В диференциалната диагноза на „кашлицата”, брой 3/2021

Е. Георгиева

МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов” – Варна, МЦ „Сара”, София

 

Резюме: Във физически аспект целият спектър от човешки дейности е подвластен на баланса и степента на координация на органите и системите в човешкото тяло. Съсредоточавайки вниманието си върху белодробната функция, неминуемо се установяват тесните взаимоотношения на белия дроб с останалите органи и системи.

Кашлицата като признак на белодробно заболяване е една от най-честите причини за посещение при детския лекар. Интересно, важно и полезно е, изучавайки максимално подробно кашлицата като болестен симптом, да се определи нейната специфичност, свързана или не с определено респираторно или извънбелодробно заболяване.

Ключови думи: белодробна функция, кашлица, детска възраст

---

Abstract: In physical aspect the whole spectrum of human activities is subject to the balance and degree of coordination of organs and systems in the human body. Focusing on lung function establishes the close relationship of the lung with other organs and systems. Cough as a sign of lung disease is one of the most common reasons for visiting a pediatrician. It is interesting, important and useful to study cough as a disease symptom, to determine its specificity, whether or not associated with a respiratory or extrapulmonary disease.

Key words: lung function, cough, childhood

---

 

Здравето е хармония

Във физически аспект целият спектър от човешки дейности е подвластен на баланса и степента на координация на органите и системите в човешкото тяло…

Съсредоточавайки вниманието си върху белодробната функция, неминуемо се установяват тесните взаимоотношения на белия дроб с останалите органи и системи.

Кашлицата като признак на белодробно заболяване е една от най-честите причини за посещение при детския лекар. Тя е защитен механизъм, поддържащ проходимостта на дихателните пътища. В тази си роля тя демонстрира остро възникнал или хроничен проблем, засягащ 40% от популацията [1].

Според честотата и времето на поява кашлицата може да бъде инцидентна, пристъпна, предимно сутрешна или предимно нощна, респираторна драма при попадане на чуждо тяло в дихателните пътища, психогенна… Прокашляне, суха – непродуктивна, или влажна с експекторация, „лаеща”, битонална – са други нейни характеристики. Познаването на различните видове кашлици и техните особености е възможност за достатъчно широка и успешна диференциална диагноза.

Извън определянето на кашлицата като остра (с продължителност 2-3 седмици) и хронична (повече от три-четири седмици) се въвеждат и понятията „специфична” – при наличие на други признаци и симптоми, насочващи към подлежащо заболяване, и „неспецифична”, най-често суха, при която не се открива друго респираторно заболяване или друга известна причина [1, 2, 3].

Интересно, важно и полезно е, изучавайки максимално подробно кашлицата като болестен симптом, да се определи нейната специфичност, свързана или не с определено респираторно или извънбелодробно заболяване.

Едни от най-честите причини за протрахирана кашлица в детската възраст са хроничните назофарингеални инфекции. Алергичен риносинуит или синобронхит? Познаването на различията в тези две много сходни по клинично протичане заболявания съществено променя възможностите за ефективното им лечение.

Условията за директна комуникация и функционални връзки между дихателната и храносмилателната система са сериозна заплаха за възникване както на остри инциденти, така и на хронични белодробни заболявания.  Клиничната характеристика на гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) включва изразени в различна степен гастроинтестинални и дихателни симптоми. Дотолкова, доколкото за белодробно увреждане в резултат на ГЕРБ се говори често, интересен е обратният феномен – проява на ГЕР в резултат на протрахирано белодробно увреждане.

Старите автори пишат „боледува белият дроб, страда сърцето”. Особености в ембрионалното развитие, структурни особености, обезпечаващи правилното функциониране на двете взаимнозависими системи, особеностите на белодробното кръвообращение и чувствителността на сърдечносъдовата система към промените в белия дроб са причина наличието на белодробно заболяване да ангажира и въздейства пряко върху сърдечния мускул, а сърдечното увреждане да се отразява на функционирането на белия дроб. Това налага винаги и особено при хронично белодробно заболяване да се търси ролята и съучастието на сърдечносъдовата система.

Връзката между остро бъбречно увреждане и дихателна недостатъчност формира т.нар. пулморенален синдром. Кашлица и хемоптое, характеристика на редица инфекциозни заболявания, могат да се проявят като следствие на бъбречно увреждане, рефлектиращо върху състоянието на белия дроб. Пулмореналният синдром се проявява с автоимунно-медииран бързопрогресиращ гломерулонефрит и дифузни алвеоларни кръвоизливи. Обединява множество заболявания като синдром на Goodpasture, ANCA – асоциирани васкулити, тромботична микроангиопатия и други, които могат да доведат до едновременно засягане на белия дроб и бъбреците.

Хроничните или рецидивиращите белодробни заболявания променят директно качеството на живот и преживяемостта на децата с неврологични заболявания. В същото време белодробното увреждане в голяма степен е последствие на първичното неврологично увреждане: склонност към чести аспирации, инсуфициентна кашлица, обструкция на ГДП, прогресивна кифосколиоза. Мултидисциплинарен екип следва да търси подход с многопосочно действие както по отношение на неврологичните, така и на белодробните проблеми.

Склонни сме да пропускаме паразитозите като причинител на белодробно заболяване. С Toxocara canis и Toxocara catis децата се заразяват като погълнат техни ларви или яйца. Преодолявайки лигавицата на червата, чрез кръвоносната система те се разпространяват сред всички органи на човешкото тяло. Формират се различни форми на заболяването токсокароза, проявяващо се нерядко с протрахирана белодробна симптоматика. Предвид честотата на белодробните заболявания в детска възраст, откриването на възможна паразитна инвазия е изключително важно за успешното им лечение.

Инфекциозно, алергично, вродено, първично или вторично увреждане на белия дроб е възможно и в голяма степен се развива в зависимост от общото състояние на организма. Реактивността на имунната система и възможността на организма да възстановява своето равновесно състояние са факторите, които предотвратяват развитието или помагат за преодоляването на болестта.

Много изследвания през последните години посочват ниските нива на витамин D като рисков фактор за развитието на тежки белодробни инфекции, както и усложнения в хода на протичането им. Дефицитът на витамин D се разглежда като фактор, предсказващ неблагоприятен ход на белодробните заболявания, а високите серумни концентрации от поне 75 nmol/l са с доказана превантивна роля.

Ролята на витамин D извън сферата на Са-Р-обмяна и костния метаболизъм получи широко потвърждение и в многобройните наблюдения и изследвания по повод пандемичната обстановка, в която все още се намираме.

 

SARS – CoV2 и кашлицата

Заболяването от коронавирус COVID-19 и белодробните му прояви вече заемат съществено място в диференциалната диагноза на кашлицата, което е и основание за по-детайлното им представяне.

SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) е вирус от фамилията Betacoronaviruses, едноверижни РНК вируси [4]. Установен е за първи път при хора в края на 2019 г. [5]. Могат да бъдат инфектирани деца от всички възрастови групи, включително новородени [6]. От 75 465 случая в Китай през февруари 2020 г. 2.4% са деца [7]. До този момент в САЩ са преболедували 1 000 000 деца [8].

В мултицентрово, ретроспективно и проспективно проучване върху 281 хоспитализирани за COVID-19 деца Danielle M.Fernandes и съавтори установяват, че 50% са с респираторни прояви, 25% с мултисистемен възпалителен синдром (MIS-C), а 25% с други по-общи прояви. 41% от тези деца постъпват в интензивни отделения (ИО), 2% екзитират. Неблагоприятният изход е в резултат на затлъстяване (OR 3.39, 95% CI 1.26-9.10, P = .02)  и хипоксия при постъпването (OR 4.01; 95% CI 1.14-14.15; P = .03). Белег на тежест са също ниският лимфоцитен брой, високите стойности на CRP, двустранни белодробни инфилтрати на рентгенография [9].

Системен преглед на 38 статии в Medline класифицира 1117 пациента по тежест: 14.2% безсимптомни, 36.3% леки, 46% средно тежки, 2.1% тежки, 1.2% критични [10]. За температура съобщават в 47.5% от случаите, за кашлица – 41.5%, симптоми от носоглътката се наблюдават при 11.2%, диария в 8.1%, гадене и повръщане в 7.1%. 145 (36.9%) са с пневмония, 43 (10.9%) са с инфекция на ГДП (течащ нос, назална конгестия, не се описва загуба на обоняние) . 

Пневмониите при COVID-19 протичат с типична клинична картина на пневмония: температура или кашлица, по-често суха, продължаваща като влажна, „свиркане” при някои, хипоксемия, задух при по-тежките форми, сухи свиркащи или влажни хрипове при аускултация [11, 12]. 

При пациентите с тежко протичане ранните респираторни симптоми могат да бъдат придружени от диария. За около седмица болестта прогресира с поява на диспнея и десатурация под 92% О2. В рамките на денонощие може да се развие синдром на остър респираторен дистрес при 17% от тези с респираторен синдром, при 11% от тях – и остра бъбречна недостатъчност. Увреждания на сърдечносъдовата система, но без формиране на аневризми се наблюдават при децата с мултисистемен възпалителен процес: шок в 35%, сърдечна недостатъчност в 25%, миокардно увреждане. Сред усложненията са още енцефалопатия, коагулационна дисфункция, полиорганна недостатъчност.

Лабораторните изследвания са неспецифични. При 49.8% децата за разлика от възрастните се наблюдават увеличени стойности на прокалцитонин.

Девет изследвания търсят коинфекция – установена в 27.1% (n=70): грип А, грип В, РСВ, ЦМВ, M. Pneumonia, Enterobacter aerogenes.

От цитирани рентгенологични изследвания на 184 случая с осъществена компютърна томография (КТ) 63% са с увреждане. Lu at al съобщават въз основа на 171 случая: тип матово стъкло 32.7%, ивицести сенки при 31%, консолидация на паренхима [13]. Плеврален излив се наблюдава при едно двумесечно бебе със съпътстваща РСВ- инфекция. КТ – измененията при децата са сходни с тези при възрастните, при които се срещат обаче много по-често – в 86.2% [14, 15].

Извадка от 20 пациента с КТ показва изменения в детската възраст: 30% с едностранни лезии, 50% с двустранни, 20% без изменения. Консолидация с придружаващо хало при 50% (типично за детската възраст), засенчване тип матово стъкло при 60%, фини мрежести сенки при 20% и фини нодуларни при 5%, фиг. 1 [16]. 

Фиг. 1. Компютърни томографии.

а) КТ на 14-годишно момиче: разпръснати субплеврално или на по-отдалечен участък лезии, тип матово стъкло, в долния лоб на десния бял дроб.

1. b) КТ на 10-годишно момче: консолидация с хало в долния лоб на левия бял дроб, заобиколено от засенчване тип матово стъкло.
2. c) КТ на момче на 1 год.: дифузна консолидация и засенчване, тип матово стъкло, в двата бели дроба, тип „бял бял дроб”.

 

Напреднал процес

Разпространението на лезията се разширява, плътността се увеличава. Обхваща се по-голям обем от белия дроб. Непрозрачността, тип матово стъкло, и консолидацията съществуват едновременно, могат да са прибавят задебеляване на интерлобуларните септи, фиброза или въздушни бронхограми.

 

Критично състояние

С напредване на процеса лезиите стават дифузни, обхващат двата бели дроба, формирайки изменения тип „бял бял дроб”, съпроводени отново с въздушна бронхограма. Плътността на лезията е хетерогенна, придружена с изменения тип матово стъкло и плеврално уплътнение.

 

В процес на обратно развитие

Представят се шест КТ образа след лечение. При два от тях лезиите са резорбирани напълно, фиг. 2, 2a и 2d

Участъците с консолидация се връщат към лезия тип матово стъкло и степенно намаляват при три случая, фиг. 2, 2b и 2e.

Остатъчни фиброзни повлекла  се наблюдават в три случая, фиг. 2, 2c и 2f.

 

Фиг. 2. Компютърни томографии

1. a) Момче, 3 год., консолидация в задния сегмент на левия горен лоб с придружаващо хало.
2. b) Момиче, 8 год., консолидации на вицести сенки с хало, в базалния сегмент на на долния десен лоб и засенчване тип матово стъкло в долния лоб на левия бял дроб.
3. c) Момче, 14 год., консолидация с хало в лингулата на левия бял дроб и фиброзни повлекла в двата бели дроба.
4. d) Пациентът от изображение а 11 дни след приемането – разнасяне на плътната сянка в задния сегмент на левия бял дроб.
5. e) Пациентът от изображение b, 4 дни след приемането – стесняване на лезията с намаляване на плътността в долния лоб на двата бели дроба.
6. f) Пациентът от изображение c 3 дни след приема – свиване на консолидирания участък в сегмента на лингулата вляво, изчезване на халото, фиброзни повлекла в двата бели дроба.

Последните изследвания показват полезността на ултразвуковото изследване за откриване и на пневмония, предизвикана от коронавирус. Екип от автори споделя находките при 10 деца: вертикални артефакти при 70%, плеврални неравности при 60%, участъци на „бял бял дроб” при 10%. Не са наблюдавани плеврални изливи. Проследяването на пациентите по този метод позволява спестяване на значително радиационно облъчване и седация [17]. 

 

Фиг. 3. а) Рентгенография с дифузни интерстициални изменения, предимно в ляво; b) Компютърна томография с образ на матово стъкло и субплеврални консолидации; c) Ултразвуково изследване – неравномерни участъци на „бял бял дроб”; d) дълги, широки, плътни вертикални артефакти.

Пневмонията, причинена от COVID-19 при деца, е предимно лека, но са налице рентгенологични изменения. В случай, че пробите от назофарингеалния секрет не са доказателствени, е важно ранно откриване на белодробни лезии чрез КТ, проследяване и достатъчно опити за етиологична диагностика.

 

В заключение

Белодробната патология в детската възраст е етиологично и клинично многообразна, често с ангажиране или в резултат на заболявания на други извънбелодрбони органи и системи. Познаването на възможните взаимовръзки е ключ към активното й овладяване, правилното диагностициране и навременното и ефективно лечение. Това е и основанието за формиране, когато е нужно, на мултидисциплинарни екипи с възможност за цялостно обхващане и решаване на проблемите.

 

Библиография

1. В. С. et al. Хронична кашлица в детска възраст. 2015. Мединфо , 8.
2. J. et al. In children with prolonged cough, does treatment with antibiotics have a better effect on cough resolution than no treatment? Paediatr Child Health. 2008. 13(6):512-513.
3. Аl, F.C. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998. 158:1657-1661.
4. Chan JFW, L.S. Middle East respiratory syndrome coronavirus: another zoonotic betacoronavirus causing SARS-like disease. 2015. Clin Microbiol Rev. 28:465-522.
5. Riou J, A.C. Pattern of early human‐to‐human transmission of Wuhan 2019 novel coronavirus (2019‐nCoV). Euro Surveill. 25:7‐11.
6. Wei M, Y.J. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China. 2020.
7. Cai J, X.J. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. 2020. Clin Infect Dis.
8. Basco, W.T. The Pandemic Pediatrician: What We Know Now. Retrieved, December 04, 2020. from www.medscape.com: https://www.medscape.com/viewarticle/941501?nlid=138579_5141&src=WNL_mdplsfeat_201208_mscpedit_peds&uac=309358EG&spon=9&impID=2725066&faf=1
9. Danielle, M, Fernandes, C.R. (Published: November 13, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2020.11.016). Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Clinical Syndromes and Predictors of Disease Severity in Hospitalized Children and Youth. The Journal of Pediatrics.
10. Tiago, H. de Souza et al. Clinical manifestations of children with COVID‐19: A systematic review. Pediatric Pulmonology. 2020. Vol. 55, 8, https://doi.org/10.1002/ppul.24885.
11. Ali Hasan, N. M. Coronavirus Disease (COVID-19) and Pediatric Patients: A Review of Epidemiology, Symptomatology, Laboratory and Imaging Results to Guide the Development of a Management Algorithm. 2020 , doi: 10.7759/cureus.7485.
12. Petra Zimmermann, N.C. Why is COVID-19 less severe in children? A review of the proposed mechanisms underlying the age-related difference in severity of SARS-CoV-2 infections. Archives of Disease in Childhood, Published Online First: 01 December, 2020. doi: 10.1136/archdischild-2020-320338.
13. Lu, X, Zhang, L, Du, H, et al. SARS‐CoV‐2 infection in children. N Engl J Med. 2020. 82:1663‐
14. Kanne, JP. Chest CT findings in 2019 novel coronavirus (2019‐nCoV) infections from Wuhan, China: key points for the radiologist. 2020.
15. Song F, S.N. Emerging coronavirus 2019‐nCoV pneumonia. 2020.
16. Wei Xia, J.S. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonology. 2020. 55(5):1169-1174.
17. Musolino, A.M. Lung Ultrasound in Children with COVID-19: Preliminary Findings. Ultrasound Med Biol. 2020. 46(8):2094-2098.