Ремоделаж при епифизарна увреда на дисталния радиус: клиничен случай. Природата срещу терапевтичната грешка

Я. Пукалски, Е. Гунова

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, Отделение по детска ортопедия и травматология

Резюме: Фрактурите на дисталния радиус при деца са изключително чести. Добрата прогноза и краткият период на възстановяване се дължат на големия капацитет за ремоделаж.

Представяме клиничен случай на 12-годишен пациент с епифизарна увреда на долния край на лъчевата кост. След добра първична репозиция и неспазване на терапевтичния протокол, при сваляне на имобилизацията е налице лошо зарастване на фрактурата със съществена деформация. С оглед рисковете от реманипулация и оставащия костен растеж се взе решение за проследяване на пациента.

Макар че детската кост има огромни способности за корекция на остатъчни деформитети, след 10-годишна възраст е трудно този потенциал да бъде адекватно прогнозиран. За минимизиране  на рисковете, терапевтичният подход изисква оптимално наместване, имобилизация в правилно моделиран гипсов ръкав и проследяване на 1-ва и 2-ра седмица след репозицията.

Ключови думи: дистален радиус, педиатрия, ремоделаж, епидазарна увреда, лечение

Abstract: Introduction. Distal radius fractures in children have an incidence of up to 100‰. The good prognosis and short recovery period are mainly due to the great remodeling potential of the bone.

Case presentation. A 12-year-old boy came in with a Salter-Harris II distal radial injury. Primary treatment consisted of closed reduction and radial splinting. Due to deviation from established protocol, upon cast removal a malunited fracture with clinically significant deformation was evident. Taking into account the risks of subsequent manipulation and the remaining growth potential, a “follow-up” conservative approach was chosen. Patient made a full recovery.

Conclusion. Even though the pediatric bone has significant remodeling capacity, predicting its ability to correct residual deformities in patients older than 10 years is exceedingly difficult.  To minimize unnecessary risks, proper therapeutic approach dictates that optimal reduction, immobilization in a properly molded above-elbow cast and control x-rays at 1^st and 2^nd week are crucial.

Keywords: distal radius, pediatric, remodeling,  growth plate, treatment

Фрактурите на дисталния радиус са една от най-честите увреди на опорно-двигателния апарат в детска възраст с честота според литературата между 4 и 100‰. В болшинството от случаите се касае за падане върху изпъната напред ръка. За разлика от възрастните, увредата при деца е с отлична прогноза и кратък период на възстановяване. Това се дължи на големия капацитет за ремоделаж на растящата кост, което позволява дори и неоптимално наместена фрактура да зарасне без остатъчен функционален или козметичен дефицит [1]. Въпреки че възстановителният потенциал е пропорционален на оставащия период на костен растеж, прогнозирането му често е трудно поради зависимостта му от множество допълнителни фактори като например: метаболитни особености, ниво и вид на фрактурата, засягане или не на растежната плочка, степен на разместване и равнината на деформацията [2]. При децата над 10 години и особено при момичетата терапевтичният подход става по-агресивен именно поради неясната прогноза, таблица 1 [3].

Табл. 1. Класически критерии за степен на позволено разместване при фрактури на дистален радиус (деца) [4].

Класификацията на Salter-Harris (SH) за увреди, ангажиращи хрущялната растежна плочка (физа), е най-широко разпространена в клиничната практика. Тя позволява разделение на фрактурите според това дали и до колко засягат метафизарната и растежната зони на дългите тръбести кости. В литературата са налице множество доказателства за ясната корелация между типа увреда и нарастващия риск от краткосрочни и дългосрочни усложнения.

Фиг. 1. Класификация на Salter-Harris [5].

Клиничен случай

12-годишно момче с нормално телосложение идва за преглед в спешния кабинет на Отделението по повод травма, получена по-рано същия ден при падане върху ръката. Клиничната картина включва болка, оток, видима деформация на нивото на китката. Рентгенографията показва епифизарна увреда от II-ри тип според класификацията на SH. Извършена е закрита репозиция на епифизиолизата и крайникът е имобилизиран в гипсова имобилизация под нивото на лакътя (шина за радиус). Според утвърдения в звеното протокол, в края на първата седмица след травмата е направена контролна графия. Същата показва приемливо положение на фрактурата с допустимо дорзално разместване (ангулация) от приблизително 13.5º. В разрез с установения протокол, повторна графия в края на втората седмица не е извършена. При свалянето на имобилизацията 32 дни след инцидента е налице видима деформация на дисталния антебрахиум и дефицит в ОД. Рентгеновата диагностика разкрива лошо зараснала фрактура на дисталния радиус с дорзална ангулация от 32º.

Лечение. С оглед на факта, че деформацията е в равнината на движение и пациентът има видим потенциал за костен растеж, както и високият процент травматични епифизиодези след калусоклазия на епифизарни увреди на дисталния радиус, с родителите се обсъдиха потенциалните позитиви и негативни на хирургичното лечение. Взе се решение за отлагане на оперативната намеса. Изготви се план за периодично проследяване на пациента.

Проследяване. На контролната графия 3 месеца по-късно е налице дорзална ангулация от 25º. Тенденцията за подобряване на клиничната и рентгенологичната находка се запазва. Крайният резултат 2 години след травмата – пълен ремоделаж с възстановяване на осевите съотношения на лъчевата кост.

Дискусия. Епифизарните увреди на дисталния радиус са едни от най-честите фрактури в детска възраст. Макар редица фактори (морфология на фрактурата, давност на травмата и техника на гипсовата имобилизация) да са ключови за задържане на наместването, някои въпроси, свързани с терапията, все още са тема на дискусии [6, 7].  В литературата съществува спор относно оптималното лечение на тази фрактури – а именно с гипсова имобилизация под или над лакътната става [8]. Множество автори изтъкват предимствата на високия гипс по отношение стабилността на репозицията, тъй като блокира възможността за ротация на предмишницата. От друга страна, редица научни съобщения цитират статистически незначими разлики в процента на вторични дислокации, сравнявайки двата вида обездвижване [9, 10].

В заключение

Макар, че детската кост има огромни способности за корекция на остатъчни деформитети, след 10-годишна възраст е трудно този потенциал да бъде адекватно прогнозиран. Ето защо такива пациенти изискват стриктно проследяване и по-агресивен подход в лечението. Именно за да гарантира отличен изход, нашият терапевтичен протокол изисква оптимално наместване, имобилизация в правилно моделиран гипсов ръкав и проследяване на 1-ва и 2-ра седмица след репозицията. Според нас отклоненията от този лечебен алгоритъм са грешка на изкуството и крият риск от иначе лесно предотвратими усложнения.

Библиография

1. Wilkins KE. Principles of fracture remodeling in children. Injury. 2005 Feb;36 Suppl 1:A3-11. doi: 10.1016/j.injury.2004.12.007. PMID: 15652934.
2. Friberg KS. Remodelling after distal forearm fractures in children. III. Correction of residual angulation in fractures of the radius. Acta Orthop Scand. 1979 Dec;50(6 Pt 2):741-9. doi: 10.3109/17453677908991304. PMID: 534550.
3. Johari AN, Sinha M. Remodeling of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop B. 1999 Apr;8(2):84-7. PMID: 10218165.
4. Truong, W., Howard, A., & Georgiadis, A. (2020). Displaced Distal Radius Fractures in Children: To Reduce or Not to Reduce? To Pin or not to Pin?. JPOSNA, 2(2).
5. Little JT, Klionsky NB, Chaturvedi A, Soral A, Chaturvedi A. Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics. 2014 Mar-Apr;34(2):472-90. doi: 10.1148/rg.342135073. PMID: 24617692.
6. Kamat AS, Pierse N, Devane P, Mutimer J, Horne G. Redefining the cast index: the optimum technique to reduce redisplacement in pediatric distal forearm fractures. J Pediatr Orthop. 2012 Dec;32(8):787-91. doi: 10.1097/BPO.0b013e318272474d. PMID: 23147621.
7. Alagöz E, Güleç MA. Factors affecting re-displacement in pediatric forearm fractures and the role of cast indices. Jt Dis Relat Surg. 2020; 31(1):95-101. doi: 10.5606/ehc.2020.71523
8. Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A. Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jan;88(1):1-8. doi: 10.2106/JBJS.E.00320. PMID: 16391243.
9. Paneru SR, Rijal R, Shrestha BP, et al. Randomized controlled trial comparing above- and below-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. J Child Orthop. 2010;4(3):233-237. doi: 10.1007/s11832-010-0250-1
10. Hendrickx RP, Campo MM, van Lieshout AP, Struijs PA, van den Bekerom MP. Above- or below-elbow casts for distal third forearm fractures in children? A meta-analysis of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Dec; 131(12):1663-71. doi: 10.1007/s00402-011-1363-9. Epub 2011 Aug 5. PMID: 21818587.