Коронавирус 2 (SARS-CoV-2) и eпилепсия, брой 9/2021

И. Литвиненко, Г. Тачева

Катедра по педиатрия при МУ – София

Клиника по детска неврология, СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“ – София

Резюме: Коронавирус 2 (SARS-CoV-2) е причинител на ново инфекциозно заболяване, протичащо с тежък остър респираторен синдром. Към момента не се съобщава за ясна връзки между епилепсия и COVID-19. Въпреки това, ефектите на COVID-19 върху пациенти с епилепсия и разпространението на новопоявили се случаи на епилепсия остават неясни. Съобщените симптоми на COVID-19 са свързани предимно с дихателни или стомашно-чревни проблеми и рядко са свързани с гърчове. На базата на известните факти за COVID-19 и предложения от медицински сдружения, свързани с епилепсия, както и изводи от миналия опит с инфекциозни заболявания следва да се обсъдят някои съображения за пациенти с епилепсия. Трябва да имаме предвид, че пандемията на COVID-19 оказва и ще продължи да има значително влияние върху начина на предоставяне на грижи за епилепсия. Различни фактори около епилепсията могат да бъдат повлияни от COVID-19 и поради това грижите за пациенти с епилепсия в ерата на COVID-19 трябва да вземат предвид тези фактори.

Докато по-голямата част от пациентите с гърчове не се нуждаят от болнична оценка и прием, пациентите с продължителни неконтролирани гърчове или в епилептичен статус трябва да бъдат оценени и лекувани спешно. Като се има предвид, че спешните медицински служби изпитват рязко нарастване на натоварването по време на пандемията на COVID-19, наложително е специалистите по неврология да са лесно достъпни в доболничната помощ, за да съветват за подходящото третиране и контрол на гърчове и други остри неврологични прояви. Честите пристъпи биха причинили недохранване, а състоянието на хранене е свързано с имунната система. Внимание изисква и връзката между AEМ и лекарствата за COVID-19.

Важно е да се предостави максимална информация на пациенти с епилепсия и техните семейства, за да може да се предотврати заразяването им с COVID-19.

Ключови думи: COVID-19, епилепсия, гърчове

Abstract: Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is the cause of a new infectious disease with severe acute respiratory syndrome. No clear link has been reported to date between epilepsy and COVID-19. However, the effects of COVID-19 on patients with epilepsy and the prevalence of new cases of epilepsy remain unclear. The reported symptoms of COVID-19 are mainly related to respiratory or gastrointestinal problems and are not often associated with seizures. Based on the known facts about COVID-19 and suggestions from medical associations related to epilepsy, as well as conclusions from past experience with infectious diseases, some considerations for patients with epilepsy should be discussed, given that the COVID-19 pandemic and will continue to have a significant impact on the way care is provided for epilepsy. Various factors around epilepsy can be influenced by COVID-19, and therefore care for patients with epilepsy in the COVID-19 era must take these factors into account.

While the majority of patients with seizures do not require hospital evaluation and admission, patients with prolonged uncontrolled seizures or status epilepticus should be evaluated and treated urgently. Given that emergency services are experiencing a sharp increase in workload during the COVID-19 pandemic, it is imperative that neurologists be readily available in outpatient care to advise on the appropriate treatment and control of seizures and other acute neurological events. . Frequent seizures would cause malnutrition, and eating conditions are linked to the immune system. The link between AEM and COVID-19 drugs also requires attention.

It is important to provide maximum information to patients with epilepsy and their families in order to prevent them from becoming infected with COVID-19.

Key words: COVID-19, epilepsy, seizures

Коронавирус 2 (SARS-CoV-2) е причинител на ново инфекциозно заболяване, протичащо с тежък остър респираторен синдром. Първоначално се разпространи в Ухан, Китай, в края на 2019 г., след което бързо прерасна в пандемия [1].

Епилепсията е заболяване, характеризиращо се с изява на два и повече непровокирани пристъпи. Тя е едно от най-честите хронични неврологични състояния с болестност 0,7–1,0% от популацията, като заболеваемостта (новооткритите случаи за 1 година) за детската популация е най-голяма и възлиза на 120–240/100 000 население [2]. За чат от пациентите епилепсията е симптоматична – на база на подлежащо друго заболяване, освен това при някои пациенти имат коморбидитет, който увеличава риска. Епилепсията налага контролни прегледи и изследвания, чието осъществяване се затруднява в условията на пандемия [3, 4].

Към момента не се съобщава за ясна връзки между епилепсия и COVID-19. Въпреки това, ефектите на COVID-19 върху пациенти с епилепсия и разпространението на новопоявили се случаи на епилепсия остават неясни. Съобщените симптоми на COVID-19 са свързани предимно с дихателни или стомашно-чревни проблеми и не са често свързани с гърчове [5].

На базата на известните факти за COVID-19 и предложения от медицински сдружения, свързани с епилепсия, както и изводи от миналия опит с инфекциозни заболявания следва да се обсъдят някои съображения за пациенти с епилепсия. Трябва да имаме предвид, че пандемията на COVID-19 оказва и ще продължи да има значително влияние върху начина на предоставяне на грижи за епилепсия. Основното предизвикателство представлява реакцията на обслужващите пациентите с епилепсия и готовността им да реагират най-адекватно, осигурявайки безопасни пътища за тези с първи епилептичен пристъп, както и достъп до специализирана помощ за тези с установена диагноза за епилепсия. Паралелно с това част от невролозите и специализираните медицински сестри се пренасочват към области със значителна клинична нужда, включително в рамките на интензивни отделения, подкрепяйки своите колеги на първа линия в борбата с новата инфекция. За мнозина това е непозната роля, изискваща опреснителни курсове и преквалификация. Преразпределението неизбежно е довело до по-малко време за отделяне на грижи за пациентите с епилепсия и текущия контрола на много други хронични заболявания. Въпреки безпрецедентните предизвикателства, пред които са изправени здравните системи, ние все още имаме задължение да се грижим за хората с епилепсия и за тези, които се появяват с първи пристъп.

Наличието на стабилни планове и протоколи за продължаване на ефективната грижа за епилепсия е от съществено значение, за да се сведат до минимум усложненията, които могат да бъдат избегнати, както за първичната, така и за вторичната грижа и да се сведе до минимум рискът за тези, които не могат или не желаят да потърсят помощ.

Различни фактори около епилепсията могат да бъдат повлияни от COVID-19 и поради това грижите за пациенти с епилепсия в ерата на COVID-19 трябва да вземат предвид тези фактори. Тук могат да се включат: посещението при тесен специалист – невролог/детски невролог; осъществяването на ЕЕГ изследване, подсигуряване непрекъснат прием на антиконвулсивното лечение и при необходимост навременната му корекция; психологична грижа, предпазване от COVID-19 инфекция; продължаване на обучението, при нужда в специфична среда/ресурсно подпомагане. Разглеждането на връзката между епилепсията и COVID-19 е очевидно важно. В областта на епилепсията, както и в други области, доказателствата, свързани с COVID-19, продължават да се актуализират ежедневно през последните месеци.

Едно проучване [6] изследва дали пациентите с активна епилепсия могат да бъдат изложени на риск от COVID-19 в сравнение с контролна група. Резултатите показват, че активната епилепсия би била независим рисков фактор както за честотата, така и за смъртността от COVID-19. В това проучване активната епилепсия е свързана с 5,1 пъти по-голям коефициент на риск от смъртност. Тази интерпретация на резултатите обаче трябва да се приема с повишено внимание, тъй като проучването се базира на включването на вероятни и възможни случаи, които остават непотвърдени като COVID-19-положителни чрез тестване на полимеразна верижна реакция. Групата с активна епилепсия в това проучване включва 12 възможни/вероятни случая, представляващи 57% от групата. И обратно, друго проучване в Испания и Италия съобщава, че сред 5700 пациенти с епилепсия, наблюдавани в три центъра за епилепсия, само 14 са били с положителен тест за COVID-19, без очевидно въздействие върху епилепсията [7]. Въз основа на ограниченията на първото проучване и неубедителните резултати от второто проучване, вероятно е твърде рано да се приеме, че епилепсията е рисков фактор за COVID-19. Статистика за систематичен преглед показва, че степента на тежест на COVID-19 при хора с епилепсия е по-ниска от другите неврологични разстройства като деменция, мозъчно-съдова болест и множествена склероза [8]. В допълнение, епилепсията не е едно заболяване, има различни етиологични моменти и асоциации, някои от които могат да обезсилят пациента и да увеличат риска от дихателни или други независими рискови фактори. Необходими са и изследвания при различни групи епилептици, за да се определи кои пациенти с епилепсия са наистина изложени на по-висок риск.

Особена категория представляват пациентите с първи непровокиран епилептичен пристъп. Тук от изключителна важност е изключването на подлежаща причина и диференциалната диагноза с други неепилептични пароксизмални състояния. Оценката на тези пациенти е невъзможна без допълнителни изследвания като ЕЕГ, КТ или МРТ, кръвни изследвания и консултация с други специалисти. Всичко това е до голяма степен затруднено и ограничено в условията на пандемия. Докато пандемията на COVID-19 не приключи, МРТ трябва да бъде запазена за пациентите с голяма вероятност от сериозна подлежаща лезия като тумор – главно тези с бързо начало на чести гърчове и тези с неврологични дефицити или друга неврологична симптоматика. За пациенти, които не са имали образна диагностика в спешно отделение или са дошли от първична медицинска помощ, трябва да се предвиди поне КT сканиране, ако MРT не е налице. При съмнение за синкоп е необходимо осъществяване на 12 канално ЕКГ, особено при пациенти с фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт и тези, приемащи лекарства, свързани с удължаване на QT [9]. ЕЕГ изследването е от особена важност за типизиране на специфични възбудни патерни, което е ориентир при избора на лечение. Трябва да се подчертае, че нормалната находка от това изследване не изключва диагноза епилепсия, тъй ката е функционално и отразява само моментната характеристика на мозъчната активност.

Въпреки че при създалата се пандемична ситуация е подходящо службите да се съсредоточат върху риска, свързан с пациентите с първи непровокиран пристъп, епилепсията е често заболяване особен при децата и хиляди пациенти са лишени от обичайните си неврологични услуги за непрекъсната грижа. Телемедицината е напълно подходяща за по-голямата част от амбулаторните консултации за епилепсия, но у нас тя няма традиции. Предизвикателството е да се идентифицират епилептиците, които имат най-голяма нужда от контакт, които след това могат да бъдат приоритизирани. Уместно е да се идентифицират тези, които имат най-голяма нужда и да им се предложат телефонни срещи, като тези с рефрактерна епилепсия и обучителни затруднения. Обгрижването на пациентите по този начин може да доведе до успешно прилагане на модел на „отворен достъп“ за грижа за епилепсия, който подобрява резултатите на пациентите [10]. Повишената способност на телефонните линии за консултации на специалист по епилепсия трябва да се разглежда, за да отговори на увеличената честота на обажданията. Данни от Китай показват, че психичното здраве на страдащите от епилепсия се е влошило по време на пандемията, като негативните психологически въздействия са по-изразени при тези с резистентна към лекарства епилепсия [11]. Тези лица може да се нуждаят от по-голяма психологическа подкрепа и достъп до практически стратегии за справяне със ситуацията, чрез благотворителни организации и доброволни организации [12].

Пациентите със стимулатори на вагусния нерв също могат да се изправят пред допълнителни предизвикателства. Промените в програмирането трябва да бъдат отложени и спешната подмяна на батериите трябва да се има предвид само при тези, при които се наблюдава нарастване на генерализираните припадъци [13].

Рефрактерните епилепсии могат да бъдат оценена и диагностицирана чрез видео-ЕЕГ мониториране при хоспитализация. Избирателните хирургични лечения за епилепсия, заедно с други неспециални хирургични процедури, могат да бъдат отложени, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на COVID-19 сред медицинския персонал и пациентите [14]. Болниците трябва по-скоро да се подготвят за нарастващия брой пациенти с COVID-19, които ще се нуждаят от критични грижи.

Пациентите с епилепсия, които се нуждаят от спешни интервенции, заедно със своите семейства и медицински персонал, трябва да се придържат към строгите протоколи за превенция и защита срещу COVID-19.

Някои пациенти нямат спешни, но имат прогресиращи състояния на епилепсия. Що се отнася до тези случаи, реалният риск от липсата на контрола на болестта и големият риск от забавяне на адекватната и навременна интервенция следва да се разглеждат за всеки отделен случай.

Докато по-голямата част от пациентите с гърчове не се нуждаят от болнична оценка и прием, пациентите с продължителни неконтролирани гърчове или в епилептичен статус трябва да бъдат оценени и лекувани спешно. Като се има предвид, че спешните медицински служби изпитват рязко нарастване на натоварването по време на пандемията на COVID-19, наложително е специалистите по неврология да са лесно достъпни в доболничната помощ, за да съветват за подходящото третиране и контрол на гърчове и други остри неврологични прояви. Освен това трябва да се обмислят планове за спешна помощ в болница за всички болни с епилепсия, като това важи за най-застрашените – хората с комбинирана епилепсия и обучителни затруднения, тези с рефрактерна епилепсия, чести припадъци и/или затруднения в комуникацията и може да няма надеждни алтернативни възможности за достъп до специализирани услуги [15].

Честите пристъпи биха причинили недохранване, а състоянието на хранене е свързано с имунната система [16].

Вторият проблем е, че посещаването на спешни кабинети поради засилени или неконтролируеми пристъпи може да изложи пациента на контакт с коронавирус. Не се препоръчва посещението на спешното отделение, освен ако няма действителна спешна нужда. И накрая, зле контролирани пристъпи, особено епилептичен статус, ще се нуждаят от спешна помощ, включая и апаратна вентилация. Въпреки това, в клинични условия в региони с много пациенти с COVID-19, клиницистите се сблъскват с недостига на апаратура за механични вентилация [17]. Увеличаването на броя на пациентите с епилептичен статус би влошило този проблем.

Друга грижа е непрекъснатостта на доставката на антиепилептични медикаменти (AEМ) за пациентите и гарантирането, че веригите за доставка продължават да функционират. Правителствата ще трябва да гарантират, че те поддържат връзка с фармацевтичните регулаторни органи и индустриалните партньори, за да наблюдават непрекъснато въздействието на COVID-19 пандемията по веригата на доставки и въвеждане на мерки за защита на наличността на тези основни лекарства. Може би по-належаща грижа е да се гарантира, че пациентите, които се самоизолират или имат увреждане, продължават да получават своевременно доставка на своите AEМ до мястото на пребиваване. Услугите за доставка на аптеки вероятно ще бъдат претоварени поради увеличаване на търсенето и намаляване на персонала поради заболяване или изолация, което може да доведе до възможност за забавяне на доставките и пропуснати дози AEМ. Потенциално решение е предписването на адекватни количества лекарства на пациентите, намалявайки нуждата от чести повторни предписания; това трябва да бъде внимателно балансирано с мерки за предотвратяване на складирането. У нас например бяха удължени автоматично сроковете на действие на протоколите за АЕМ.

Внимание изисква и връзката между AEМ и лекарствата за COVID-19. Понастоящем не са одобрени специфични лекарства за COVID-19; въпреки това, няколко съществуващи лекарства са тествани за лечение на COVID-19, като някои от тях показват потенциал. Епилептолозите трябва да имат добри познания за взаимодействието между тези лекарства и AEМ. Италианската лига срещу епилепсията предоставя таблица на взаимодействията на тези лекарства (https://www.lice.it/pdf/Antiepileptic_drugs_interactions_in_COVID-19.pdf). Някои комбинации не се препоръчват или изискват по-голямо внимание, за да се предотвратят индукциите на критични съпътстващи заболявания. Леветирацетам представлява интерес, тъй като не би причинил взаимодействия, с което и да е лекарство срещу COVID-19. Лекарствените взаимодействия трябва да се вземат предвид при въвеждането или добавянето на AEМ. Освен това, някои лекарства за поддържащо лечение, като антихистамин, биха намалили прага на гърчовете.

Някои лекарства за епилепсия могат да повлияят на имунната система, включително Еверолимус и стероиди, които се използват съответно за туберозна склероза комплекс и автоимунна епилепсия. Според някои проучвания обаче Еверолимус може да предотврати вирусни инфекции [18]. Междувременно употребата на кортикостероиди е свързана с риска от инфекциозни заболявания [19]. Следователно, лекарствата трябва да се избират индивидуално в клинични условия. Освен това, някои общества не препоръчват промяна на AEМ на пациенти с добре контролирани пристъпи, тъй като обострянията на пристъпите или епилептичния статус могат да увеличат риска от инфекции с COVID-19. Също така е важно в клиничните условия да информирате пациентите, че не трябва да преустановяват AEМ без съвет от лекар, дори ако това би повлияло на имунната система.

Съществуват предположения, че COVID-19 може да увеличи риска от внезапна неочаквана смърт при епилепсия (SUDEP). Има съобщения, които показват, че инфекцията или вирусното инфекциозно заболяване може да увеличи риска от SUDEP [20]. Все още обаче няма данни за връзката между COVID-19 и SUDEP.

Значение на разпространението на осведомеността

Важно е да се предостави максимална информация на пациентите с епилепсия и техните семейства, за да може да се предотврати заразяването им с COVID-19. Освен това разпространението на правилна информация ще намали ненужното безпокойство и стрес. Обучението на пациенти с епилепсия би намалило честотата на пристъпите и случайните наранявания, причинени от припадъци [21]. И обратно, интернет и социалните медии могат да бъдат източник на неформална, несигурна или подвеждаща информация, която може да накара хората да отговорят погрешно или да изпаднат в ненужна паника. Трябва да се създаде система за разпространение на надеждни информационни ресурси.

Библиография:

1. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382(18) DOI:1056/NEJMoa2002032.
2. Fiest K.M., Sauro K.M., Wiebe S., Patten S.B., Kwon C.S., Dykeman J. et al. Prevalence and incidence of epilepsy: a systematic review and meta-analysis of international studies. 2017; 88:296-303.
3. Morgan CL, Ahmed Z, Kerr MP. Social deprivation and prevalence of epilepsy and associated health usage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:13–7.
4. Quinn SC, Kumar S. Health inequalities and infectious disease epidemics: a challenge for global health security. Biosecur Bioterror 2014; 12:263–73.
5. Sun T., Guan J. Novel coronavirus and central nervous system. Eur J Neurol. 2020; (Epub 2020 Mar 26.
6. Cabezudo-Garcia P., Ciano-Petersen N.L., Mena-Vazquez N., Pons-Pons G., Castro-Sanchez M.V., Serrano-Castro P.J. Incidence and case fatality rate of COVID-19 in patients with active epilepsy. 2020; 95:1417-1425.
7. Granata T., Bisulli F., Arzimanoglou A., Rocamora R. Did the COVID-19 pandemic silence the needs of people with epilepsy? Epileptic Disord. 2020; 22. 439-442
8. Kubota T, Kuroda N. Exacerbation of preexisting neurological symptoms and COVID-19 severity in patients with comorbid neurological disorders and COVID-19: A systematic review. Clin Neurol Neurosurg Epub 2020; Nov 1: doi: 10.1016/j.clineuro.2020.106349.
9. McKinley JJ. The importance of ECG in first seizure assessment. BMJ 2014; 348:g4132.
10. John K, Tailor S, Anderson J, Lawthom C. Managing epilepsy in austerity – evaluating the utility and value of the epilepsy specialist nurse in an open access model of service delivery. Aneurin Bevan Epilepsy Specialist Team (A.B.E.S.T.). Seizure 2019; 65:98–100.
11. Hao X, Zhou D, Li Z, et al. Severe psychological distress among epilepsy patients during the COVID-19 outbreak in southwest China. Epilepsia 2020; Volume 61, Issue 6:1166-1173.
12. Baker G, Kemp S. Surviving the COVID-19 pandemic from a psychological perspective. Epilepsy Action, 2020; www.epilepsy.org.uk/info/daily-life/safety/coronavirus-covid-19/lockdown-tips (Accessed 2 June 2020).
13. Gross RE, Buetefisch CM, Miocinovic S, et al. Letter: Evaluation and surgical treatment of functional neurosurgery patients with implanted deep brain stimulation and vagus nerve stimulation pulse generators during the COVID-19 pandemic. Neurosurgery 2020; (online ahead of print): 10.1093/neuros/nyaa185/5831785.
14. Iacobucci G. Covid-19: all non-urgent elective surgery is suspended for at least three months in England. 2020; 368: m1106.
15. Backer C, Chapman M, Mitchell D. Access to secondary healthcare for people with intellectual disabilities: a review of the literature. J Appl Res Intellect Disabil 2009; 22:514–25.
16. Crepin S., Godet B., Chassain B., Preux P.M., Desport J.C. Malnutrition and epilepsy: a two-way relationship. Clin Nutr. 2009; 28: 219-225.
17. Truog R.D., Mitchell C., Daley G.Q. The toughest triage – allocating ventilators in a pandemic. N Engl J Med. 2020; (Epub 2020 Mar 23).
18. Tan L., Sato N., Shiraki A., Yanagita M., Yoshida Y., Takemura Y. et al. Everolimus delayed and suppressed cytomegalovirus DNA synthesis, spread of the infection, and alleviated cytomegalovirus infection. Antiviral Res. 2019; 162:30-38.
19. Wolfe F., Caplan L., Michaud K. Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia: associations with prednisone, disease-modifying antirheumatic drugs, and anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Rheum. 2006; 54: 628-634.
20. Andersen M.L., Tufik S., Colombo A. L., Cavalheiro E.A., Cysneiros R.M., Scorza F.A. Sudden unexpected death in children with epilepsy: the many faces of fungal pathogenicity. Med Hypotheses. 2012; 79: 127-128; Wang J., Huff K., McMasters R., Cornford M.E. Sudden unexpected death associated with HHV-6 in an adolescent with tuberous sclerosis. Pediatr Neurol. 1999; 21:488-491.
21. Hu M., Zhang C., Xiao X., Guo J., Sun H. Effect of intensive self-management education on seizure frequency and quality of life in epilepsy patients with prodromes or precipitating factors. 2020; 78:38-42.