalfopristin 30:70 – Synercid)

MLSB тип кръстосана резистентност – модифициране на мястото на свързване на макролидите, линкозамините и стрептограмин В към 23S рРНК. Посредством N-метил трансферази. Кодиране – erm (erythromycin ribosome metilation) гени.

Модификация на антибиотика – ere (A) and ere (B) гени (ензими, хидролиза на лактонния пръстен на макролидите; фосфотрансферази – присъединяват  фосфатен остатък).

Ефлукс помпа – активно изтласкване на антибиотика от клетката; msr(A) and msr(B) гени.

Прилага се D-test – двойно-дисков тест за доказване MLSB  тип на резистентност, с дискове  Еr  и сlindamycin  на 15-20 мм. MLSB тип може да бъде: конститутивен (продукция на метилаза и R към макролиди (14-, 15-, 16-атомни ), линкозамиди и стрептограмини В); индуцибелен (S. pyogenes; R към макролиди (14-, 15-, 16-атомни ), линкозамиди и стрептограмини В; индуктори- макролиди (14-, 15-, 16-атомни по-рядко) [8].

 

Ванкомицин-резистентни ентерококи  (VRE)

Резистентни са на гликопептидни  антибиотици: vancomycin или teicoplanin. Ентерококите са опортюнистични микроорганизми, свързани с медицинското обслужване – те живеят в чревния тракт и кожата, обикновено, без да причиняват проблеми, но при специфични условия те могат да станат патогенни. Срещат се не само при хората, но и при редица животни, насекоми и растения и в околната среда. Enterococcus faecalis (90%) и Enterococcus faecium (5-10%) са доминиращите видове, изолирани от хора  (>90%  от клиничните изолати). Резистентността към Vancomycin най-често се среща при  E. Faecium,

 

Таблица 2. Резюме – MRSA спрямо VRE [9].

Фактор	MRSA	VRE
Патогенност	Висока/умерена	Ниска
Колонизирани участъци (резервоар)	Нос, влажни и окосмени участъци от тяло, като слабините и аксили	Стомашно-чревен тракт, предна трета на уретра , вагината, кожата и орофаринкса
Начини на предаване	Най-често директен контакт (чрез ръце); също въздушно-капков път	Най-често директен и индиректен контакт (ръце, със замърсени обекти/оборудване, околна среда повърхности)
Инфекции	• Кожни и мекотъканни инфекции • Септичен артрит и остеомиелит • Синузит, пневмонии • Инфекции на кръвния поток (сепсис) • Инфекциозен ендокардит • Хранително отравяне	• Инфекция на пикочните пътища • Инфекциозен ендокардит • Инфекции на кръвния поток • Инфекции на мястото на операцията • Интраабдоминални инфекции • Тазови инфекции • Менингит и инфекции на плеврално пространство(редки)
Скринингово изследване (тампон)	• Тампон от носа, аксила и перианална/слабинна област • Кожни лезии, рани, разрези, язви и място на въвеждане  на инвазивни устройства • С тампон от  пъпче на новородено	• Дълбок ректален тампон, изпражнения или проба от колостомия • Тампон от наранена  кожа, като рани, разрези, язви и  място на въвеждане  на инвазивни  устройства • С тампон от пъпче на новородено
Деколонизираща терапия (да се намали носителството)	Да: подходящо  при пациенти, които са колонизирани с MRSA	Не: надеждни средства за деколонизацията не съществуват

 

Типове на антибиотична резистентност при грам-отризцателни (-) бактерии

Какво представляват ESBLs, CREs, KPCs, MDRs

ESBL. Широкоспектърни Beta-лактамази, които хидролизират пеницилини, цефалоспорини и монобактами. Инхибират се о  clavulanic acid или tazobactam. [10, 11].

CRE. Carbapenem-резистентни Enterobacteriaceae (CRE) са грам (-) бактерии, които не са чувствителни към един от следните карбапенеми: doripenem, meropenem или imipenem и са резистентни на всички от следващите тествани 3rd-generation cephalosporins: ceftriaxone, cefotaxime и ceftazidime [12]. Типове CRE: KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) и NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase), ензими, които разграждат карбапенемите.

KPC. Klebsiella pneumoniae карбапенемаза (KPC) е подгрупа на CRE и е най-честият механизъм на резистентност към карбапенеми в USА. KPCs са важен механизъм на резистентност за широк кръг грам (-) бактерии, като вече не се ограничават само при K. Pneumoniae [13].

MDR. Multidrug-resistance (MDR) – Множествено резистентни Pseudomonas aeruginosa се дефинират от повечето научни публикации като резистентност към поне три антибиотични препарата от различни класове, главно аминогликозиди, анти-псевдомонасни пеницилини, цефалоспорини [14].

ESBL-PE, CRE, CRAB и CRPsA причиняват сериозни инфекции, свързани с медицинското обслужване (ИСМО/ВБИ) и водещи до продължителен болничен престой, висока смъртност и повишени разходи за лечение [15].

Клинично значение на грам (-) микроорганизми – кожна колонизация, инфекции на кръвния поток (сепсис), инфекции на уринарния тракт, инфекции на хирургичното място, интраабдоминален сепсис; колонизацията на червата може да има за резултат и други инфекции.

Механизми на резистентност при семейство Enterobacteriaceae 

Механизмите на резистентност при семейство Enterobacteriaceae са: Proteus, Enterobacter, Serratia, Escherichia coli, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella, Shigella и др. Те могат да произвеждат ензими – бета-лактамази с разширен спектър (ESBL), които осигуряват множествена резистентност към беталактамните антибиотици, като пеницилини, цефалоспорини, азтреонам и евентуално някои карбапенеми (ертапенем). Много често са резистентни към хинолони. Те се лекуват най-вече с интравенозни карбапенеми.

Сем. Enterobacteriaceae могат да развият резистентност към карбапенеми. CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae) са най-вече Е. coli, Enterobacter и Klebsiella. Този тип резистентност може да бъде придобита чрез няколко механизма, включително активен транспорт на антибиотика извън клетката;  предотвратяване на проникването на антибиотика в клетката; производство на ензими, деактивиращи антибиотичната молекула: карбапенемази.

CRE може да се лекуват с интравенозен колистин (най-вече в комбинация с други антибиотици), който е антибиотик от последен ред (2015): откриване на първи случаи на резистентност към колистин (плазмид-медиирана, ген mcr-1) в Е. coli (животни/хора) в Китай (2016): CRE бактерии, открити в Обединеното кралство и САЩ.

 

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter baumannii е значим вътреболничен патоген, особено при критично болни пациенти, например в интензивни отделения, пациенти в травматология и т.н. Той присъства в почвата, водата и канализацията, но най-вече е изолиран от болничната среда. Предаването става чрез директен и индиректен контакт (като напр. със замърсени ръце, повърхности), чрез вода или чрез медикаменти. Той може бързо да придобие резистентност към широк спектър от антибиотици. Резистентността към аминогликозиди и карбапенеми бързо се увеличава. Според EARS-Net през 2018 г. резистентността към карбапенеми при A. baumannii варира от 1.7% до 95.5% от изолатите, тествани в европейските страни. Веднъж станал ендемичен, A. baumannii е трудно да бъде унищожен поради своята забележителна способност за оцеляване и разпространение в болничната [16-18].

 

Antimicrobial stewardship (AMS) – управление на антибиотичната употреба

Терминът AMS е създаден през 1996 г. от двама интернисти от Emory University School of Medicine – John McGowan и Dale Gerding. Според тях AMS са „широкомащабни проучвания на антибиотичната употреба, които използват прецизни епидемиологични методи молекулярно типиране и прецизен анализ на механизмите на резистентност, за да се определят най-добрите подходи за преодоляване на проблема с антибиотичната резистентност и за да се гарантира оптимално управление на антибиотичната употреба, така че дългосрочните ефекти от избора на антибиотик, дозата и продължителността на терапията върху развитието на резистентност да бъдат част от всеки избор на антибиотик за лечение”.

 

Стратегически мултидисциплинарни и специфични за ЛЗ подходи и усилия за правилна АБ употреба

Формулата е: правилен антибиотик, правилна доза, правилна продължителност. разпознаване кога не е необходим.            

• Повишаване на осведомеността за разумна употреба на антибиотици.
• Предписване на антибиотик след микробиологично изследване и установяване профила на резистентност.
• Отговорен прием на антибиотици.
• Развитието на антибиотична резистентност се улеснява от: неправилна или свръхупотреба на АБ, пропуски в превенцията и в контрола на инфекциите.
• Прекратяване на прекалената употреба и злоупотреба с антимикробни средства в хуманната медицина, в селското стопанство и ветеринарната медицина.
• Инвестиции в научни изследвания и иновации и разработване на нови лекарства.

 

Изграждане на система за разумна употреба на антибиотици
Въвеждането на редица мерки могат да доведат до по-добри практики на
предписване на антибиотици и намаляване на антибиотичната резистентност в ЛЗ [19, 20].
Мерките за насърчаване на разумната употреба на антибиотици включват:

• Непрекъснато повишаване на квалификацията на лекарите и специалистите, което да е включено в цялостните стратегии на болниците;
• Насоки и антибиотична политика на болниците, основани на доказателства [20, 21];
• Проследяване на антибиотичната резистентност и данните за употреба на антибиотици в болниците за емпирична антибиотична терапия при тежко болни пациенти [21];
• Прилагане на правилното време и оптимална продължителност на антибиотична профилактика в хирургията [22];
• За някои показания – прилагане на лечение с по-кратка (вместо по-голяма) продължителност [23, 2];
• Вземане на проби за микробиологично изследване преди започване на емпирична антибиотична терапия, контрол на културелните резултати и оптимизиране на антибиотичната терапия въз основа на резултатите от антибиограмата [25].

 

„Антимикробни средства: боравете внимателно“

---

Световната седмица за информираност за антимикробните лекарства – World Antibiotic Awareness Week тази година ще се проведе от 18 до 24 ноември. Тя си поставя за цел да повиши информираността за глобалната антибиотична  резистентност и да насърчи най-добрите практики сред широката общественост, здравните работници и политиците, за да се избегне по-нататъшното появяване и разпространение на резистентни към антимикробни средства патогени. След консултативна среща на заинтересованите страни през май 2020 г., организирана от Тристранните организации (Организацията за прехрана и земеделие на ООН (FAO), Световната организация за здравето на животните (OIE) и Световната здравна организация), обхватът на тазгодишната седмица ще бъде разширен, променяйки фокуса си от „антибиотици” към по-обхващащия и приобщаващ термин „антимикробни средства”. Разширяването на обхвата на кампанията до всички антимикробни средства ще улесни по-приобщаващ глобален отговор на антимикробната резистентност и ще подкрепи многосекторния подход „Единно здраве” с по-голямо участие на заинтересованите страни.

Лозунгът за 2020 г. ще бъде „Антимикробни средства: боравете внимателно“, приложим за всички сектори. Темата за сектора на човешкото здраве е „Обединени за запазване на антимикробните средства“.

 

Библиография

1. https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/get-informed/key-messages/key-messages-health-burden-antibiotic-resistance; who.int/glass/en/.
2. Cassini A et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the EEA in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56-66.
3. Modi SR, Collins JJ, Relman DA. Antibiotics and the gut microbiota. J Clin Invest. 2014; 124(10):4212-8.
4. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/bacteria-antibiotics-needed/en/.
5. Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, van Leeuwen W, van Belkum A, Verbrugh HA et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus Lancet Infect Dis. 2005; 5(12):751-62.
6. Gilbert, D, Moellering, R; Eliopolus, G; Sande, M. Eds. Sanford Guide to antimicrob therapy 2015 (digital content update Nov 24, 2015).
7. https://www.eucast.org/clinical_breakpoints/.
8. Steward, C., P.Raney, A. Morrell et al.. Testing for Induction of Clindamycin  Resistance in Erythromycin-Resistant Isolates of Staphylococcus aureus   Clin. Microbiol. Vol. 43, 4, Apr. 2005, p. 1716-1721.
9. Damani N. Manual of infection prevention and control. Oxford: Oxford University Press; 2012.
10. Bush K, et al. Annu Rev Microbiol. 2011:65:455-478.
11. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013.
12. CRE toolkit. 2012. http://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf Accessed May 1, 2015.
13. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in Healthcare Settings http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cre/ Accessed May 1, 2015.   
14. Hirsch EB, et al. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2010; 10:441-451.
15. Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. Geneva: World Health Organization; 2017. (http://www.who.int/infection-prevention/publications/guidelines-cre/en/).
16. Alp E, Altun D, Cevahir F, Ersoy S, Cakir O, McLaws ML. Evaluation of the effectiveness of an infection control program in adult intensive care units: a report from a middle-income country. Am J Infect Control 2014; 42(10):1056-61.
17. Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen. Clin Microbiol Rev. 2008; 21(3):538-82.
18. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018. (https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/report).
19. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, HartmanG, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.
20. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic managementprogram conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep; 24(9):699-706.
21. Beardsley JR, J. Williamson, J. Johnson et al.Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for thetreatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep; 130(3):787-93.
22. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: resultsfrom the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul; 250(1):10-6.
23. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associatedpneumonia in a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19; 290(19):2588-98.
24. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilation associated pneumonia(ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15; 49(10):1496-504.
25. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul; 156(1):196-200.
26. McGowan, JE Jr,; Gerding (August 1996). Does antibiotic restriction prevent resistance. New Horizon. 4(3): 370-6. PMID.
27. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/11/18/default-calendar/world-antimicrobial-awareness-week-2020.